2010年 名古屋の病院でのＣＴ写真表裏見間違い事例に関連して、ヒューマンエラー防止策を考える

（２０１１年１月１９日　旧ブログ掲載記事）

2011年1月18日10時38分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

名古屋市立東市民病院で、昨年１０月、患者のＣＴ写真の表裏を見誤って、本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが、１８日、病院への取材で分かった。
病院によると、患者は、慢性硬膜下血腫のため、他の病院から入院。側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断した。
翌日に手術をした際、前の病院で撮影したＣＴ写真の表裏を見誤り、右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径１センチの穴を開けた。左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。
同病院は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの再発防止策を徹底した」と話している。

http://www.asahi.com/national/update/0118/NGY201101180002.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□いくら緊急のことだったとはいえ、慌ただしい時だからこそ、ヒューマンエラー対策には、その役割を発揮してほしかった。
□レントゲン写真の表裏見間違いといった事例・ヒヤリは、過去に結構ある筈で、当然、見間違い防止対策をとっていた筈だが、今回、なぜ、その対策をすり抜けたのだろう？そこが一番の問題だ。ひょっとして無対策？
□なぜ見間違えたのか？その原因を掘り下げて分析してこそ、真の対策につながる。記事に書かれている内容で再発防止できるのなら、それでもよいが、カルテに写真を取り込む際にも見間違いは起こり得る。
□たとえば、写真の右上に目印を付けるといったシステムにすれば、根本対策になると思うのだが・・・。

 

 

 

2011/04/09 (Sat) 安全について考える Trackback(0) Comment(0)