［昔の事例］ 2016年11月20日 北九州市の病院で開封した点滴薬が使えなかったため置いていたところ別看護師が別患者に投与、名前記載、使用後廃棄という２つの規則に違反していた

2017年1月5日6時0分に西日本新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

1月6日付で読売新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

福岡県北九州市の産業医科大病院で、昨年１１月、看護師が入院中の６０代の女性患者に、別の患者に投与した点滴注射薬を再使用していたことが、４日、分かった。

 

病院側は、西日本新聞の取材にミスを認めた上で、「患者に健康被害はない」としているが、女性患者には、当初、「ウイルス感染の危険性を完全に否定できない」と説明していた。

 

同病院では、１０月、点滴袋に穴を開けられる事件が起き、薬品の管理態勢を見直す改善策を講じたばかりで、管理の甘さが改めて問われそうだ

 

点滴注射薬は、点滴袋から体内につながる注射針付きの管の途中に、注射器具の先端部分を接続して投与する。

点滴を打てば、管の中に血液が逆流して血中のウイルスが付着する可能性があり、感染予防のため、一度使った注射薬などは廃棄することになっている。

 

関係者によると、１１月２０日の昼ごろ、看護師が別の患者に点滴を打った際、注射薬を注入しようとしたが、うまく入らなかったため、管から外して袋に入れ、カート上のパソコンの上に置いたままにした。

 

その後、看護師は、担当していた女性患者のために新しい注射薬を用意して休憩に入った。

ところが、約１０分後に別の看護師が、パソコンの上にあった注射薬が減っていなかったため、未使用と誤認して女性患者に投与したという。

 

内規では、投与する薬には患者名を記入しなければならないが、いずれの注射薬にも名前は記入されておらず、使用済み廃棄のルールも守られていなかった。

看護師は、「他の仕事に追われ、無意識のうちに置いた」と話しているという。

 

同病院では、１０月２０日、鎮痛剤などが盗まれ、点滴袋に穴が開けられた。

病院は１１月１日に改善策を市に提出したが、誤投与のあった同２０日にも、再び、穴の開いた点滴袋が見つかっている。

 

取材に対し同医大総務部は、「ヒューマンエラー（人為的なミス）があったことは事実。再発防止へ看護マニュアルの徹底を図る」としている。

 

出典

『産業医大病院、使用済み点滴注射薬を投与　患者名記入や廃棄怠る』

http://www.nishinippon.co.jp/nnp/national/article/299369　

『産業医大で点滴薬誤注入、「使用済み」廃棄せず別患者に』

http://www.yomiuri.co.jp/kyushu/news/20170106-OYS1T50010.html

 

 

1月6日11時44分に日本経済新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同病院によると、看護師が処置薬を使おうとして開封したところ、患者の点滴の輸液が満杯で注入できず、ナースステーション内に廃棄せずに置いていた。

 

その後、別の看護師が処置薬を未使用と勘違いして、別の患者に使用したという。

処置薬は生理食塩水。

 

出典

『使用済み処置薬、別の患者に使う　産業医大病院』

http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG05H6V_W7A100C1CC0000/?n_cid=NMAIL001

 

 

 

 

2017/01/12 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)