2011年11月13日 周南市の東ソー第２塩ビモノマープラントが爆発炎上 （第１報； 修正６）

以下に、17日朝までに報道された主だった記事の骨子を紹介する。


「事故発生」

2011年11月13日22時08分 　読売新聞　（写真付）

１３日午後３時２５分頃、周南市の総合化学メーカー「東ソー」の南陽事業所から「爆発音があった」と１１０番があった。
警察などによると、同事業所内のプラント「第２塩ビモノマー」で２度爆発が起き、火災が発生し、従業員１人と連絡が取れなくなっているという。
消火活動にあたった消防団員１人が目に痛みを訴えて病院へ搬送された。
午後１０時現在も消火活動が続いている。

同事業所によると、連絡が取れなくなっているのは、塩ビモノマー課第２係長（５２）。
１３日朝、プラントに不具合が見つかり、従業員１０人が停止させて、パイプに残っていた塩ビモノマーなどをタンクに移す作業をしていた。
９人とは連絡が取れ、けがの報告はないという。
爆風で事務所の窓ガラスが割れるなどの被害も出た。

同事業所は「爆発の影響でプラントから、のどや目などに刺激を与える塩化水素が漏れている恐れがある」として、周南、下松市全域で、窓を閉めるよう広報車で注意を呼びかけている。
同事業所がプラント近くの定置測定器で塩化水素ガス濃度を調べたところ、許容濃度５ｐｐｍの１０分の１以下で、事業所の敷地境界では検知されなかったという。
事業所は住民への注意喚起について「念のための措置」としている。 　

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「鎮火」

2011年11月14日19時6分　朝日新聞（時事通信）

火災は、１４日午後３時半に鎮火した。発生から鎮火まで約２４時間かかった。
安全を確認し次第、県警は原因究明のため、炎上したプラントの現場検証を開始する方針。

事業所によると、炎上したプラントは、塩化ビニール樹脂の原料を製造する施設で３階建て。 最も損傷が激しかったのは、２階に設置されていた塩ビ原料を一時的にプールするタンク周辺だった。
同社は、このタンクに亀裂や配管の異常が生じ、静電気などで着火した可能性が高いとみている。　

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「市に連絡せず独断で住民に避難を呼びかけたことを東ソーが謝罪」

2011年11月15日　読売新聞

この爆発事故で、市と事業所の災害時の連携不足が浮き彫りになった。
事業所は独断で住民に屋内退避を呼びかけ、市が呼びかけたのは、事故から４時間以上後。 情報が共有されていなかったためで、市と事業所には混乱した市民から苦情や問い合わせが相次いだ。

「市に相談せず、先走った形で広報して混乱させてしまった」。１４日午後に記者会見した副所長は、独自に周南、下松市全域を対象に屋内退避の呼びかけを行ったことについて謝罪した。

事業所などによると、爆発が起きた午後３時２５分から間もなく、事業所は工場外周の検知器で塩化水素を検知しなかったことから、住民に影響はないと判断。 周南市も午後４時前に事業所で塩化水素の濃度を確認し、市側も影響はないとみていた。

ところが、事業所に「目がぴりぴりする」などと健康被害を訴える電話や、情報が遅いなどとする苦情が寄せられたため、事業所は市に報告せずに午後５時前から屋内退避の呼びかけを始めた。

事業所は午後６時過ぎに行った記者会見で、塩化水素漏出の事実を初めて公表。会見資料でそれを知った市が広報車を出したり、ホームページに掲載したりして屋内退避を呼びかけ始めたのは午後８時過ぎ。事故から４時間以上たっていた。

１４日までに、市と事業所には事故の状況や影響についての問い合わせや苦情が、計２００件以上あった。
県の石油コンビナート等防災計画では、災害発生時の通報などは規定しているが、広報態勢など情報伝達の在り方は定めていない。
県防災危機管理課は「屋内退避の呼びかけは、共有すべき情報だった」と指摘。市の防災建設部長は「情報の収集や提供の方法を見直さなければならない。もっと大きな事故が起きれば、市民の安全は守れない」と対応の不備を認め、市長も「今回の事例を詳しく分析し、最善の方法を探りたい」と述べた。

事業所に隣接する自治会の会長（６５）は「工業地帯は危険と隣り合わせなのに、今回のような対応では、住民が望む情報提供は期待できない」と話した。
知事は１４日の定例記者会見で、「塩化水素ガスが住宅に流れ込めば大変なことになった」と指摘。「事故原因を究明し、再発防止に努めていただきたい」と述べた。

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一方、若干ニュアンスの違った記事が、15日22時52分に毎日新聞からネット配信されていた。

事故に伴い有毒ガスが漏出していたことについて、東ソーが周南市に連絡していなかったことが分かった。
市が独自に情報を入手し、住民に注意を呼びかけたのは事故発生から４時間半が経過した後だった。
同社の社長は１５日、市長を訪ね、謝罪した。

東ソーによると、事故発生から約２時間半後の１３日午後６時ごろ、記者会見を開き、有毒な塩化水素ガスが漏れ出した恐れがあるため、同市と下松市の全域に家の窓を閉め外出を控えるよう要請すると発表した。

しかし、両市にはガスの発生や退避要請について連絡せず、周南市の場合は同午後６時前に事業所に出向いた職員が会見資料で状況を把握。市が広報車で市民に注意を呼びかけたのは午後８時過ぎ、防災メールで登録市民に情報を発信したのは発生から約６時間たった午後９時２０分になった。
下松市には午後８時過ぎに同社からファクスで連絡があったという。

社長は市長に「連絡が遅くなってしまったことを反省している」と頭を下げた。
同社と市の間では、事故時に通報するような協定などがなく、市長は「事故発生時の役割分担と体制を改めて見直したい」と述べた。

事故当時、同社には「目がチカチカする」など市民からの訴えが４件あった。 また、市長への謝罪に先立って同事業所で会見した社長は「近隣住民などにご迷惑とご心配をおかけし申し訳ない」と謝罪した。

約７割が焼失した第２塩ビモノマープラント（約２万５０００ｍ２）について「１００億円単位」をかけて再建する意向を示した。

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「塩ビ樹脂の供給に支障が生じる可能性」

2011年11月15日6時55分　ｍｓｎ産経ニュース

この事故で、塩ビモノマーが原料のプラスチック素材「塩化ビニール樹脂」の供給に支障が生じる可能性が出てきた。

都内で１４日、会見した社長は「当面は影響が出る」とした上で、塩ビ樹脂は東日本大震災の復興需要が予想され、「安全を大前提に間に合わせたい」と説明した。

南陽事業所の塩ビモノマーの生産能力は年１２０万トンで国内全体の３割強。だが、火災で山口県などから停止命令を受けた１基は５５万トンで約半分を占める。
東ソーは塩ビ樹脂で国内最大手の大洋塩ビにも出資し、「塩ビ関連で国内最大のメーカー」で、国内外の塩ビ樹脂生産拠点は原料調達で対応を迫られる。

