［昔の事例の顛末］ 2007年の静岡市ヘリコプター墜落事故は、製造元の英文マニュアルに従わなかった整備が原因 （修正２）

2011年4月22日12時7分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

静岡市で２００７年１２月、民間ヘリコプターが墜落し、２人が死傷した事故で、運輸安全委員会は２２日、「飛行中に部品が破断したことが原因」とする調査報告書を公表した。

報告書によると、事故の直接の原因は、後部回転翼を操作するラダーペダルと回転翼をつなぐコントロールロッドと呼ばれる金属製の棒が折れ、操縦がきかなくなったこと。

複数の操縦士が同機のペダル操作の違和感を訴え、事故の約２カ月前に整備会社が調査。
だが、製造元のマニュアルの手順に従わなかったため、一部の部品が腐食してさび付いていることに気付かなかった。
この結果、コントロールロッドに繰り返し強い力がかかって飛行中に破断、約２０分後に墜落したという。

 

http://www.asahi.com/national/update/0422/TKY201104220258.html

  

 

（ブログ者コメント）

 

運輸安全委員会報告書の４８ページにマニュアル関係の記述があるので、参考までに転載する。

この整備会社では、自社のマニュアルを作らず、製造元の英文マニュアルだけを使って整備していたのだろうか？英語に堪能な整備士ばかりとは限らないような気もするのだが・・・。

 

本事故においては、次のように必ずしも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに従った整備作業が実施されていなかった。
テール・ローター・コントロール系統の故障探求が航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの故障探求手順に従って実施されなかったため、ボール・ピボットの点検が実施されず、その固着が発見されなかった。また、テール・ローター・コントロール・ロッドとヨー・アクチュエーターとの締結部が左ねじであることが航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに記載されているが、締め付けるつもりで反対の緩める方向に回された可能性が考えられる。
本事故以外にも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの不遵守が関与した航空事故が発生していることから、国土交通省航空局は、回転翼航空機、小型飛行機等を整備する者に対し、航空機製造者のマニュアル等の内容を十分に把握するよう指導を再徹底するべきである。

 

http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AA11-4-1-JA31NH.pdf

 

（２０１１年１１月１３日　修正１　；追記）

2011年11月9日付の毎日新聞静岡版と読売新聞から、また9日2時19分にｍｓｎ産経ニュース静岡から、同日7時9分に静岡新聞から、事故に至る詳しい経緯などが下記趣旨でネット配信されていた。

県警は８日、整備担当者のほか、同社の整備責任者だった当時の整備部副部長（６０）を業務上過失致死傷容疑で、事故機の機長（当時５７歳）を被疑者死亡のまま、業務上過失傷害容疑で書類送検した。

これまでの捜査結果、墜落原因は、機体のバランスをとる後部回転翼と操縦席を結ぶ「コントロール・ロッド」と呼ばれるシャフトが破断したことで、シャフトを支える部品に腐食があったことなどが破断につながったとみられている。

事故機については、０７年夏から、複数の操縦士が機体の向きを変えるペダルを踏んだ際に「ガリガリと異音がする」「ガタガタ感がある」と不具合を申し出ていたが、整備士と副部長は不具合箇所についての修理経験がなく、「定期検査の際に交換すれば」として、一部を解体して中を見るなどマニュアル通りの点検をせずに、修理を先送りしたという。

警察は、この時、マニュアル通りに点検していれば、内部にある異常は発見できたとしている。
機長については、非常時の操縦法を定めた「飛行規程」に従い、「オートローテーション」（エンジンを停止して緩やかに下降する）の操作をしていれば、墜落しなかったと判断した。

機は１２月９日、定期検査のため大阪に向かう途中、静岡で墜落した。

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（２０１１年１２月１日　修正２　；追記）

2011年11月9日付の静岡新聞紙面に、整備士などが業務上過失致死に問われた理由に関する、下記趣旨の解説記事が掲載されていた。

警察は、事故原因が整備士や機長のプロとしての責任や義務の欠如にあると断定した。
業務上過失致死容疑の構成要件は、事故の「予見可能性」と「結果回避義務」の有無。
警察は、整備士らにはこれらが認められ、過失責任が問えると判断した。

警察は、整備士と整備部副部長に「機体を完璧に整備して飛行させる責任がある」との前提で捜査を進めた。
「予見可能性」については、「適切な整備をしなければ機体が墜落する可能性があったにもかかわらず、それを承知で飛行させた。そのまま飛行すればテールローターに問題が起き、墜落することは予見できた」との判断を示した。
「結果回避義務」については、機長がテールローター故障時の最善の操縦とされるオートローテーションを行えば、機体はゆるやかに着陸し、同乗の女性整備士がけがをしなかった可能性があると指摘した。
オートローテーションは、プロの操縦士なら誰でも身につけている技術という。

警察は、機長が死亡したため、女性整備士にけがを負わせた過失のみで立件した。

2011/04/23 (Sat) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)