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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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2022820日に掲載した元記事がブログ運営会社の字数制限に抵触しましたので、ここに新情報を第2報修正5として掲載します。
第1報は下記参照。
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/12672/
  

 

(2023年1月30日 修正5 ;追記)

20231232116分にYAHOOニュース(静岡放送)からは、初期消火に当たった店舗関係者は消防に対し見取り図で示しながら説明したが消防はその記録映像を公開していないなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
(以下は約8分にわたる報道の全文)

20228月、消防隊員1人が殉職した静岡市葵区呉服町のビル火災をめぐり、初期消火に当たっていた店舗関係者がメディアに対し、初めて証言しました。

「火災の火元を伝えたのに、消火活動に活かされなかった」。

この関係者と静岡市消防局とのやりとりを記録した映像は公開されず、「不都合な情報を隠している」と指摘する声もあります。

20228月、消防隊員1人が殉職した静岡市葵区呉服町のビル火災で隊員がつけていたカメラの映像です。

<消防士>:
 
「煙の色変わった?」
 
「ちょっと白っぽくなりました」
 
「了解」

この緊迫した消火活動の様子は、静岡市への情報公開請求によって開示されました。

しかし、この映像には”肝心な記録”が抜け落ちているといいます。

<火元となった店で働いていたAさん>:
「僕は、はっきり、自分が見た範囲で、『火元はここですよ』という説明は、見取り図で『ここが燃えていました』という話は(現場で)させてもらっている」

初めてインタビューに答えた火災の火元となった店舗で働いていたAさん。

初期消火にもあたっていたAさんは、「火元の場所を伝えたのに、それが生かされなかった」と、当時の消防の対応を疑問視します。

<火元となった店で働いていたAさん>:
「給湯室があって『一番熱の温度が高いんだけど、ここって何かありましたか』と聞かれたときに、『火元はそこじゃないと思います、完全にこっちですね』と、僕ははっきり指している」

火災現場の見取り図をみると、Aさんが消防の現場本部に伝えたビル火災の火元は、店舗奥の倉庫兼休憩室だったと話します。

しかし、消防は、Aさんの情報とは異なる店舗入り口付近を火元と推定。

先行部隊が、給湯室など誤った場所の確認に時間を費やし、結果、火元の特定に1時間もかかったのです。

現場の状況が変化する中、3番目の部隊が火元を特定。

しかし、その部隊の男性隊員が何らかの理由で逃げ遅れ、死亡しました。

なぜ、火元の情報がありながら、別の場所から調査に入ったのか。

静岡市消防局は事故調査委員会を設置し、経緯を検証していますが、協議はすべて非公開。

火元を知らせたというAさんと消防とのやり取りは、個人情報の保護を理由に公開されていません。

<火元となった店で働いていたAさん>:
「正直、僕としても納得いかない。間違っていることは間違っていることだし、しっかり正すという意味であれば(映像を)使っていただいて構わないし、逆に隠しているのであれば、見せていただいた方が解決するのであれば出していただいて構わない」

SBSでは、本人の許可をもとに、Aさんとのやりとりが記録された映像の公開を静岡市に求めました。

しかし…

<静岡市消防局 警防課 坪井参事>:
「誰がどういう理由であっても開示できないものは開示できない。映されている個人の許可を得ている場合についても同様に開示できない」

Q.判断のミスがあったと公表してもいいのでは?

「別区画から活動した理由についても事故調査委員会の回答を待っているので、差し控えます」

情報公開制度に詳しい専門家は、消防局の対応に疑問を呈します。

<情報公開制度に詳しい 同志社大学 小黒純教授>:
「個人が特定できる可能性があるとして不開示の理由、要するに公開できない理由にするのはかなり無理がある。不都合な情報があって隠しているんじゃないかと感じてしまいます。感じること自体も市のやっていることとしてはあまりいいことじゃない。行政と市民との間の信頼関係が生まれない」

静岡市消防局をめぐっては、この1年間だけでも、患者搬送中の救急車があおり運転を受けていた事案や訓練中に落下した隊員が重傷を負った事故などを公にしてこなかった経緯があります。

Q.消防局の体質としてオープンにすることを極端に避ける傾向にあるように見受けられるが、市長にはどう映る?

<静岡市 田辺信宏市長>
「私もそういう体質があると、記者の問題意識と同感です。静岡市消防の在り方に非常に危機感を持っています」

消防の広域化によって、現在、静岡県島田市を含む32町も管轄する静岡市消防局。

2020年には、吉田町の工場火災で3人が殉職しましたが、そのうち2人は元々は島田消防署採用の隊員でした。

消防局に対して、島田市の染谷市長は…。

<島田市 染谷絹代市長>:
「(吉田町工場火災の)2人の遺族から『うちの夫は島田消防署勤務だったなら、こんな目にはあわなかった』と言われた時に、もう本当に守ってあげられなかったことに自らを責めたし、二度とこういうことは起こさないと。ところが、2年も経たずして、この8月に、また事故がありました。(ビル火災で殉職した)男性隊員の奥さんは、2歳のお子さんとまだ6月に生まれたばかりの赤ちゃんを抱いての葬儀でした。ご遺族は何が一番してほしいかと言えば、真実を知りたいんです。なんで、私の夫は亡くならなければならなかったのかということです」