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「事故発生時のやや詳しい状況］

2011年11月16日　中国新聞　（工場レイアウト図付）

塩ビモノマーの重大事故は、企業の厳重な管理もあり、全国的にもほとんど例がない。
現場は大規模爆発で大きく損傷もしており、前例や証拠に乏しい中で捜査は今後どう進むのか。ポイントを整理した。

【事故現場】
爆発場所は３階建ての塩ビモノマー精製工程施設のうち、塩ビモノマーや塩化水素などが入るタンクがある２階部分とみられる。周囲が爆発で激しく損傷していることから東ソーも位置はほぼ特定している。
沸点マイナス１３℃の塩ビモノマーは常温で気体となる、火災爆発の危険性が極めて高い物質。
東ソーも最も厳重な管理をしている場所の一つであり、簡単に空気中に漏れ出すとは考えにくい。何かに引火したとみられるが、現場検証で有力な物証が見つかるかどうかが大きな鍵になる。

【直前の状況】
東ソーによると、爆発場所から約１００ｍ離れたオキシ反応工程の制御弁補修のため、１３日午前６時に稼働を停止。事故で死亡した同事業所塩ビモノマー課第二係長（５２）たち１０人でプラント内の原料を貯蔵タンクに移す「移液作業」を進めていた。
ところが、作業開始から９時間半後の同午後３時２２分に爆発現場近くで塩化水素ガスが大気中に漏れているのを検知。同２４分に火災報知機が作動し、それとほぼ同時刻ごろに大爆発が２回起きた。
事故直前に塩化水素ガスが周囲に漏れていたとすれば、塩ビモノマーのタンク内にも通常時より大量の塩化水素が流入していた可能性を否定できない。
その結果、タンク内で塩ビモノマーが過剰反応し、タンクの圧力が想定外に高まって何かの原因で外に漏れ、引火したとも考えられる。

【証言】
亡くなった係長は通常は従業員の管理を受け持つ、現場に出ない立場。その係長が現場に駆け付けて犠牲になった。 東ソー関係者の一人は「移液作業はめったにないこと。（係長が現場で犠牲になったのは）事故直前に相当深刻なトラブルがあったからではないか」とみる。
早朝から続いていた移液作業の過程でトラブルが起き、塩化水素ガス漏れにつながった可能性もあり、事故前後の関係者の証言も大きな手掛かりになる。

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（ブログ者コメント）

コンビナート関係の大事故が久しぶりに起きてしまった。
ガス漏れを検知してほとんど時間をおかず爆発したとみられることから、大量の塩ビモノマーが一気に漏れた可能性がある。
運転停止操作中に、何がどうなったのだろう？
原因解明が待たれるところだ。



（２０１１年１２月１日　修正１　；追記）

2011年11月23日付で毎日新聞山口東版から、事故による水質汚染に関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故による有害物質の二塩化エタン流出問題で、県は２２日、同事業所の周辺海域から、環境基本法の環境基準を上回る二塩化エタンを検出したと発表した。
ただちに健康への影響はないという。

県によると、２１日に徳山湾の４カ所で海水を採取したところ、同基準（１ℓあたり０．００４ｍｇ以下）を４カ所とも上回った。
同事業所の排水口に一番近い２００ｍの海域で０．０１１ｍｇ、もっとも遠い３．５ｋｍの海域でも０．０１ｍｇを検出した。
２１日には排水口でも測定したが、水濁法の基準（１ℓあたり０．０４ｍｇ以下）を下回る０．００９ｍｇだった。

県は「２１日までに水濁法の基準を上回る量を排水した可能性が高い。新たに同法の基準を上回る排水が出る可能性は低いが、状況を見守りたい」とし、徳山湾での測定地点を９カ所増やして対応する。

また火災で塩ビモノマーが大量に燃えたため、ダイオキシン類についても調査を進めている。

二塩化エタンの環境基準は、基準の濃度を７０年間飲んで１００万人に１人に発がんの恐れがあるレベルとされる。

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また、11月30日付で毎日新聞山口東版から、土壌と大気のダイオキシン調査に関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故を受け、県は２９日、土壌と大気でダイオキシン類などの調査をすると発表した。
県によると、大気中に広がったダイオキシン類が地上に落ちるまで約２週間かかるため、３０日から調査を実施する。

同事業所から２～６．５ｋｍにある市内の公園６カ所で土壌を採取。
大気では、二塩化エタンやダイオキシン類などを１２月１～１４日に調査。
結果は同中旬～来年１月中旬に判明するという。

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（２０１１年１２月３日　修正２　；追記）

2011年12月1日18時20分にＮＨＫ山口から、周辺海域の水質が基準を下回ったと、下記趣旨でネット配信されていた。

有毒物質の二塩化エタンを含む排水が海に流出した問題で、県はこれまで２回、周辺の海域で水質を調査し、このうち先月２４日の調査では排水口から４．５ｋｍ以内の１３地点のうち３つの地点で国の環境基準を超える二塩化エタンが検出された。
これを受けて県は３０日、前回の調査で国の基準を超えた３つの地点を含む５つの地点で水質を調査した。

結果、いずれの地点でも基準を超える二塩化エタンは検出されなかった。
火災のあとの県による水質調査で、基準を超える二塩化エタンが検出されなかったのは今回が初めて。
県では今回の調査結果について「工場から排出される二塩化エタンが減ったことや時間がたったことによって有毒物質が拡散したことが原因ではないか」と話していて、今月９日にもさらに地点を増やして水質調査をすることにしている。



（２０１２年１月29日　修正３　；追記）
 
2012年1月25日7時54分にＮＨＫ山口から、この事故で防災計画が修正されることになった旨の記事がネット配信されていた。

この火災を受け、県や市などでつくる協議会は火災や爆発が発生した場合、関係機関が情報を共有できるよう事業所内に「現地連絡室」を設置することなどを盛り込んだ防災計画の見直し案をまとめた。

この火災では、有毒な塩化水素ガスが発生したとして、会社側が周南市と下松市の市民に、屋内待機を呼びかけた際、自治体への連絡が遅れ、混乱を招いた。

これを受けて、県や市、企業などでつくる協議会が防災計画の見直しを進めていたもので、２４日見直し案がまとまった。

この中では、今後、コンビナートで火災や爆発が発生した場合、
□関係機関がすばやく情報を共有できるよう事業所内に「現地連絡室」を設置する
ことや、
□自治体ごとに作られていた連絡網を一本化する
ことなどが盛り込まれている。

