2011年9月9日 諫早市で発生したフグ中毒事故に思うルール違反恒常化時の危険性

2011年9月11日12時33分にＮＨＫ長崎から、同日16時9分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

長崎県は１０日、フグを自宅で調理して食べた諫早市の夫婦が意識不明の重体となったと発表した。
県によると、２人は９日午後６時半頃、夫（６８）が自宅近くの橘湾で釣ったクサフグとみられるフグを刺し身にして、肝なども食べたという。

約１時間後に妻（６５）が口や手足のしびれや嘔吐の症状を訴えて病院に運ばれ、その後、妻に付き添っていた夫も徐々に両手のしびれなどの症状が出た。別の病院に運ばれたが、症状が悪化した。

県内では２００１～０８年、フグによる食中毒が２２件起き、６人が亡くなったが、０９年以降は発生していなかった。同課は「自宅で安易にフグを調理するのは絶対に避けてほしい」と注意を呼びかけている。

出典■■■



（ブログ者コメント）

いくらなんでも、いきなりフグの肝を食べる人はいない筈。
思うに、この御夫婦は前から肝を食べていた・・・たとえば最初は身だけ食べていたものが、試しに肝をほんの少しだけ食べ、なんともなかったので徐々に食べる量が増えていった・・・そんな感じではなかったのだろうか？

フグ毒は、餌の毒が蓄積されたものゆえ、全てのフグが毒を持っているとは限らないらしい。それゆえ、大阪ではフグのことを鉄砲と呼んできた。つまり、滅多に当たらないがタマに当たったら死ぬ、という理由だそうだ。
それを知ってか知らずか、たまたま何回か続けて毒なしフグを食べ、なんともなかったという成功体験をしたばかりに、その成功がずっと続くと勘違いし、ついには大事に至ってしまった・・・・ブログ者には、そんな気がしてならない。

これは産業現場でも言えることだ。
面倒だからなどとルール違反をし、たまたま成功したからといって続けていると、いつか事故を起こす恐れがある。
ＪＣＯの事故は、大きな代償を払った、その一例だ。
該社では、決められた設備を使わず、簡単だからなどとルール違反のバケツを使うことが恒常化し、ついには臨界事故を起こしてしまった。

2011/09/14 (Wed) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)

2011年7月7日 福島第１原発事故調査に関し、原子力学会が、個人責任の追及を目的としないよう求める声明を発表

2011年7月7日18時6分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

日本原子力学会は、７日、福島第１原発事故の「事故調査・検証委員会」の調査について、「個人に対する責任追及を目的としない立場を明確にすることが必要」とする声明を発表した。

同学会は事故について、「原因の徹底解明は不可欠。政府、東電関係者の正確で詳細な証言が必須」と指摘した上で、「これまで、国内の重大事故調査において、個人の責任に帰せられることを恐れて、正確な証言が得られないことがあった」と懸念を表した。

免責対象には現場の関係者のほか、同原発の設計や審査に関与した人も含まれるとし、「組織要因、背景要因が明らかにされ、再発防止に生かされることが重要」と訴えた。　 ［時事通信社］

 

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201107070091.html

 

 

（ブログ者コメント）

ブログ者は、この声明に１００％賛同する。

大きな文字では書けないが、実際、そのような思いをしたことがあるからだ。

 

 

2011/07/08 (Fri) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)

2011年4月18日報道 ＪＲ西日本社長が脱線事故６年目にあたり安全について語る

2011年4月18日6時21分に、朝日新聞から下記趣旨のインタビュー記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ西日本の佐々木社長は、宝塚線脱線事故から６年を迎えるのを前にインタビューに応じた。
後を絶たない事故、不祥事について「お客様の命を預かるＪＲ西の一員という意識が低い」と謝罪。安全意識の徹底に向け、現場の声を経営に反映させる「下意上達」の組織編成に取り組む姿勢を見せた。
再発防止策として、班単位の組織がなかった百数十人規模の運転士の電車区、車掌区に、今年度から「チーム制」を導入することを明らかにした。１チーム１０人前後で編成し、定期的に安全対策を話し合う。単独勤務で仲間意識が薄くなりがちな乗務員同士の意思疎通を促し、現場のアイデアをくみ上げる。
また、安全対策を提言し、実施状況を検証する第三者機関を今年度中に設ける。宝塚線事故の遺族、負傷者にも参加を求める。
ＪＲ西は２００８年度から５年間で計４３００億円を投資する安全対策を実施。今年度からの２年間で残り１４００億円を投じる。衝突時の衝撃を吸収する構造の新型車両を約１２０両（計約１７０億円）導入する。
　　　　　
主な一問一答は次の通り。

