2022年8月13日 静岡市のビル３階火災現場で出火１時間後に火元確認していた消防士３人が退出命令が出たので戻ろうとしたところ最後尾の１人が見えなくなり遺体で見つかる（3報 修13）

2023年1月30日に掲載した第２報がブログ運営会社の字数制限に抵触しましたので、ここに新情報を第３報修正１０として掲載します。
第２報は下記参照。
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/13011/

 

（２０２４年２月８日　修正１０　；追記）

2024年2月2日16時42分にＮＨＫ静岡からは、ホースをつたって退出するよう指示した当時の小隊長が懲戒処分を受けたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

おととし８月、静岡市葵区呉服町のビルで起きた火災では、静岡市消防局の当時３７歳の消防隊員が消火活動中に死亡しました。

消防局によりますと、隊員は退出の指示を受けたあと、何らかの原因でほかの隊員とはぐれ、火元の倉庫の中に１人で入ったということです。

ビルに進入する際、現場を統括していた当時の小隊長は、消防局の活動基準で定めた隊員どうしをロープでつなぐ手法ではなく、地面に置いたホースをつたって退出するよう指示したということです。

この指示について消防局が設置した事故調査委員会の報告書では「安全よりも迅速性と効率性が優先された可能性がある」と指摘されています。

このため静岡市消防局は活動基準に反する指示で職務上の義務を怠ったとして、当時、小隊長だった３０代の職員を減給１０分の１、６か月の懲戒処分にしました。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/20240202/3030022898.html

 

2月2日20時51分にYAHOOニュース（静岡放送）からは、当時は視界が確保されていたことなどを理由にロープを使わなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

現場では当時、視界が確保されていたことなどを理由に、本来、命綱として使用する隊員同士をつなぐロープを使わずに進入しました。

この判断をめぐり、ロープを使用せずに進入を指示したことが活動基準と異なるとして、静岡市消防局は2日、殉職した男性隊員の部隊の当時の隊長（30代）を6か月の減給（給料の10分の1）の懲戒処分としました。

静岡市消防局は当時、ロープを使用しなかったことは「問題なし」としていましたが、今回の隊員の処分でロープの不使用は基準に違反していたと認めた形です。

また、事故調査委員会の指摘なども踏まえて、静岡市消防局の担当者は「命綱をしていれば事故は起こらなかったとみている」と話し、消防局としても「ロープを繋がない合理的理由がない」と結論付けたことを明かしました。

https://news.yahoo.co.jp/articles/c24a29fe161c83ad841541f1ed929eeddae86f2f　

 

2月2日18時55分にYAHOOニュース（テレビ静岡）からは、元小隊長は体を繋ぐと隊員の動きが制限されると思ったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

聞き取りに対し、処分を受けた元小隊長は「体をつなぐと隊員の動きが制限されると思った」と話しているということですが、市の消防局は命綱を使っていれば事故を防げた可能性があるとの認識を示しています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/770e437f0b0da625ff3eadc141f362acba76b523

 

 

（２０２４年２月２９日　修正１１　；追記）

2024年2月28日19時52分にYAHOOニュース（テレビ静岡）からは、調査委の報告書では事故の背景にある問題が分析されていないとの市長の考えを受け、市は独自に再検証、結果、現場で規範と異なる行動をとることが常態化していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

2022年、消防隊員が死亡した静岡市のビル火災で、市が組織体制などの検証結果を発表し、消防活動の規定が十分に守られていないことなどが明らかになりました。

消防隊員が死亡した静岡市のビル火災では、専門家による事故調査委員会が報告書をまとめ、静岡市は隊員に基準と異なる方法での進入を指示したとして、当時の小隊長を減給処分としています。

報告書について、静岡市の難波市長は、事故の背景にある問題が分析されていないとして、市独自の検証チームで現場での指揮体制や組織風土の問題を再検証し、28日に結果を発表しました。