県では、今回の見直し案をもとに、コンビナートを抱えるほかの地域の意見も踏まえてことし３月中に、防災計画を修正することにしている。
県防災危機管理課は「新たな取り組みを県全体に広めたい」と話していた。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4065497701.html
 
 
 
（２０１２年３月１３日　修正４　；追記）
 
2012年3月9日付の山口新聞ならびに中国新聞から、事故の原因が下記趣旨でネット配信されていた。
 
同社の事故調査対策委員会は４回目の会合を終え、８日同事業所で会見した。
 
委員会によると、事故の約１２時間前に塩ビモノマー製造の一部工程で弁の不調があり、工程の１系列が停止したことで他の工程にも影響が及び、原料の塩化水素を取り出す蒸留塔内の温度が低下した。
 
蒸留塔の温度を調整した際、塔上部の温度をマニュアルで決められている数値より異常に上昇させたことが原因で、上部から取り出される塩化水素に塩ビモノマーが混入したという。
 
結果、通常だと塔から塩化水素だけを送られる枕タンクに塩ビモノマーが混入し、鉄さびから生じた三塩化鉄を触媒として可燃性化合物である二塩化エタンが生成されたが、現場ではその認識がなく、枕タンクを密閉状態にしていた。
 
委員会では、枕タンクの中で二塩化エタンの反応速度が上がり、圧力が急上昇して枕タンクが破裂し、漏れた塩ビモノマーや二塩化エタンに何らかの着火源が触れて爆発したと推定している。
 
委員長は、「基本的な化学知識が十分現場関係者に理解されておらず、会社の教育不足も原因」と話した。
 
出典ＵＲＬ
http://www.minato-yamaguchi.co.jp/yama/news/digest/2012/0309/6.html
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201203090050.html
 
 
また、3月9日付の朝日新聞（聞蔵）からは、下記趣旨の委員長コメントがネット配信されていた。
 
「化学反応が起きうることを誰も知らなかった。運転員だけの問題というより、会社全体の問題。長い歴史があり、油断があったのではないか」
 

 
（ブログ者コメント）
 
□おおよその状況はわかったが、不明点も多々ある。
そこで東ソーのＨＰにアクセスしたが、本件はプレスリリースされていなかった。
情報は早目に公表するが、正式には報告書待ちということだろう。
 
□塩ビモノマーの性質をｋｉｓ－ｎｅｔで調べた結果は下記。
結構、反応性に富む物質のようだ。
 
『熱、火炎、酸化剤に曝されると発火する危険性あり。気体で熱、火炎に曝されると激しい爆発の危険性あり。放置すると空気中で過酸化物を作り爆発することがある。』
 
 
（２０１２年６月２１日　修正５　追記；）
 
2012年6月14日付で中国新聞から、事故調査委員会が報告書を公表したという記事がネット配信されていた。
 
東ソーの事故調査対策委員会は13日、報告書を公表した。
社内で事故防止に向け、事業所ごとに安全戦略を立てるなどの対策を提言した。

報告書は、プラントの安全管理を製造現場に任せ、プラントの設計などについて運転員の知識も十分でなかったと課題を指摘。
・知識、技術の伝承方法
・専門家による保安活動の定期的な評価
・周辺住民への情報発信
などを検討し、事業所ごとに安全戦略を立てるよう提言した。

委員長は「事故が起きた背景に多くの反省点があった。社内全体で具体的な施策を検討し、一つ一つを実行していきたい」と述べた。

同事業所に３基ある塩ビモノマープラントは事故で全面停止。うち１基は５月に再稼働し、もう１基は７月上旬に再開の予定。第２プラントの復旧は未定。

出典ＵＲＬ
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201206140011.html
  
以下は、プレスリリースされた報告書。
http://www.tosoh.co.jp/news/pdfs/20120613001.pdf
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
報告書の序文ならびに本文ｐ３７に以下の記載があるが、本件、単に東ソーだけの問題ではなく、広く他山の石とすべき内容であろう。
 
□今回の事故の特徴として、発端事象から爆発までの１２時間の間に、複数の直接要因、間接要因が複雑に絡み合っていることが挙げられる。
□・・・事業所、さらに東ソー全体の安全文化や保安を最優先する組織風土の更なる醸成を喚起すべく、この面についても提言する。
 
□塩ビ製造設備は、これまで大きな事故を起こすこともなく長期間にわたって運転されてきたこと、装置面、運転面からの検討が従来から加えられており技術的には確立されたと信じられてきたことが、安全意識の低下、安全推進体制の緩みに繋がり、今回の爆発火災事故を引き起こしたとも言える。
 
 
報告書によれば、事故に至った概略の経緯は下記。
 
□オキシＡ系の緊急放出弁が故障して突如「開」状態になったため、インターロックが作動して同系が停止。
□大幅なロードダウンにより、下流にある塩酸塔の運転が変動。
□塩酸塔中段温度が低下したため、加熱器蒸気量を増加、還流量を低減した。
□しかし塔頂、塔底温度の制御を意識しなかったため、塔頂の塩酸系に塩ビモノマーが混入。
□混入が原因でプラント緊急停止。
 
□塩酸塔還流槽に塩酸と塩ビモノマーが通常より高い液レベルで長時間保持されているうちに、気相部に存在していた、定期修理時にジェット洗浄した際に発生したとみられる鉄錆等が触媒となって、１，１－二塩エタンが生成する発熱反応がはじまった。
□ある時点から急激に反応が進行し、爆発に至った。
 
 
塩ビモノマーと塩酸が鉄錆触媒の存在下、発熱反応を起こして１，１－二塩化エタン（ＥＤＣ）が生成することを誰も知らなかったという点については、以下のように記されている。
 
ｐ２５）塩酸塔還流槽での内容物の異常反応に関して、文献調査、ラボ反応実験を行ったところ、ＶＣＭとＨＣｌから１，１－ＥＤＣが生成する反応については、ＦｅＣｌ３等の触媒存在下では、容易に起こり得る発熱反応であることが判明した。また、鉄錆成分であるＦｅ２Ｏ３、Ｆｅ３Ｏ４がＨＣｌと反応すると触媒作用を有するＦｅＣｌ３を生成することも判明した。　
 
ｐ２８）プラント全停止後、部長、課長、係長が、ＤＣＳ上のトレンドデータにて塩酸塔の塔頂温度異常に気付き、塩酸塔還流槽へのＶＣＭ混入の可能性を想定したが、１，１－ＥＤＣ生成の異常反応に関する知識がなかったため、特別な作業は必要ないと考えた。
 
 分解工程で１，２－ＥＤＣを熱分解し、生成したＶＣＭとＨＣｌならびに未反応の１，２－ＥＤＣの混合物が塩酸塔にフィードされるというプロセスだが、まさか生成した物質同士が反応するとは思ってもみなかったのかもしれない。
反応性の高い物質を取り扱う場合は、あらゆるケースを想定し、検討しておかねばならないという教訓であろう。



