［昔の事例の顛末］ 2011年6月19日 善通寺市の病院で介護服を前後反対に着せて窒息死させたとして看護師を書類送検 （修正１）

2011年11月2日6時57分に読売新聞から、1日17時49分にＮＨＫ高松から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

心身障害で入院していた男性（４６）の介護服を誤って前後反対に着せ、窒息死させたとして、警察は１日、香川小児病院に勤務する男性看護師（２３）を業務上過失致死の疑いで書類送検した。

発表によると、看護師は６月１９日午後１１時２０分頃、男性が就寝前につなぎの介護服を着せる際、誤って前と後ろを反対に着せ、就寝中に窒息死させた疑い。

男性は正座して上半身を前屈させたまま寝る癖があり、のどが介護服の後ろ襟の部分で圧迫されたらしい。
翌朝、ぐったりしているのが見つかり、病院で蘇生処置したが、その後、死亡が確認された。

男性は自閉症や異物を口に入れる異食症などの治療のため１９８９年から同病院に入院しており、看護師は２００９年から男性を担当。
男性が亡くなった際に着ていた介護服は、前に付いたファスナーで着脱させるようになっていた。
しかし、６月初めまで男性は後ろにファスナーが付いたタイプの介護服を使用していたため、看護師が勘違いしたらしい。

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また、１１月２日付の四国新聞紙面には、下記趣旨の記事が掲載されていた。

事故当時は、購入したばかりの前面にファスナーがついたタイプを着ていた。



（ブログ者コメント）

□この事例からは、思い違い、勘違いというヒューマンエラーと、介護服の管理方法という２つの問題が浮かび上がる。
□この看護師、何かちょっとしたことがトリガーとなって、６月始めまでの記憶にリンクしてしまったのではないだろうか？
記憶の検索間違いというもの、誰にでも起こり得るが、今回は最悪のタイミングで起きてしまった。

□こういったヒューマンエラーを完全に防ぐことはできない。
よって対策として、今回のケースでは、介護服の管理方法が重要なポイントとなる。
□その、介護服の管理方法だが、この病院では６月始めに「前」タイプの服に統一したのか、それともファスナー取り付け位置が異なる２種類の服を併用しているのか、それによって問題は違ってくる。

□ここで、四国新聞の「購入したばかり」という表現は、６月始めに「前」タイプの服に統一したことを示唆しているようだ。
とすれば、まだ変更後、日が経っていない。
ちょっと前の記憶にリンクしてしまったというのなら、それはしばしば起きる話しだ。
こういったヒューマンエラーは、管理方法をいくら厳格化しても防ぎきれるものではない。本人の意識に任せるしか手はないと、ブログ者は考える。

□一方、２種類の服を併用していたとなると、これは管理方法の厳格化で、ある程度防げた可能性がある。
□対策として考えられるのは、服に「前」とか「後」とか表示することだ。そうすれば、間違うことはない。
しかし、よくよく考えてみれば、今回は、たまたま男性が正座して寝る癖があったために起きた事故。
他の人であれば、ちょっと窮屈というだけで済んだ話しだろう。
実際、顕在化していない事例も、過去にあったかもしれない。
「前」「後」の表示は、「ＭＵＳＴ」で対応が求められることではなかったのかもしれない。

□仮に、今回のような事態が危険予知できていれば、服に「前」「後」表示したのだろうが、はたして普段の介護業務の中で、このような危険が予知できただろうか？
ブログ者が、この介護師の立場だったとして、危険予知できていた自信はない。

□一方、「前」タイプと「後」タイプの服を、誰がどのように患者のもとに届けるようなシステムになっていたのか、その点も検証する必要があるだろう。



（２０１１年１２月１日　修正１　；本文追記とコメント一部修正）

2011年11月2日付の四国新聞紙面に「購入したばかり」という記事が掲載されていたため、その内容追記と、それに伴い、コメント要旨を一部修正した。

2011/11/06 (Sun) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)