検証の結果、消防職員へのアンケートで約10％が「活動規定の遵守が意識されているとは思わない」と回答し、消火活動の基準が守られていないことがわかりました。

静岡市・難波喬司 市長：
「現場で規範と異なる行動をすることが常態化していることが大きな問題。
なぜ規範が守られなかったのかという原因を出発点として、規範の解釈と運用の再整備を行う。」

市は2024年度消防局に新設する「消防管理室」で課題を分析し、再発防止と組織の改善に努める方針です。

静岡市が指摘した主な組織の課題がこちらです。

▽安全管理の不徹底
▽規範遵守の不徹底
▽現場に意見を吸い上げ適切に反映する仕組みが不十分

こうした課題を踏まえた再発防止策として、研修・訓練規範の検証と見直し、それに現場の意見を反映させる仕組み作りなどを新たに設置する「消防管理室」を活用して進めていくということです。

Q.約600人を対象に行ったアンケートで、約10％が守られていないということですが?

菊地幸夫 弁護士：
「今まで起きた大きな事故で本来守らなければいけないマニュアルがあり、それが使いにくい、現場で違うことが行われているとか、このギャップから事故に至っているというのが少なくないです。
命に関わる問題なので、基本はマニュアルの手順を守らなければいけませんが、それがなぜ使い勝手が悪いのかなど検証していく必要があります。」

Q.組織の改善が急がれますね.

スポーツ心理学者（博士） 田中ウルヴェ京さん：
「組織の改善というのは、現場の意見が重要。
現場の意見は本当の話を聞くことが重要なのですが、本当の話の条件としては完全なる匿名です。
名前が出ていなくても、年齢や役職などがわかってしまうようなアンケート調査なのか。
厳密にすることによって、本音を聞けることが組織の体制づくりです。」

今回のアンケートは匿名で行われたということですが、その声をいかに反映して対策を急げるかが大事になってきます。

https://news.yahoo.co.jp/articles/0cc709011626e8a99dc8185ad9a6515bce60ef5c

 

2月28日19時1分にYAHOOニュース（静岡朝日テレビ）からは、訓練したことがない方法での活動を上司から指示されたことがあるか？というアンケートに30％の隊員が「ある」と回答したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

・・・

当時、現場で指揮を執っていた小隊長は、山本さんを濃い煙の中に入らせる際に、活動基準で定められた命綱などで体を結ばせませんでした。

２８日公表された報告書では、活動基準に従えば、煙の濃い屋内へは必ず複数の隊員で命綱などで体を結んで進入するべきであったと指摘しました。

難波市長：
「規範は守るためにあるわけで、規範と異なる行動をするということが、ある種、常態化している。これが大きな問題であると」

また、消防職員６６９人を対象に行った職場環境などについてのアンケート調査の結果も公表されました。

上司から訓練をしたことのない方法による活動を指示されたことがあるか、という問いに対しては、およそ３０％が「ある」と回答したということです。

今回の事故でも、訓練されていない『ホースを置いて出火場所に背を向けて退出する』という方法が取られていました。

難波市長：
「危険な現場で、訓練を受けていない方法で実施するのはありえないと言った方がいいと思う」 　

市は消防管理室を設置し、監察や内部統制を徹底し、再発防止に努めるということです。

https://news.yahoo.co.jp/articles/6c087e653a5cd7bb8ed3852485f3303bd0d7d078

 

 （２０２４年３月８日　修正１２　；追記）

3月7日7時34分にYAHOOニュース（静岡Ｋ新聞）からは、２番手で現場に入った元隊員が小隊長の処分に異を唱えたなど、

下記趣旨の記事がネット配信されていた。

・・・

2番手として現場に入った元消防隊員の男性（31）が6日、記者会見を開いて当時の状況を証言し、「（隊を率いる）小隊長の判断や指示は適正だった」と、市の検証結果や懲戒処分に異を唱えた。