（２０１３年３月１６日　修正６　；追記）

2013年3月15日16時39分にＮＨＫ山口から、製造部長らが書類送検されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

警察は、爆発を防止するのに必要な措置がとられていなかったとして、プラントを監督していた製造部長ら３人を業務上過失致死などの疑いで書類送検した。

書類送検されたのは、南陽事業所の４９歳の塩ビ製造部長と４８歳の当時の課長、それに４４歳の主席技師の３人。

警察の調べによると、このプラントでは装置が誤作動したことをきっかけにプラント全体を停止させようとしていたところ、塩酸が入ったタンクに誤って塩化ビニールモノマーが流れ込み化学反応を起こして爆発したという。
この際に、タンクの中に塩化ビニールモノマーが流れ込んでいたことが計器などで確認されていたにもかかわらず、タンク内の圧力を下げたり、冷却したりといった爆発を防ぐ措置がとられていなかったという。

このため警察では、当時このプラントを監督し、施設の保安を担当していた製造部長ら３人を業務上過失致死などの疑いで書類送検した。

 

東ソーでは「皆様に多大なるご迷惑をおかけし、深くおわび申し上げます。２度とこのような事故を起こさないよう安全改革活動を推進していきます。」とコメントしている。 　

出典ＵＲＬ

http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4063216061.html?t=1363381880132

 

2011/11/17 (Thu) 【異常反応】　暴走・異物・混合　　 Comment(0)

2011年11月12日 京都大病院で透析装置に間違ったフィルターを装着したため患者が死亡

2011年11月15日付の読売新聞と毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

京都大病院は１４日、脳死肝臓移植を受けた５０歳代男性が手術後の人工透析治療の際、病院側のミスによって死亡したと発表した。
使用する器具を取り違えたのが原因で、病院は遺族に謝罪、１３日に警察に届け出た。
警察は男性の司法解剖を行うとともに、病院から器具やカルテなどの任意提出を受け、業務上過失致死容疑で調べている。

記者会見した院長などによると、男性はＣ型肝炎による肝硬変に加え、腎不全を併発。今月４日に脳死と判定された男性から肝臓を提供され、５日に移植手術を受けた。
術後の経過は順調で、１１日に集中治療室から一般病棟に移り、人工透析の治療を受けていた。
透析治療は、血液中の老廃物を濾過するフィルターを定期的に交換し、２４時間連続で行っていた。

ミスが起きたのは１２日午後７時３０分頃の交換作業。
当直の医師が看護師に新しいフィルターに替えるよう依頼したが、看護師は老廃物濾過用ではなく、誤って血液から血漿を分離するフィルターを用意。 医師は間違いに気づかず、別の医師と透析装置に取り付けたという。

男性は約３時間後に血圧が低下。一時容体は回復したが、翌１３日午前９時３５分頃に意識を失い、約１時間後に死亡した。
医師らがフィルターの取り違いに気づいたのは、男性の死亡後の正午頃。血液データから誤装着が発覚した。

この２種類のフィルターは、ともに病棟の看護師詰め所の棚に保管。
血漿分離に使うのは長さ２９ｃｍ、直径４２ｍｍでパイプの両端が青く塗られているが、老廃物濾過用は長さ２２ｃｍ、直径３５ｍｍの透明で、区別できるようになっていた。

肝臓移植を担当する肝胆膵移植外科の教授は「準備を頼んだ医師は、透析治療に不慣れだったため、自分で用意しなかったと聞いている。一緒に装置に組み込んだ医師は経験はあったが『大きさに違和感がある』としか思わなかったようだ」としている。

遺族に対しては院長などがミスの経緯を説明。「民事上の責任を負う」と謝罪したが、遺族は納得していない様子だったという。

京大病院では１０月にも、脳死肺移植を受けた女性に装着した人工心肺装置の管に空気が混入。女性が意識不明になっている。

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（ブログ者コメント）

□違うフィルターを取り付けてしまったという単純ミス。読売新聞に現物の写真が写っているが、かなり大きく、両端の青色も目立つ代物だ。
何故これで間違ったのだろう？と、ついつい思ってしまうが、間違う時には間違ってしまう。そこがヒューマンエラーの恐ろしいところだ。

□そして看護師が間違え、医師も確認が不足していたという二重のヒューマンエラー。このようなことも、しばしば起こり得る話しだ。

□こういったミスが起きたからといって、他の業種、例えば製造業であれば品質不良とか運転異常になる程度で、人が死ぬようなことは滅多にないが、医療現場では死に直結する可能性が格段に高い。
現場第一線で働く方々が、日々、緊張の連続で激務に当たられていることを思うと頭が下がる。

□最近、医療現場でもヒューマンエラー防止のためのヒヤリハット発掘活動が行われ始めたという情報を本ブログでも何回か紹介したが、コトの重大さから考えると、そのような活動は、製造現場などよりも、むしろ医療現場のほうが先に実施すべきだったのではないだろうか？この事例に接し、そんな考えが頭をよぎった。

2011/11/17 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年11月12日 嘉手納基地近くの住宅の騒音対策工事中にバランスを崩して足場から転落し重体、他同種１事例

2011年11月12日20時31分に、ＮＨＫ沖縄から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１２日午前１０時４５分ごろ、沖縄市の住宅で、足場を組んで２階の部屋の窓を付け替える作業にあたっていた内装工事会社の５９歳の男性作業員が、およそ６ｍ下の地面に転落したと消防に通報があった。
男性は、病院に運ばれたが、頭などを強く打っていて現在意識不明の重体。

現場は嘉手納基地のすぐ近くで、警察などによると、男性は、朝から、ほかの作業員とともに軍用機の騒音対策の防音工事にあたっていたという。

男性は、足場の上に立って、古くなった窓枠を外側からバールで取り外す作業をしていたということで、警察では、男性がバランスを崩して転落したとみて当時の状況を詳しく調べている。

一方、宮古島市の建設現場で今月９日、プレハブの屋根から転落した事故で意識不明の重体となっていた作業員（５２）が１２日死亡した。
警察で屋根から転落した原因を調べている。

出典ＵＲＬ■■■

2011/11/16 (Wed) 【転落】　足場にした場所から　　 Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年11月12日報道 ＪＲ金沢駅の「もてなしドーム」屋根ガラスが破損したのはガラス内部の硫化ニッケルの体積膨張が原因 （修正２）

2011年11月12日付で、朝日新聞石川全県版（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今年９月、ＪＲ金沢駅東口の「もてなしドーム」の屋根ガラス１枚に破損が見つかった問題で、市は１１日、「ガラス内部の硫化ニッケルの体積膨張が原因」とする調査結果を、都市整備常任委員会で報告した。
破損ガラスはすでに取り替えられおり、破片などの落下の恐れはないという。

