［昔の事例の顛末］ 2010年10月21日 長崎市の路面電車が標識を確認せず発車して正面衝突しかけた事例の調査報告書まとまる

2011年9月30日10時33分に、ｍｓｎ産経ニュース長崎から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

長崎電気軌道で昨年１０月２１日、単線区間の軌道に、路面電車２台が向かい合って進入するトラブルがあり、運輸安全委員会は３０日、一方の運転士が、他の電車が掲げる衝突事故防止用の標識を確認せずに運転したことが原因とする調査報告書をまとめた。

報告書によると、石橋行き電車の運転士は、単線区間に入るため、部分的に複線になっている停留場で発車待ちをしていた。
対向してきた１台目の電車が「後続電車がいる」と伝える標識を掲げたが見落とし、「後続電車はいない」と思い込んで単線の軌道へ進入。
前から来た２台目の電車と向かい合う形となり、約４６ｍまで接近し停止した。

この単線区間では昨年１月にも同様のトラブルがあり、運輸安全委は社員教育の徹底と安全管理体制の充実を図るよう同社に勧告した。

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ちなみに、当時の状況は、2010年10月23日付の朝日新聞長崎版（聞蔵）に、以下のように記されていた。

会社によると、単線区間には通常１両しか入れないが、当時は修学旅行の生徒や観光客が多く、特別に３両を同時に入れて、複線区間との間で折り返し運転をしていた。
ところが３両のうち１両が単線区間から出ていないのに、逆方向から１両が進入。これに気付いた電停の係員が車両を追いかけて停止を指示した。



（ブログ者コメント）

●昨年１月のトラブルとは、以下のようなものだった。　

（2010年1月12日13時49分の共同通信ネット配信記事）

運輸安全委員会は、１２日、長崎電気軌道が運行する路面電車で、運転士が信号を見落として別の電車に衝突しそうになるなど２件のトラブルがあったと発表した。
けが人はなかったが、安全委は重大事故につながる可能性があったとして、調査官２人を派遣した。
安全委などによると、９日午後６時３分ごろ、１両編成の路面電車が、駅の信号が赤だったにもかかわらず出発し、約２００ｍ先の駅にいた別の電車の約９０ｍ手前で停止した。
２つの電車は約１０分後、その一つ先の終点駅で順番に折り返しで出発したが、先行の電車が通過後、後続電車が別の路線から入ってきた電車と衝突しそうになった。約６０ｍの間隔を空けて止まったという。
運転指令からの指示がきちんと伝わっていなかった可能性があり、調査官は聞き取り調査などを行う。
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●昨年１０月のトラブルの報告書は下記。
２９ページにわたり、事実情報、分析、結論、勧告、現場見取り図、時系列表などが掲載されている。
       http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/serious/RI11-3-2.pdf

●同報告書には、トラブル要因として以下の趣旨のことが記載されている。（14、20ページ）
     ※報告書の表現は分かり難いので、以下はブログ者が咀嚼した内容。

　①作業基準では「通票」が対向電車の前面に掲示されていることを確認してから出発することと定められているのに、この運転手は確認しないまま出発した。
　②なぜなら単線区間にいる対向電車は３両なのに２両だと思い込んでしまっていたからだ。よって２両目が来た後に出発してしまった。
　③この運転士は今までも、電停にいる係員の指示を受けずに出発したことが何回かあった。

●また、背後要因として下記が記載されている。（21ページ） 　

  ①同社の教育不十分。
　②現場は渋滞しがちな場所であり、乗客を長時間待たせることに関係社員がプレッシャーを感じていた。そのため作業基準と異なる取扱いが慣行となっていた。
　③現場の社員の中で事故防止や業務改善に関する議論や検討をする場が少なく、指示命令によって動く受身的な組織になっている。


□ブログ者、思うに、マニュアルに書かれた手順と現場で実際に行われている手順とが違う・・・それは、しばしば起こり得ることだ。しかし、そういった状態を放置しておくと、いつか事故の原因となる恐れがある。
些細なことであっても、現場の手順とマニュアル記載手順が違うことに気が付いた場合は、両者を一致させておくことが必要だ。
また、そういった目で現場の作業内容を確認することも、安全に携わる者の仕事の一つだ。

2011/10/05 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)