市消防局は2月、基準に反してロープなどの命綱を使わない屋内進入を指示したとして、小隊長を務めた男性職員を懲戒処分にした。

元隊員の男性は会見で持参した命綱を使って屋内進入する場面を実演し、今回の火災の場合、命綱を使わない方が安全で合理的だったと主張した。

ホースや投光器のケーブルにさらに命綱が加わることでその3本が絡まりやすくなったり、隊員同士の身動きが取りにくくなったりするリスクがあるとした。

現場では命綱なしでの進入指示や判断を小隊長が行い、「誰もノーとは言っていない」と説明した。

屋内退出時には、元隊員が殉職した男性の右肩を2回たたき、右手で出口方向を示すジェスチャーを送ったという。

男性の表情は確認できなかったが、首を縦に細かく動かし、うなずいている様子だったという。

ただ、その後、男性は行方不明となり、退出経路とは反対方向の火点室で発見された。

・・・

https://news.yahoo.co.jp/articles/7c4469235b2d9b8b2045e8d29beda100aa3a3160

 

3月6日19時26分にYAHOOニュース（テレビ静岡）からは、元隊員は活動の基準はほとんど見直されていないと述べたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

・・・

元消防隊員：
「（活動の基準は）平成初期に作られ、見直しもほとんどされていない。
当時の基準に安全性も合理性もない。
ただでさえ危険な場所に入っていかねばならないので、安全でないとわかっている方法で突っ込ませる明確な理由は何なのか疑問に思います

・・・

https://news.yahoo.co.jp/articles/ff54ff3c5d86350ea44579349a62dfb47b2552aa

 

3月6日19時5分にYAHOOニュース（静岡朝日テレビ）からは、元隊員は去年に退職しているという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

男性はルールを現場に即したものにするよう訴えてきましたが、聞き入れられず、去年３月に消防局を退職しました。

https://news.yahoo.co.jp/articles/a54016132829053521c70640c2909b3e11f1a462

 

3月6日20時5分にYAHOOニュース（静岡第一テレビ）からは、消防関係者の一人は命綱の使用は大原則、ただ小隊長１人に責任を負わせたのは違うと思うとコメントしたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

・・・

これについて、元東京消防庁の坂口さんは「命綱の装着は絶対にするべきだった」と指摘しました。

坂口さん ：
「（命綱の使用は）大原則。狭いとか広いとかの問題ではない。
命綱は着けないと、今回の火災現場は通路など広くない。
だからより必要なんです。
濃煙が充満して、高温になっていた」

一方で坂口さんは、命綱を使わずにビルに進入するよう指示した小隊長1人に責任を負わせた「静岡市消防局の組織風土に問題があるのでは」と厳しく指摘します。

坂口さん：
「火元はわかっていたはず。
わかっているのに、なぜ（隊員が）火元を確認するのか。
屋内進入する目的がないにも関わらず、屋内進入をさせた、私はその方が問題だと思います。
これは現状の指揮本部と活動隊との連携が全く取れていなかったということ。
私は小隊長が懲戒処分を受けるのは、どうかと思う。
静岡市消防局の問題でありながら、小隊長に責任を押し付けている。
それは違うのではないかと思う」

その上で、坂口さんは現場を監督する静岡市消防局の上層部が一人も処分されていないことに疑問を呈しました。

・・・

https://news.yahoo.co.jp/articles/bb89cdbd4eebc26d33eab02785694fc0392c570e

 

（２０２５年３月１９日　修正１３　；追記）

2025年3月17日19時17分にYAHOOニュース（静岡朝日テレビ）からは、事故調と市の２つの報告書を一体化した最終報告書が公表された、消火活動の映像も全面公開された、現場で使われていたビルの図面は古いものだったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