ネタ元と思われる、市の記者会見資料は下記。
■■■
資料中、
「上面ガラスが破損。2008年5月のトラブルと同様な破損状況につき、硫化ニッケルが原因と推定されるが、公的機関で確認する」
などと記されている。

今回のトラブルの様子は、以下の記事参照。　※9月8日付の同紙（聞蔵）

金沢市は７日、ＪＲ金沢駅東口の「もてなしドーム」の屋根ガラス１枚に破損が見つかったと発表した。
ガラス全体にクモの巣状のヒビが入っているが、破片などの落下の恐れはないという。

市によると、６日夕、安全確認のために定期監視していた警備員が破損を見つけた。
ガラスは大きさ約１．５ｍ四方で厚さ８ｍｍ。２枚のガラスを中間の膜で張り合わせている。 交
換まで１ケ月ほどかかるため、当面は割れたガラス表面に保護フィルムを装着する。

ドームの屋根ガラスを巡っては、２００８年５月にも同様の破損が見つかっている。



一方、2008年に起きたトラブルの様子は、以下のように報道されていた。

2008年10月8日　朝日新聞石川全県版（聞蔵）

市が設置した調査検討委員会は、７日、「破損の原因はガラス内部の硫化ニッケルの体積膨張」とする報告書を市に提出した。

委員会は同日まで３回開かれ、ドーム自体の構造や温度差など、考えられる要因を検討。上からの落下物がなく、構造に変形もなかったが、ガラスの破断部分から硫化ニッケルを検出したことなどから、硫化ニッケルが熱エネルギーを溜めこんで膨張したことが原因と推定されるとした。

硫化ニッケルを含むガラスは約４万枚に１枚とされ、破損は極めて稀という。


2008年5月18日　朝日新聞石川全県版（聞蔵）

金沢市は１７日、「もてなしドーム」屋根のガラス１枚に破損が見つかったと発表した。
強化ガラスにクモの巣状にヒビが入っているが、破片が落下する恐れはないという。
 同市は事故調査委員会を設置し、ガラスの破損原因を調べる。

同市によると、１６日午後２時半ごろ、周辺をパトロールしていた警備員が破損を発見。１７日に市職員が屋根に上がって破損を確認した。
屋根は１．５ｍ四方で厚さ８ｍｍの強化ガラス２枚の合わせガラス。破損したのは上部のガラス１枚。ガラスには物が衝突した跡などはなかった。

「もてなしドーム」は２００５年３月に完成。０６年４月に不純物が原因で側面ガラスが破損したことがある。
ドームの屋根には合わせガラス１２３４枚が使われており、破損は初めてという。



（ブログ者コメント）

□ガラスが内部不純物の膨張で自然に割れることがあるなど、初耳だ。
そこでネットで調べたところ、事例を含め、硫化ニッケルによるガラスの割れに関する記事が多数見つかった。
どうも業界では常識レベルのことらしい。

以下、平成１４年（２００２年）に熊本で起きた事例に対する報文が分かりやすかったので紹介する。
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また、下記の記事には０９年に三菱商事ビルで、０４年に朱鷺メッセで同様な事故が起きたと書かれてある。
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□これだけ知られている現象に対し、「もてなしドーム」の設計者はどう評価を下し、どのように事故防止策を講じていたのだろうか？
事例の活用、再発防止という点で気になるところだ。



（２０１２年６月２９日　修正１　；追記）
 
2012年6月25日23時24分にＮＨＫ金沢から、またヒビが入ったという下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
金沢駅東口の「もてなしドーム」の屋根ガラスの１枚にヒビが入っているのが見つかり、金沢市では応急処置をしたうえですみやかにガラスを交換することにしている。
「もてなしドーム」のガラスが破損するのはこれで３回目。

金沢市によると、２５日午後１時４０分過ぎ、「もてなしドーム」の屋根ガラスにヒビが入っているのを警備員が見つけた。
市の職員が屋根に登って確認したところ、縦・横１．５ｍのガラス１枚にクモの巣状にヒビが入っているのが確認された。
この屋根ガラスは厚さ８ｍｍの強化ガラス２枚を合わせたもので、ガラスの間には落下を防ぐため粘着力のある膜が張られているため、破損したガラスがただちに落下する危険はないという。

金沢市では２６日、ビニール製の保護フィルムを割れたガラスの表面にはって安全をはかるほか、すみやかに破損したガラスを交換することにしている。

もてなしドームでは４年前と去年の９月にもガラスにひび割れが見つかっており、いずれもガラスの中にまれに含まれる「硫化ニッケル」という不純物が膨張したことが原因だったことから、金沢市では今回の破損も同じ原因とみて調べることにしています。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/kanazawa/3023092861.html
 


（２０１２年７月６日　修正２　；追記）
 
2012年7月5日付で毎日新聞石川版から、市はメーカーに対策を要請する方針である旨、ネット配信されていた。
 
金沢市長は４日の定例会見で、「もてなしドーム」で先月２５日に屋根ガラス１枚（縦横１・５ｍ、重さ９０ｋｇ）がひび割れて破損したことにふれ、「屋根ガラスの確認作業を徹底し、異常を確認した場合はすぐに対応したい」と話した。

同ドームでは既に計３回、ガラスが破損。
市は製造段階でガラス内に混入した不純物が原因とみており、近くメーカーに対策を要請する方針。
 
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/area/ishikawa/news/20120705ddlk17040666000c.html
 

2011/11/16 (Wed) 【自然落下】　天井・壁・看板等 Comment(0)

2011年11月11日 神栖市のごみ処理場でごみを掃き集める作業中、バックしてきたショベルカーに轢かれて死亡

2011年11月12日付で、朝日新聞茨城版（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１１日午前１１時４５分ごろ、神栖市のごみ処理場「Ｋリサイクルプラザ」で清掃会社パート社員の女性（５８）が小型ショベルカーに轢かれ、まもなく死亡した。

警察によると、女性はごみ集積場に散乱したごみを掃き集める作業をしていたところ、バックしてきたショベルカーに轢かれたという。

2011/11/15 (Tue) 【挟・轢】　動いてきた重機等に　　 Comment(0)

2011年11月11日 京王線の踏切で遮断機が上がったまま列車が通過したのはＡＴＣ作動後に安全確認せず列車を発車させたことが原因 （修正１）

2011年11月11日19時18分にｍｓｎ産経ニュースから、12日付で毎日新聞多摩版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。また同日付で京王帝都電鉄のホームページに、同トラブルに関するお詫び文が掲載されていた。