男性隊員はなぜ、亡くなったのか。

火元の情報を提供したAさんは、消防が現場の状況を複合的に見て判断した可能性に理解を示しつつも、真実を明らかにしてほしいと願います。

<火元となった店で働いていたAさん>:
「誰にでも間違いはあるので、それが組織だろうが、会社だろうが、人間だろうが、間違いは間違いなので、間違いを認めてもらって、しっかり今後、そういうことがないようにしてもらえれば、僕は何も望むことはないです」





https://news.yahoo.co.jp/articles/28dc44be4a081a5fd09b082d9dc43dbf7ae83c4f

 

(ブログ者コメント)

情報伝達ルートあるいは指揮命令系統に問題があったのではないか?と思わせる報道だ。

大事なのは責任追及ではなく再発防止。
事故原因究明を使命の一つとする消防は、どこに問題があったのかを詳らかに検証し、他の消防にも教訓として情報提供してほしいものだ。

 

(2023年2月13日 修正6 ;追記)

2023212842分にYAHOOニュース(静岡新聞)からは、退避の意味のジャスチャーが伝わっていなかった可能性あり、広域化後に局内でジェスチャーの統一したルールはなかった、退出時に命綱替わりのホースが引かれたため手元からホースが離れた可能性もあるなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

行方不明になる直前に同僚隊員と交わした帰還などを意味するジェスチャーについて、意図が伝わらなかった可能性を示唆する意見が事故調査委員会で出ていることが11日、関係者への取材で分かった。

解釈の食い違いから、結果的に男性がはぐれてしまった可能性がある。  

関係者によると、男性と同僚隊員2人は屋内進入後に3階飲食店倉庫が火元であることを特定し、倉庫の扉近くの廊下で帰還指示を受けた。

先頭にいた男性は、2番手の隊員が送った、入り口方向に手を動かすなどの退出の意思表示や、命綱でもあった消防ホースを床に置くジェスチャーなどに対し、うなずいたが、その後に行方不明になったという。  

同局は16年に32町を管轄として広域化した。

同局によると、局内でジェスチャーに関する統一ルールはなく、屋内進入の訓練では応用としてジェスチャーを交える機会はあるものの、顔面を覆うマスクに搭載された拡声器による口頭での意思疎通が基本という。

男性に近い関係者は、「本人は生前、了解の場合は必ず親指を立てるハンドサインをするようにしていると言っていた」と証言する。

「(行方不明直前に他の隊員と交わしたとされる)うなずきは了解の意味だったのか?煙で視界が悪い中、ジェスチャーの意図が正しく伝わったのか?」と疑問の声を上げる。

有識者による事故調査委員会は、現場を退出できなかった原因を洗い出し、そこに至る背景的要因を分析しているという。

男性の当時の心理状態や日頃の訓練方法なども確認し、ジェスチャーで共通理解が図れる状態だったのか、慎重に検証しているとみられる。

火災は213日に発生から半年を迎える。  

【命綱失った可能性も】

男性と同僚隊員2人は消防ホースを命綱代わりにしていたが、3階入り口付近で待機していた駿河特別高度救助隊の現場隊長が3人に帰還命令を出した後、「よれを直すためにホースを一度引っ張った」と話していることが11日、関係者への取材で分かった。

退出時に最後尾にいた男性は、命綱代わりのホースが手元から離れていた可能性もある。

隊長は帰還命令の直後にホースを引いたと述べているという。

一方、関係者によると、同僚隊員のうち1人は「ホースをたどって退出している途中に、ホースが動いた感覚がある」と証言しており、ホースを引いたタイミングは食い違っている。

3人は進入時、原則とされる互いを結ぶロープを装着していなかった。

事故調査委員会はホースが引かれた事実について把握しているといい、同局が当時の状況を詳しく調べているとみられる。

https://news.yahoo.co.jp/articles/831eb5170da5ba1fa0363b828e4dec9908e01bd9 

 

(2023年3月8日 修正7 ;追記)

2023371911分にYAHOOニュース(静岡朝日テレビ)からは、タバコの火の不始末が原因だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

関係者によりますと、消防による火災調査の結果、従業員のたばこの吸い殻が十分に消火されないまま、ごみ箱に捨てられたことで出火したと結論付けられたということです。

これまでに、建物西側にある倉庫が火元であることがわかっていたほか、この倉庫内の特に焼損が激しい場所からたばこの吸い殻が見つかっていました。

また、倉庫は、従業員が休憩などで利用していたということで、冷蔵庫や段ボール、それに衣類などが置かれていたということです。

警察は、出火当時店内にいた客や従業員らから聞き取りを行うなどし、業務上失火の疑いなどを視野に調べを進めています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/ea2479bbb50da4547e6c83da84291a1b0aafb7e9

 

 (2023年8月2日 修正8 ;追記)