市は、活動の様子を記録した映像を全面公開するとともに、最終報告書を公表しました。

これまでに、静岡市消防局の事故調査委員会による調査報告書と、市が独自に行った検証結果が報告されています。

２つの報告書を一体化するため、難波市長は１７日臨時会見を開いて最終報告書を公表。

これまで個人情報が含まれるなどの理由から、一部しか公開されていなかった活動の様子を収めた映像が全面公開され、映像から新たに分かったことが報告書に示されました。

そこでは、隊員が現場到着直後に店長から得た火元の情報を共有していなかったことや、小隊長が活動中に「給湯室」が火元であると助言したこと、現場で使われていたビルの図面は古いものだったことなどが分かりました。

難波市長:
「情報の共有は基本中の基本。初動においては極めて大事なこと。個人の行動そのものというよりも、そこについての組織的課題」

隊員に対して追加での処分はありませんでした。

市は、聞き取り調査の範囲と方法に課題があったとした上で、今後は消防局の組織改革が重要と指摘。

組織改革実施計画を策定すると共に、市消防局では指揮隊研修などを実施する方針です。

https://news.yahoo.co.jp/articles/f9907b39ef25057e3352abae891106dbe23eb424

 

3月17日17時10分にYAHOOニュース（静岡第一テレビ）からは、最終報告書には新たに関係者に聞き取りした内容などが反映された、店長から得た出火場所の情報を現場で共有していなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

17日公開された「最終報告書」は、事故調査委員会による報告書の公開後に、新たに関係者への聞き取りを行った内容などを踏まえて、追記や変更を加えたもの。

追記・変更箇所は「消火・捜索活動時の状況」を中心に38か所に及んだ。

（難波市長）
「活動初期の情報収集が効率的ではなかった。隊員が現場到着直後に店長から情報収集後、単独で3階に侵入した。店長から得た出火点の情報を現場本部で報告していない。隊員間で情報共有をしていない」

市の最終報告書によると、消防隊員の1人が火災が発生した飲食店の店長から火元の部屋の情報を聞いていたものの、現場本部や隊員間で情報共有せず、単独で火元の確認を行っていたということです。

また、同時間帯に災害機動支援隊の小隊長が、本来の火元とは異なる「給湯室」が火元であるという 誤った助言を行っていたことも新たに分かりました。

https://news.yahoo.co.jp/articles/7d0315ea283376e2f0fb18155d318a81efab474e

 

3月17日20時13分にYAHOOニュース（SBS）からは、従業員（店長？）が消防隊員に対し火元の場所を伝えている映像のやりとりなどが、下記趣旨でネット配信されていた。

公開された映像では、殉職した男性隊員の音声は確認できませんでしたが、現場にいた消防隊員のやりとりが含まれていました。

「（火元は）今のここを言っている?」
 『ここ、ここ、ここ』

「今、ここから入って、（火元は）こっちかと思っていた」
『今、熱源があるところはここ』

火元をめぐり、食い違う意見。

映像には、火災が起きた店舗の従業員から火元の情報を聞き取る場面も残っていました。

＜隊員＞
「（火元は）通路を入って奥って言ったよね?」

＜従業員＞
「奥のこっちです」

＜隊員＞
「ここは?」

＜従業員＞
「トイレです。トイレがあってここに給湯室がある」

＜隊員＞
「この給湯室への行き方は?」

＜従業員＞
「ここのトイレがあって、もう1枚扉がある」

その場にいた従業員はSBSの取材に対し…

＜火元を伝えた店舗従業員＞
※2023年取材 「僕ははっきり自分が見た範囲で、『火元はここですよ』という説明、見取り図で『ここが燃えていました』という話は（現場で）させてもらっている」

しかし、火元の情報は生かされることはなく、消防は火元とは異なる場所の調査を継続。

消火活動は誤った方向へ向かいました。

https://news.yahoo.co.jp/articles/280aba108b3e4428e0ca2f79fc5299cdd9b97fce 

 

   

 

2024/02/08 (Thu) 【災害対応】　消防・警察・訓練等 Comment(0)