[昔] 2022年9月5日 尼崎市の医療センターで手術中に高濃度の薬剤を注射、患者は不整脈が出たが無事退院、「いつもの薬剤」という医師と看護師のやりとりで双方に認識の齟齬があった

2023年12月21日10時6分にYAHOOニュース（朝日新聞）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

兵庫県は20日、県立尼崎総合医療センター（尼崎市）で副鼻腔（ふくびくう）炎の手術中に薬剤を誤って高濃度で投与し、20代の男性患者が心筋症を発症する医療事故があったと発表した。

男性は既に退院しているという。

県によると9月、耳鼻咽喉（いんこう）科の医師が、本来は希釈すべき止血薬剤を高濃度のまま注射した。

その影響で男性は心臓の収縮が悪くなる「たこつぼ型心筋症」を発症。
退院が本来より2週間延びた。

薬剤の準備を指示された看護師は、通常は高濃度のまま塗布などで使うことから、医師に「いつものしかないですけど、いいですか」と尋ねた。

一方、医師は、注射の時は一般的に希釈して使うことから、「いつものでいい」と答えたという。

県は事故を受けて、医師と看護師との間で使用目的や濃度を確認しあうことなどを病院全体に注意喚起した。

県の担当者は、「より一層、医療安全対策の取り組みを進め、再発防止に努めてまいります」と話した。

https://news.yahoo.co.jp/articles/a84165101b0bd2551f3b77c5b07999d3950b6321

 

12月20日17時23分にサンテレビからは、看護師はいつものでよいと言われたので薄めていない薬を用意したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

兵庫県は、尼崎市内の県立病院で実施した20代の患者に対する蓄膿症の手術の際に、医師が誤まって薬剤を薄めずに投与したことで、心筋梗塞に似た症状を発症する医療事故が起きたと12月20日に発表しました。

県病院局によりますと、9月5日午後、尼崎総合医療センターで20代の男性患者に対する副鼻腔炎（蓄膿症）の手術の際に、耳鼻咽喉科の医師が止血のために薬剤を注射したところ、直後から男性に血圧の上昇や不整脈が出たということです。

医師が確認したところ、通常100倍に薄める薬剤をそのまま注射していたことが判明。

男性は、「たこつぼ型心筋症（心臓の動きが部分的に悪くなる心筋梗塞に似た症状）」と診断され、集中治療室で治療を受け、2週間ほど入院した後、退院しました。

男性に後遺症などはないということです。

医師と看護師の間では、今回の薬剤を注射する場合は100倍に薄めて使用することは認識していましたが、病院局の聞き取りに対し、医師は、「注射と言えば希釈されていると思った」と話し、看護師は、「いつものでよいと言われたので、薄めていない薬を用意した」と話しているということです。

今回の事故を受け尼崎総合医療センターでは、取り違えがないよう色付きの注射器を使用するなど、再発防止に取り組んでいます。

秋山県病院事業副管理者は、「県立病院として、安全な医療の提供に努める中で、このような事案が発生したことについて、大変申し訳なく思っております。安心できる県立病院の実現のため、今後より一層、医療安全対策の取組みを進め、再発防止に努めてまいります」とコメントしています。

https://sun-tv.co.jp/suntvnews/news/2023/12/20/74557/

 

12月20日17時15分に神戸新聞からは、高濃度使用時は色付き注射器を使うようにしたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

兵庫県は２０日、県立尼崎総合医療センター（尼崎市）で、副鼻腔炎の手術を受けていた２０代男性患者に誤って高濃度の薬剤を注射する医療事故があったと発表した。

男性は心筋症を発症して集中治療室で処置を受けたが、現在は退院して後遺症はないという。

県病院局によると、手術は９月５日に実施。

注射する際は薄めなければならない止血剤「ボスミン」を医師が高濃度のまま注射したところ、血圧上昇や不整脈の症状が出た。

ボスミンは塗布や散布する場合は高濃度で使う。

医師が看護師に準備を指示する際に「いつも使用しているものでよい」と話したため、看護師は薬剤を薄めずに注射器に入れて渡したという。

同センターは再発防止のため、

▽薬剤の名前や目的、濃度など指示内容を具体的に確認する
▽塗布や散布に使う場合は色付きの注射器を使う

などの対策を取っている。

https://www.kobe-np.co.jp/news/society/202312/0017150007.shtml

 

 

2023/12/29 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)