［プチ昔の事例］ 2012年3月20日 京都市の病院で医療用酸素ボンベの修理後、開栓を怠りアラーム発報、重症だった患者は死亡

2012年3月27日8時55分に京都新聞から、また3月28日付で朝日新聞京都市内版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
京都市山科区の「愛生会山科病院」で今月２０日、呼吸補助装置から酸素が供給されないミスがあり、直後に７０歳代の女性患者が死亡していたことが２６日、同病院などへの取材で分かった。
医師法に基づき２４時間以内に警察に届ける義務がある「異状死」の可能性もあるが、病院は２６日になって警察に事案を電話で相談した。
病院などによると、酸素ボンベの栓が閉まっており、病院に医療用酸素を納入する業者が、開栓しなかったという。

患者は肺炎を患い、１８日に容体が悪化、呼吸補助装置を装着した。
院内では、酸素ボンベ室から管を通して各病室まで供給する仕組み。
２０日午前３時半ごろ、ボンベの酸素残量が少ないことを示すアラームが鳴ったため業者を呼び、閉じてあったボンベの元栓を業者が開け、同４時３５分に正常に戻った。
しかし女性は４時３４分に死亡が確認された。

病院や業者の説明では、業者は１９日にボンベの栓を閉め酸素漏れの修理したが、終了後の開栓を怠った。
病院側は業者から「不備があり迷惑をかけた」と謝罪する報告書を受け取ったという。

病院は「患者は重篤な状態で亡くなったことに違和感はなかった。明確な異状死とは判断していないが、弁護士から医師法に基づき報告した方がいいと言われた」としている。
業者は「患者の死亡との因果関係は不明だが、遺族には誠実に対応したい」としている。
 
出典ＵＲＬ
http://www.kyoto-np.co.jp/top/article/20120327000016
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
ブログ者が勤務していた工場では、ボンベの交換や修理は業者に依頼するが、管への接続ならびにボンベの栓の開け閉めは、工場側が担当していた。
それは、ボンベをちゃんと使える状態にすることは使う側の責任だ、という考えによるものだった。
 
この病院でも、そのようなシステムにしておけば、今回のトラブルは防げたのだろうが、多忙な医療現場では、とてもそのための人員は確保できないのかもしれない。
 
 

2012/04/01 (Sun) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)