Ｑ．「上意下達」「風通しが悪い」と指摘された企業風土は変わったか
Ａ．『下意上達』の考えで本社から支社、現場に予算執行など権限の一部を委ねているところだ。ホームや踏切の安全対策に自主的に取り組むなど、全体に現場が元気になってきた
Ｑ．チーム制の導入のきっかけは
Ａ．百数十人の現場で先輩と口をきいたことがないという社員がいる。同じ職場なんだから、互いにコミュニケーションできると思っていたが、そうでもない。それなら、そういう場を作ってあげようと考えた
従来のような点呼や掲示物による上司から部下への一方的な業務連絡では、社員が納得ずくで安全意識を培うことはできない。お客さまの尊い命を預かっていることを毎日唱和しているが、議論して納得する機会を増やしたい。時間はかかるだろうが、不祥事の再発防止にはこれしかない
Ｑ．安全投資は計画通り進めるのか
Ａ．東日本大震災などの影響で経営的に苦しいが、投資は堅持していく

http://www.asahi.com/national/update/0417/OSK201104170102_01.html

 

（ブログ者コメント）

 

「後を絶たない事故、不祥事」という言葉から、昨年９月、ＪＲ西で相次いだ不詳事、失態を思い出した。

 

①2010年9月4日7時43分　産経新聞ネット配信

宝塚線事故の教訓から、非常時でも防護無線が自動的に作動するよう配備された予備電源のヒューズが、同一車掌によって２２両で抜き取られていた。動機は、車掌の仕事が嫌だったためだという。
　　

②2010年9月7日0時30分　読売新聞ネット配信

宝塚線事故の教訓から、緊急列車停止装置（ＥＢ）が配備されたが、その警報スピーカーにトイレ紙などを詰めて音量を絞る細工が数１０車両で見つかった。複数の運転士が、音がうるさいので前からやられていた、と証言しているという。
　

③2010年9月14日　４７ニュースからネット配信

奈良線の普通電車で、出発前、一時的な過電流で自動列車停止装置（ＡＴＳ）と緊急列車停止装置（ＥＢ）のブレーカーが両方落ち、警報が鳴ったが、経験浅い運転士は故障と勘違いし、次の駅まで走行した。

宝塚線事故は、ＪＲ西にとって安全文化を見直す大きな契機になった筈。
にもかかわらず、その事故の教訓として設置した安全設備の機能を阻害するとは・・・。言葉が出ないほどに信じられない不祥事である。

これがＪＲ東になると、ざっと調べた結果、金銭絡みの不祥事があることはあるが、安全を脅かすような不祥事はなかった。
西と東で、安全文化がそんなに違うのだろうか？組織体制についても調べてみたが、特段の違いは見当らなかった。細かいところは分からないが。

安全設備にいくら投資しても、結局のところ、安全の確保は現場第一線で働く人の心構え一つ。

今回の社長の思いが従業員一人一人の心にまで届くことを願うばかりだ。

 

 

2011/04/19 (Tue) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)

2011年4月15日報道 航空と鉄道の重大事故に関し、運輸安全委員会と警察の原因究明システムを見直し

（2011年4月16日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年４月15日3時1分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。 

航空や鉄道の重大事故をめぐり、運輸安全委員会と警察庁が、事故原因の調査と警察の捜査との関係を見直す方向で合意した。
警察はこれまで安全委の調査結果を捜査に活用してきたが、今後は警察が独自に事故原因を調べる手法を試行する。
警察の捜査は、遺族の処罰感情も考慮して個人の刑事責任追及に重きを置いてきた。一方、航空関係者らは、個人の責任を追及すると原因調査と再発防止に悪影響を与えるとして異議を唱えてきた。
警察はこれまで、安全委がまとめた事故調査報告書を鑑定書として刑事訴追の証拠に使ってきた。今後も求めがあれば報告書を警察に渡すが、警察はそのまま証拠としては扱わないという。
欧米では機長らの刑事責任を免責した上で原因調査に協力させるケースが主流だ。国際条約も原因調査の目的を「再発防止」に限り、捜査に使わないよう求めている。
だが、安全委の調査では対象者に黙秘権がないため、外国の航空会社などが報告書を元に警察から刑事責任を追及されることをおそれ、安全委の調査に協力しない可能性がある。
前原誠司国土交通相（当時）が昨年８月、日航機墜落事故の追悼慰霊式で「調査が優先されるような話し合いを行っていきたい」と表明。安全委は警察庁側と協議してきた。

http://www.asahi.com/national/update/0414/TKY201104140494.html

（ブログ者コメント）

 

個人の責任を追及し過ぎると、責任を逃れようとして真実がネジ曲げられる恐れがある。ネジ曲げられた真実では、事故の再発防止につながらない。
この点、ブログ者は、この決定にもろ手を挙げて賛成する。
望むらくは、産業事故にもこの考えを取り入れていただきたいものだ。