11日午前9時50分ごろ、京王線高幡不動２号踏切で遮断機が下りてないのに電車が通過したと、通行人から駅に通報があった。

同社が調べた結果は下記。
①列車が踏切の手前約３９４ｍの動作開始地点に到達した際、踏切では通常通り警報が鳴動し、遮断かんの降下が完了した。
②その後、踏切の手前約３１３ｍにおいて誤作動が生じ、一旦降下した遮断かんが上昇した。
③列車は誤作動が生じた時点でＡＴＣの非常停止信号を受信し、非常ブレーキがかかり、踏切の約１７１ｍ手前で停車した。
④運転士は運輸指令所へ連絡。運輸指令所は高幡不動駅への進路に列車が存在しないことを確認したので、時速２５ｋｍ以下の速度規制での運転を指示した。
⑤運転士は指示により、約３分後に時速２５ｋｍ以下の速度で運転を再開した。
⑥列車は遮断かんが降下していない踏切に時速２５ｋｍ以下の速度で進入した。

運転士は「踏切で遮断機が下りていなかったことに気付かなかった」と話している。 現状、駅員２人を踏切に配置し、運行を続けている。

ＡＴＣで急停車した場合、同社のマニュアルは前方列車の確認を求めているが、遮断機の動作確認については何も記載がない。
同社は「マニュアルの改正を含め、安全対策を徹底する」としている。

同社では遮断機が下りないなどの同様のトラブルが昨年から５件あり、国土交通省関東運輸局から警告文書を２度にわたり受けている。

出典ＵＲＬ■■■
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（ブログ者コメント）

ＡＴＣのような緊急停止装置が作動した場合、作動した原因を調べ、対策を講じてからでないと運転を再開してはいけない。それが基本だ。

ブログ者が勤務していた会社でも、会社のルールとして、設備の緊急停止装置が作動した場合には、作動した原因を、場合によってはＦＴＡを構築するなどして追及し、原因を明らかにして対策をとってからでないと、装置の運転再開は許可されなかった。

今回、京王電鉄の説明から推定すると、ＡＴＣが作動する条件の一つが「遮断機が下りていない」ことらしい。
それならば、進行方向の遮断機が上がったままになっていないか、調査したと思うのだが、現実問題、調査はされていなかった。

何故だろう？

今回のケースでは、ＡＴＣ作動から運転再開まで、時間的に、そう長くはかかっていないようだ。
ダイヤの乱れを気にして、さほど原因追及することなく運転を再開したということはなかったか？
はたまた、トラブルがしばしば起きるため、またか・・・といった感じで流し作業になっていなかったか？

もし、そのようなことがあったのなら、大問題だ。
なぜなら、今回はヒヤリレベルで済んだが、そのうち大事故につながる危険性をはらんでいる、ブログ者はそう思うからだ。
そこに一連の報道が何も触れていないのは何故だろう？
その点も気になるところだ。



（２０１１年１２月１日　修正１　；追記）

2011年11月27日７時6分に東京新聞から、「下りない踏切　通過防げた？」というタイトルで、以下の趣旨の解説記事がネット配信されていた。

このトラブルで、同社による調査・分析が進められている。
発端となった踏切の誤作動の原因は分かっていないが、運転士や運輸指令所が十分に注意していれば防げた可能性があることが分かってきた。

けが人はなかったものの、同社では昨年６月～今年３月、同様のミスが５件発生。一歩間違えば大事故になりかねないだけに、徹底した検証が求められる。

同社は、遮断機が下りていない踏切に電車が進入するミス５件について、国交省から警告を２回受けている。
同省関東運輸局は今回のケースについても「（指令所と運転士が安全確認後）注意して運転していたのに遮断機が上がった踏切に進入した例は聞いたことがない」と驚く。

１１日のトラブルで、踏切手前で電車がＡＴＣにより非常停止した後、運転を再開した運転士は遮断機が上がったままなことに気付かずに踏切を通過してしまったが、気付くチャンスはあった。
踏切の手前には、遮断機が下りると点灯する踏切遮断表示灯があり、これを見ていれば下りていないことが分かったかもしれない。
ただ表示灯は保守用途で設置されたもので、同社では日常の運行で運転士に確認義務はなく、今回も確認していなかった。

一方、指令所にも踏切の状況が分かるモニターがあり、異常を知ることはできた。 しかし、運行を指示するフロアとは別の場所に設置されており見落としていた。
同社はモニターの確認状況は明らかにしていない。

京王電鉄は再発防止策として、「今回のような事例が起きた場合、運転再開後も踏切の手前ではいったん停止し、遮断機が下りていることを運転士が目視で確かめるよう指示した」としている。

他社はどう対応しているのか。

東急電鉄は、踏切手前に京王と同様の表示灯があり、運転士に通過時の目視確認を定めている。
小田急電鉄は表示灯の確認義務はないが、活用するよう指示し、指令所でも全踏切の状態が確認できる。
ＪＲ東日本は、ヒューマンエラーの発生を防ぐという考え方から表示灯は設置しておらず、システム上、二重に安全が確保できる仕組みを採用している。

出典ＵＲＬ■■■

2011/11/15 (Tue) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

［プチ昔の事例］ 2011年11月2日 ＪＲ唐津駅改札口で厚さ２ｍｍのアクリル製案内板が落下、けが人なし

2011年11月10日付の毎日新聞佐賀版ならびに朝日新聞佐賀全県版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ九州は９日、唐津駅の改札口上にあるアクリル製案内板（縦３４ｃｍ、横２１２ｃｍ、厚さ２ｍｍ、重さ１．１ｋｇ）が今月２日午後９時２５分ごろ、約２ｍ下の床に落下したと発表した。けが人はなかった。

同社によると、案内板は乗り換え案内などを表示したもので、約３年前から天井に固定された列車の発車情報の電光掲示板から針金５本でぶら下げられていたが、５本全てが切れたという。 針金が摩耗して切れるなどしたらしい。

同社ではトラブルがあった場合、速やかに本社に報告する決まりになっているが、けが人がいなかったことから駅長は８日になって報告したという。

同社管内の駅では今年度、同様の落下事故が３件発生しており、全駅で案内板などの設置状況を確認している最中だった。

出典ＵＲＬ■■■



（ブログ者コメント）

駅構内で案内板などが落下したトラブルは、本ブログでも何件か紹介しているが、今回の事例は、その横展開として設置状況を確認している最中の出来事とのこと。
実際に、唐津駅でも確認中だったのだろう。

そういった前提で話を進めれば、このような確認は、全てを一気呵成に、というわけにはいかない。
かかるマンパワーと潜在危険度とのバランスからみて、落ちて危険な案内板などから優先的に確認していくことになる。
厚さ２ｍｍの案内板が後回しになっても、それは致し方ないことだ。

