[昔] 2024年3月11日 近江八幡市の医療センターでベテラン准看護士が「トリクロリール・・」と間違え、乳児に強酸性「トリクロロ・・」を投与、乳児は泣いて吐き出したが准看護士は隠蔽

2024年4月25日15時25分にYAHOOニュース（読売テレビ）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

滋賀県の近江八幡市立総合医療センターは25日、当時生後6か月未満だった乳児に対し、本来投与すべき薬とは違う薬を投与する医療ミスがあったと発表しました。

乳児は一時入院しましたが、現在は回復していて、命に別条はないということです。

近江八幡市立総合医療センターによりますと、先月、近江八幡市内に住む生後6か月未満の乳児が聴力検査のため耳鼻咽腔科を受診した際、本来であれば検査前に「トリクロリールシロップ」という鎮静剤を投与すべきところ、いぼの治療などで使用する「80％トリクロロ酢酸液」を准看護師が誤って投与しました。

准看護師は、名前が似ていることから誤って投与した可能性があるということです。

乳児は帰宅後、いびきがひどく、口の中に炎症を起こしていたことから、保護者が再度乳児を受診させました。

乳児は10日間にわたり入院しましたが、すでに回復し、退院しているということです。

また、あごの皮膚をやけどして赤く痕が残り、経過観察するとしています。

准看護師は30年以上、この病院に勤務するベテランでしたが、すぐに担当医らに伝えず、初期治療が遅れたということで、「確認が不十分だった。子どもさんに非常につらい思いをさせて、お父さんお母さんについても申し訳なく思っている」と話しているということです。

■「知っておくべき医薬品の名称など知識が不十分だった」

病院の院長らは25日午後に記者会見を開き、「このような事例はあってはならないこと。知っておくべき医薬品の名称など知識が不十分だったことから起こったことで、直ちに対処できなかった現場の対応が非常に悪かった」と釈明しました。 　

病院側は乳児の家族に謝罪した上で、「事故の発生原因・要因の分析・検証を行っている」と説明し、酢酸液を外来で管理せずに薬剤部で管理するなどの措置をとったほか、今後、名前が似た薬剤の誤投与を防ぐ策や職員への研修会を実施するとしています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/fe742dd149e0a1dc99b86f188a6c7888c41c96d8　

 

4月25日18時43分に京都新聞からは、誤投与時に乳児は泣いて吐き出したが様子を見に来た看護師に准看護士は大丈夫とのみ答えた、ごみ箱に誤投与液入り注射器が残っていたので問い詰めた結果発覚したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

近江八幡市立総合医療センター（滋賀県近江八幡市）は２５日、同市の６カ月未満の乳児に誤って強酸性の薬剤を飲ませて、口の中とあごにやけどを負わせる事故があったと発表した。

乳児は１０日間入院し退院したが、唇の下に赤みが残っており、経過観察をしている。

センターによると、乳児は聴覚障害の疑いがあり、聴力検査のために３月１１日、母親と耳鼻咽喉科を受診。

眠らせるため、鎮静剤の「トリクロリールシロップ」を飲ませるべきところ、外来所属の５０代の女性准看護師が同科の冷蔵庫にあった「８０％トリクロロ酢酸液」を注射器で口から飲ませた。

乳児は泣いて吐き出したが、約１ミリリットルを投与したと推測される。

泣き声がしたので他の女性看護師が「大丈夫？」と聞いたが、准看護師は「大丈夫」とのみ答えた。

この直後に准看護師は同じフロアの小児科に正しいシロップを取りに行き、予定された５ミリリットル分を投与。

その後、乳児らは帰宅したが、機嫌が悪く、哺乳不良が続いたことから、当日夜と翌日に２度小児科を受診。

翌日から気道狭窄（きょうさく）の疑い、口腔（こうくう）粘膜障害で入院した。

酢酸液は、いぼの治療のために塗って使う強い酸性の薬。

診察室のごみ箱に酢酸液が入った注射器が残っており、センターが准看護師に問いただしたところ、誤投与が判明。

「同じ薬だと思った」「確認が不十分だった」と話しているが、いつ誤りに気付いたかなど、不明瞭な点もあるという。

センターは、准看護師が酢酸液の存在を知らずに、鎮静剤と取り違えたとみている。

センターの幹部が両親に謝罪。

保護者側は滋賀県警に相談し、県警は捜査を進めている。

センターは准看護師を自宅待機にし、再発防止の研修を受けさせている。

白山院長は、「普通起こりえない事故であり、二度と起きないよう信頼回復に努める。患者やご家族にご迷惑、心配をおかけした」と謝罪した。

https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/1243549

 

 

2024/05/03 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)