 

（２０１１年４月２２日　修正１；　追記）

 

2011年4月21日16時18分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

中野国家公安委員長は２１日、運輸安全委員会が、調査と捜査を独立させる取り組みの試行を警察庁と検討しているとした点について、「安全委と協議した事実はない」と否定した。
一方で委員長は、安全委と支障なく協力関係を築いてきたことを強調。「協議の申し入れがあれば、必要な意見を述べる」とした。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110421/dst11042116190027-n1.htm

 

 

（ブログ者コメント）

 

「オレは聞いてない」的な発言なのだろうか？せっかくの動きが後退しそうなのは残念だ。

 

2011/04/17 (Sun) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)

2010年 名古屋の病院でのＣＴ写真表裏見間違い事例に関連して、ヒューマンエラー防止策を考える

（２０１１年１月１９日　旧ブログ掲載記事）

2011年1月18日10時38分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

名古屋市立東市民病院で、昨年１０月、患者のＣＴ写真の表裏を見誤って、本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが、１８日、病院への取材で分かった。
病院によると、患者は、慢性硬膜下血腫のため、他の病院から入院。側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断した。
翌日に手術をした際、前の病院で撮影したＣＴ写真の表裏を見誤り、右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径１センチの穴を開けた。左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。
同病院は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの再発防止策を徹底した」と話している。

http://www.asahi.com/national/update/0118/NGY201101180002.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□いくら緊急のことだったとはいえ、慌ただしい時だからこそ、ヒューマンエラー対策には、その役割を発揮してほしかった。
□レントゲン写真の表裏見間違いといった事例・ヒヤリは、過去に結構ある筈で、当然、見間違い防止対策をとっていた筈だが、今回、なぜ、その対策をすり抜けたのだろう？そこが一番の問題だ。ひょっとして無対策？
□なぜ見間違えたのか？その原因を掘り下げて分析してこそ、真の対策につながる。記事に書かれている内容で再発防止できるのなら、それでもよいが、カルテに写真を取り込む際にも見間違いは起こり得る。
□たとえば、写真の右上に目印を付けるといったシステムにすれば、根本対策になると思うのだが・・・。

 

 

 

2011/04/09 (Sat) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)

大原はだか祭りの落雷事故から想起した事例活用の意義

（２０１０年９月２７日　旧ブログ掲載記事）

２０１０年９月２３日午後６時ごろ、千葉県いすみ市大原で、伝統あるはだか祭りのみこしに落雷があり、２名が重傷、３２名が軽傷を負った。

 

たまたまブログ者は、その祭りに行ってみようかと思い、朝から天気予報をチェックしていたが、一日中雨、かつ夕方５時くらいには房総半島の中心付近に雷雲が生じるだろうという予想図も見たので、悪天候の中、わざわざ出向くこともないかと考え、行くのは中止した。

 

その際、日々、安全について考えている身としては、「雷雲が通り過ぎる間、祭りは中断されるのだろうか？」といったことに思いを馳せるべきだったのかもしれないが、残念ながら、そういった考えは全く頭に浮かばなかった。

 

まあ、私の場合は第三者であるので、そこまで気が回らなくても仕方がないという言い訳はできるが、祭りの実行責任者の人たちは、一体どうだったのだろうか？

 

２５日付の毎日新聞千葉版には、市長の「９月に落雷があるとは思わなかった」とか「朝から雷注意報が出ているとしても、雷が落ちるとは思わなかった」といったコメントが載っている。まあ、実際、そんな感じだったのだろう。

 

雷が落ちてケガをした、火災になったという報道はタマにあるが、実際にそういった経験をした人は、ほとんどいないだろう。過去に一度も経験したことがないのでは、雷鳴が轟いても、それは他人事。まさか自分が直撃を受けるとは思ってもみないのが人の常だ。しかし、事故とは、その「まさか」が現実となって自分の身にふりかかることなのだ。

 

「まさか」の段階で対策を言いだすと、やれ、スケジュールが狂うだの、周りに迷惑がかかる、あるいは余計なカネが必要になるなどと、多くの抵抗が出ることだろう。今回の事例でも、そういった思いが責任者の心の中に生じたであろうことは、想像に難くない。

 

事故が起きた後では何とでも言えるが、滅多に起きることのない事故に備え、どこまで事前に対策をとっておくべきかということは、本当に難しい問題だ。

 

産業安全の世界では、一度ケガした人は二度と同じケガはしない、と言われている。それは、ケガした人は、以後、他人事ではなく自分のこととして真剣に注意するようになるからだ。はだか祭りも、来年からは天気予報に敏感に反応するようになるだろう。