今回は、たまたま改札口の下に人がいなくて幸いだったと思うしかないのだろう。

2011/11/15 (Tue) 【自然落下】　天井・壁・看板等 Comment(0)

［プチ昔の事例］ 2011年10月25日 直方市で歩道が27mにわたり大きく傾いたのは一昨年の補修工事で誤って車道と歩道をつなぐ鉄筋を切断していたことが原因

2011年11月10日20時11分にＮＨＫ北九州から、11日付の読売新聞福岡版から、また11日付の朝日新聞福岡版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

先月２５日、直方市の県道の陸橋たもとの歩道（幅２ｍ）が、長さ２７ｍにわたって外側に大きく傾き、車道からぶら下がった状態になった。

道路を管理する県が原因を調査した結果、おととし、北九州市の山九ロードエンジニアリングがアスファルトの補修工事時、厚さ５ｃｍの古い舗装を剥がすため専用カッターで切れ目を入れた際、過って路面下約１５ｃｍに埋設していた車道と歩道とをつなぐ約１００本の鉄筋を切断していたことが分かった。

県では今月中旬までに仮設の歩道橋を設置した上で、業者に対して、原状の回復と損害賠償を求める方針。

同社は、「手違いでこうしたことが起きてしまい大変申し訳ない。工事した時は切断したことに気付かなかった。今後、再発防止に努めたい」と話している。

出典ＵＲＬ■■■   
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2011/11/14 (Mon) 【道路・公園・公共施設等】　 Comment(0)

2011年11月10日 北海道当別町の下水道管工事で地下で排水ポンプを動かしていて３人が倒れる、ＣＯ中毒の模様 （修正１）

事故状況など報道内容が各社微妙に違うので、以下、４つの記事を併記する。


「10日19時45分にＨＴＶニュースからネット配信された記事」

10日午前11時ごろ、当別町の下水道工事現場で、下水道管につながる深さ2.8ｍの立て坑の中で作業員の男性（36）が倒れているのを仲間の作業員が見つけた。
男性は、すぐに救助されたが、意識不明の重体。また、助けようと中に入った作業員2人も、気分が悪くなるなどして病院に搬送された。

警察などによると、立て坑の中では排水作業が行われており、使っていたポンプの排気ガスで、一酸化炭素中毒を起こしたとみられている。
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「10日19時53分にＮＨＫ札幌からネット配信された記事」。

１０日午前１１時ごろ、当別町の下水道管工事の地下の現場で「作業員が倒れた」と工事関係者から消防に通報があった。
消防がかけつけたところ、男性作業員３人が意識を失っていたため、病院に搬送され、その後、２人は意識を取り戻したということだが、警察によると、１人は今も意識不明の重体。

警察などによると、現場では作業員およそ１０人が、１０日朝から老朽化した下水道管を交換する工事をしていて、古い下水道管から水を抜くため、地下に入ってポンプを動かしていたという。

警察は、このポンプの排気ガスによる一酸化炭素中毒とみて、安全管理に問題がなかったか調べている。
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「10日付でＳＴＶニュースからネット配信された記事」

当別町の下水道管の工事現場で、午前11時ごろ、排水ポンプを使って下水道管の内部の水を抜く作業をしていたところ、中の様子を見に行った作業員ら3人が相次いで倒れた。
この事故で一番最初に中に入った作業員(36)が一時、心肺停止となり病院に運ばれたが意識不明の重体。ほかの2人はいずれも軽症だという。

現場では排水ポンプの発動機を下水道の中に入れて作業していたということで、3人は、一酸化炭素中毒の症状だという。
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「11日付で朝日新聞北海道版（聞蔵）からネット配信された記事」

警察などによると、マンホール内の踊り場（深さ約３ｍ）にいた作業員が地上からの呼び掛けに応じなかったため、作業員数人が中に入ったところ、２人が相次いで体調不良を訴えたという。
消防がマンホール内のガス検知をしたところ、一酸化炭素や硫化水素が検出された。

警察は、踊り場にあったポンプの発動機の排気が内部に充満したことが原因とみて調べている。



（ブログ者コメント）

朝日新聞の記事が最も的確に状況を伝えているようだ。



（２０１１年１１月３０日　修正１　；追記）

2011年11月11日付の北海道新聞紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。

長さ３ｍのマンホール内で、地下約２ｍの踊り場に置いたポンプの発動機に燃料を補給するため中に入ったところ、倒れたとみられる。
２人は助けようと中に入り、相次いで体調が悪くなったという。

2011/11/14 (Mon) 【中毒】　硫化水素・ＣＯ・塩素等 Trackback() Comment(0)

2011年11月9日報道 鳥取県では熱中症注意報を廃止して新たに７月から９月を熱中症注意月間に定める方針

2011年11月9日10時11分に、ＮＨＫ鳥取から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

県は、ことしの夏から環境省が発表する指数をもとに、「熱中症注意報」を発表して注意を呼びかけてきたが、６月下旬に最初に発表してからおよそ１００日間解除の条件が満たせず、発表した状態が続いた。
このため、「注意が散漫になる」など注意喚起の効果を疑問視する意見が相次いだことから、県は来年度は廃止して新たに７月から９月を熱中症の注意月間と設定し、重点的に啓発を行うことになった。

県によると「注意月間」の期間中、熱中症で亡くなる人が出たり、大きなイベントの時などに注意を呼びかける情報を提供するという。
一方、予想最高気温が３５℃を超え、気象庁が「高温注意情報」を発表した場合に県が発表する「熱中症警報」については、来年度も引き続き実施するという。県は「高齢者などに対して熱中症の注意を効果的に呼びかけられる方法をさらに考えていきたい」と話している。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/tottori/4043805451.html
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
注意報は、スポットスポットで出されるからこそ注意が向く。
出しっ放しであれば、確かに指摘のとおりに効果はないだろう。
 

2011/11/12 (Sat) 【疾病】　熱中症・がん等 Comment(0)

2011年11月8日 安曇野市の会社で出入口の鉄製扉がレールから外れ、倒れた扉の下敷きになって死亡

2011年11月8日付で長野県警ニュース24時から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

８日午前10時5分ころ、安曇野市の会社で、敷地内に車両を乗り入れて作業中、会社出入り口の鉄製扉(縦427ｃｍ×横244ｃｍ、重さ350ｋｇ)がレールから外れ、会社員の男性59歳が扉が倒れて下敷きとなり死亡する労災事故が発生した。

出典ＵＲＬ■■■



（ブログ者コメント）

もしかして強風にあおられての事故ではないかと思い、当日の松本市の風速を気象庁データベースで調べたところ、平均風速２．７、最大風速５．１、最大瞬間風速８．３ｍ／ｓと、それほど高い数値ではなかった。
もちろん、扉の構造などによっては、この程度の風で倒れることもあるだろうが・・・。