2023811839分にNHK静岡からは、「安全よりも迅速性と効率性が優先された可能性あり」などと指摘された事故報告書が公表された、死亡した隊員はホースをつたって退出する方法の訓練を受けていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故調査委員会は、1日、報告書を市に提出しました。

報告書によりますと、3人は当時、消防局の活動基準で定められている隊員どうしをロープでつなぐ手法はとらず、地面に置いたホースをつたって退出しようとしましたが、山本さんはこの退出方法を訓練した経験がなかったということです。

報告書では、事故の要因については本人が亡くなっていることから「特定できなかった」とした上で、現場でとられた退出方法について、「安全よりも迅速性と効率性が優先された可能性がある」などと指摘しました。

その上で、今後の再発防止策として、「手順が明確に定まっていない方法や訓練経験のない方法が現場で安易に選択されないよう、安全意識を徹底することが求められる」と提言しました。

静岡市消防局は、1日午後、この報告書を市のホームページで公表しています。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/20230801/3030021050.html

 

81日付でテレビ静岡からは、死亡した隊員はホースの筒先を持たず1人で火元の部屋に入ったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

・・・

今回の調査では、事故原因の特定には至らなかったということですが、要因として3点をあげています。

・死亡した隊員がホースの筒先を持たずに1人で火元の部屋に入ったこと。

・退出命令が出た時に、他の隊員が退出していないことに気付かなかったこと。

・気付いた後にすぐに隊員を見つけ出せなかったこと。

そして、これらの背景に
「『安全』よりも『作業性や効率性』を優先していた」
「隊員同士の意思統一が図られていなかった」
「活動方針の伝達が十分でなかった」、

これらの可能性が指摘されています。

https://www.sut-tv.com/news/indiv/22893/

 

※以下は訓練要領の問題点に関する報告書の記述。(p87/116

https://www.city.shizuoka.lg.jp/000987833.pdf  

 

(2023年8月18日 修正9 ;追記)

20238151946分にYAHOOニュース(静岡放送)からは、事故当時に現場で活動していた元隊員は調査委員会の検証結果に疑問を呈しているなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

殉職した消防士と一緒に消火活動に当たった元消防隊員は、事故調査委員会の検証結果について疑問の声を上げています。

「間違いなくいえるのは、僕らが行った行動に間違いがいまのところは僕は見当たらない」

確信をもって当時の状況を振り返るのは、1年前のビル火災の現場で殉職した隊員と同じ3人組のチームで活動していた元消防隊員です。

男性隊員が亡くなった原因について、静岡市消防局の事故調査委員会は、男性隊員が行方不明になっていることを同僚の隊員が気づかなかったことなど、複数の要因が重なって起こったと結論付けました。

しかし、男性隊員と同じチームで消火活動を行っていた元消防士は、屋内への進入や退出の判断について間違いはなかったはずだと主張しています。

<男性隊員と一緒に進入した元消防隊員> :
「(退出の際に)この距離で細かくうなづいているのを知っているんで、間違いなく意思統一ができたと感じた。
最終的には何があったのかって、本当にそこはわからない。
わからないですよね」

その上で、報告書では現場で行われた消火活動の検証が十分に行われていないと指摘しました。

事故調査委員会の報告書によりますと、男性隊員らの前に進入した隊は、活動環境を整えるため、煙を外に出そうと火元の対角線上に位置する給湯室に入り、東側の窓を開けたとしています。

一方、元消防隊員は、この窓を開けたことで、火元の煙や火がさらに中央の通路に広がった可能性があると指摘。

火元のすぐそばの呉服町通り側から排煙するべきだったと主張します。

<男性隊員と一緒に進入した元消防隊員> :

「間違いなく進言はしているんですよ。ここ開けられないんですかって。
ここを開けることは火災を助長させる行為の1つにつながる可能性は少なからず(ある)」

こうした意見に対し、静岡市消防局は排煙する場所は「給湯室側の窓」以外になかったと反論します。

<静岡市消防局 長井警防課長>

Qそこをそもそも空気を逃がすために、開けるという選択肢はなかった?

「なかった。
南側のビルの関係者からこちらの建物の中に進入できるという情報を得たものですから、そちらを検索途中にこちらの扉があることを確認している。
北東側の給湯室の窓以外に煙などを逃がす開口部はございません」

休みの日にも公園で筋トレをし、管内にある消火栓の位置を確認するなど、消防に対して熱心に向き合った男性隊員。

<男性隊員と一緒に進入した元消防隊員>

「間違いなく、このままだったら絶対に絶対に事故が起きます。
もうちょっと現場の声を聞いたほうがよいと思いますよ」

9か月かけて検証した「事故調査報告書」は、男性隊員に胸を張って報告できるものなのか。

二度と同じような被害を繰り返さないために、組織内でのコミュニケーションを増やし、組織の風通しをよくする必要がありそうです。

https://news.yahoo.co.jp/articles/014df27540aefa39c853caa3050d42eee81baa42 

 

 

  

  

 

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自己紹介:
化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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