 

しかし、一度ケガすれば、その後、ケガしようにも、作業自体ができない身体になってしまう恐れがある。ケガした後に注意するというのでは、もう遅いのだ。

ここに、事例活用の一つの意義が見出せる。

 

過去に誰かが実際に起した事故の原因を知り、わがことのように捉えることで、自分の脳の中に、疑似体験としてインプットしておく。そうすれば、同じような場面に遭遇した場合、自分のこととして真剣に注意するようになることが期待されるのだ。

 

このブログに最近の事故事例を掲載しているのも、そこにこそ目的がある。

事例を過去のものとして遠ざけたままにしておいては、宝の持ち腐れになってしまうだけだ。

ケガをした人は、後日、同じような作業をする人のために、自分が痛い思いをしてまで貴重な教訓を残してくれたのだと考え、感謝の念を持ち、わがことと捉えて事例を勉強すること。その姿勢が、今後、自分の身を守ることになるのだと、ブログ者は考えている。

 

（関連情報）

 

２０１０年１０月４日８時１５分からのＮＨＫ「あさいち」で、雷が落ちた場所付近で高く提灯を掲げていて雷撃を受けた人の証言が放映されていた（その提灯に雷が落ちたかも、という別報道もある）。

ちなみに、その人の右足のスネ部分は全面やけど状態で、新品の地下足袋（ゴム底）はズタズタに裂けていた。右足以外はなんともなかった模様。よくぞ頭に落ちなかったものだ。

 

証言内容；それまでは全く光っておらず、いきなり落雷した。

 

いくら雷注意報が出ていたとしても、それまで全く光っていなかったのでは、対応の取りようがなかっただろう。

先に、今後、まつり実行委員会は天気予報に敏感に反応するようになるだろうと書いたが、そのような状態であったのでは、なかなかに今後の対応は難しいかもしれない。

 

ただ、同番組に出演していた専門家は、雷雲が数ｋｍといった大きさの場合には、端っこで落雷しても反対側の端っこでは光が見えない可能性もあり、かといって雷が落ちる危険性は、雷雲の下、全体にある、と説明していたので、やはり、雷注意報には敏感に反応すべきなのだろう。

 

そういえば、ブログ者が見た当日夕方５時くらいの天気予報図では、縦長の雷雲の下の端っこが大原付近にあったような気もする。

2011/04/09 (Sat) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)

知識がないから起きる事故、知識があるのに起きる事故

（２０１０年６月２６日　旧ブログ掲載記事）

事故防止について考える場合、どんな事故を防ぎたいのか、ターゲットを絞っておく必要があります。

そうでないと対策が総花的になり、結果、対策は建てたものの実効が期待できない、といったことになりかねません。

人身事故を防止したいのか？火災爆発事故を防止したいのか？あるいは、起きてしまった事故の再発を防止したいのか？起きる可能性がある事故を未然に防止したいのか？等々、ターゲットとしては色々と考えられますが、知識がないがゆえの事故は起こさないようにしたいとか、知識があるのに起きてしまう事故をゼロにしたい、といった考え方も、また、できるかと思います。

 

「知識がないから起きる事故」を防ぐには、実際に現場で作業する人はもちろんのこと、経営者や安全管理者といった人たちも、自職場で起こり得る事故に関する知識（事故事例を含む）を持っておくことが必要です。

そのための手段としては、
　　①安全に関する文献、雑誌に目を通す
　　②安全講習会に参加する
　　③同業他社と情報を交換する
などが考えられます。
 

ただ、事業所によっては、そうしたいと思っていても、時間が足りない、人がいない、あるいは、どこに何を聞けばいいか分からない・・・・・といった事情があるかもしれません。

 

しかし、そのような状態を放置しておけば、いつか、知識がないがゆえの事故が起きてしまい、大事な仲間に怪我をさせてしまう、あるいは事故による操業停止で、経営上、大きなダメージを被ってしまう、といったことにもなりかねません。 

 

そういった事態を避けるべく対策を思案中の方々に対し、少しでもお役に立てればと思い、このブログを立上げました。

今後、随時掲載していく予定の諸記事が、皆さまが安全を考えるうえでのヒントになれば幸いです。

 

一方、「知識があるのに起きる事故」を防ぐには、①経営者の熱意、②不断の安全活動と教育訓練、そして、これがなかなかに難しいことではありますが、③仕事中の緊張感を常に持続させる・・・といった、地道な努力あるのみだと思っています。

ただ、そのようなことは、あえて、このブログで触れなくても、産業安全について真摯に考えている人でしたら、骨の髄までしみ込んでいるでしょうから、ここでは、説明は省略します。

2011/04/09 (Sat) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)