 

2011/11/12 (Sat) 【物品倒れ崩れ】　資機材・荷物等 Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2010年3月 千曲市のＧＳで灯油購入者にガソリンを販売しストーブ使用時に住宅が全焼した事故でＧＳ役員等を書類送検 （修正１）

2011年11月8日付で長野県警ニュース24時から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

昨年3月、千曲市内のガソリン給油所で、灯油購入に訪れたＡさん(当時61歳)に対して、十分な注意を払わず灯油であることを確認しないまま、誤ってガソリンを販売するなどの過失により、Ａさんが購入したガソリンを知人の女性(当時68歳)が、自宅において反射式ストーブに給油し使用したところ、ストーブから出火して木造平屋建ての住宅を全焼させると共に、消火に当たったＡさんに顔面等熱傷の傷害を負わせたガソリン給油所の会社役員の男Ｃ64歳と会社員の男Ｄ34歳を、所要の捜査を実施して、本日、業務上過失傷害・業務上出火罪で検察庁に書類送致した。

出典ＵＲＬ■■■



（ブログ者コメント）

ブログ者が普段利用するＧＳでは、灯油をポリタンクに入れる設備は、ガソリンや軽油の給油設備から、少し離れた場所にある。
このＧＳでは、どうなっていたのだろうか？
離れた場所にあったのに間違った？とすれば、どんな理由で？
そこが知りたい。



（２０１１年１１月３０日　修正１　；追記）

2011年11月9日付の信濃毎日新聞紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。

役員男性は、ガソリンが入った給油車をガソリンスタンドに運搬。
その後、空にして灯油を入れていた際、Ａさんが灯油の購入に訪れ、会社員Ｄは、給油車のホースからＡさんのポリタンクに注いだが、ホースにガソリンが残っていて、誤って販売したという。

2011/11/12 (Sat) 【品質不良】　ｵﾌｽﾍﾟｯｸ・異物混入等 Comment(0)

2011年11月8日 国立市の産廃処理工場でゴミを粉砕機にかけていたところ爆発して火災発生、数度の爆発を重ね１９時間後に鎮火

2011年11月8日22時20分にＮＨＫ　ＮＥＷＳ　ＷＥＢから、8日19時8分にｍｓｎ産経ニュースから、9日0時0分に読売新聞から、9日13時26分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

８日午後４時２０分ごろ、国立市にある産業廃棄物処理工場から出火、何度も爆発しながら燃え広がった。
ポンプ車やヘリコプターなど合わせて６８台が出て消火活動を行った結果、９日午前１１時１０分過ぎに、約１９時間ぶりに鎮火した。
鉄筋４階建ての工場延べ３３００ｍ２のうち約２１２３ｍ２が焼けたという。

消防によると、火事が起きた当時、工場の中には従業員２０人がいて、このうち、３５歳の男性１人が、爆風で割れたガラスで耳を切る軽いけがをして病院に運ばれた。
警察によると、工場の関係者は、１階でゴミを粉砕機にかけていたところ、突然、爆発が起き、爆風で飛び散った火の粉が工場内にあったプラスチックのごみに燃え移って火が広がっていったと話しているという。

警察は、ゴミに混じった可燃性ガスに引火した可能性もあるとして調べている。
現場は、中央自動車道の国立府中インターチェンジのすぐそば。

出典ＵＲＬ■■■
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（ブログ者 コメント）

ゴミの中に可燃性スプレーなどが混じっていて火災になった事例は、本ブログでも何件か掲載しているが、今回の事故はこれまでにないほどの大火災になってしまった。
スプレーなどの可燃性ガス容器については、粉砕機にかける前に特に注意して分別していたと思うのだが・・・。

2011/11/11 (Fri) 【廃棄物】　集積・収集・処理等 Comment(0)

2011年11月8日 広島市で川の護岸の街路樹に上って剪定中、腐っていた木が折れて川に転落、２人が重傷

2011年11月9日付の朝日新聞広島版（聞蔵）と中国新聞、ならびに8日18時59分にＲＣＣ　ＮＥＷＳから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

８日午前11時25分ごろ、広島市の本川沿いの市道で、造園業者の作業員男性２人が街路樹に上って剪定していたところ、樹木が根元から折れ、高さ約１．２ｍのフェンスを越えて樹木ごと約５ｍ下の本川に転落した。
消防などによると、約20分後に救助されたが、最上部にいた37歳の男性が意識不明の重体。高さ約５ｍ付近にいた41歳の男性も大けがを負った。

市によると、現場付近では夏と冬の年２回、街路樹約５３０本を剪定しており、２人の勤めている会社は、今年５月から担当しているという。
この日も、計９人で作業をしていた。２人は経験豊富だという。

折れた樹木は樹齢30年以上、高さ約10ｍ、直径約70ｃｍのアメリカフウ。３分の２ほどが腐っていたが、外から見ただけでは分からない状態だったという。
市は「この程度の木なら通常、２人上っても問題ない」として、腐っていたことが原因とみる。

市はこれまで街路樹を定期的にチェックしておらず、「川のそばなどにある木については今後、倒れないか確認することを検討している」という。

社）街路樹診断協会の事務局長は「植樹から時間が経ち、大きく育った木は腐る可能性が高まる。今後は、第三者への被害が十分考えられるため、定期的に診断すべきだ」と話している。

出典ＵＲＬ■■■
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（ブログ者コメント）

□日雇いアルバイトといった素人にではなく、樹木のプロである造園会社の職人に起きた事故ということに驚いた。

□造園会社の職人であれば、腐った木に上がっていてヒヤリとした体験談を、先輩から聞くとか業界紙で読む、あるいは自身で経験するなどして、知っていたのではないか？
診断協会事務局長の言うようなことも、プロとして当然、知っていたのではないか？
知っていたとすれば、今回の事故は、危険予知不足も一因と言えるだろう。

□定期的に腐っているかどうか診断する案が浮上しているとのこと。
その具体的方法や費用について知るところではないが、素人目には、定期的に剪定しているのなら、その前に診断するシステムにすれば、コストも下がり作業安全も確保できるという、一石二鳥のような気がした。

2011/11/11 (Fri) 【転落】　建造物・車・樹木等から Comment(0)

2011年11月5日 大分市の団地でプロパンガス埋設配管から漏れたガスが下水道に侵入し、下水道工事で電動工具を使用した時に爆発 （修正２）

2011年11月6日付で、朝日新聞大分全県版（聞蔵）から、事故発生を報じる下記趣旨の記事がネット配信されていた。また５日17時30分に、テレビ大分から同趣旨の記事がネット配信されていた。

５日午前１０時ごろ、大分市の下水道工事現場でガス爆発があり、男性作業員（３３）が顔や手にやけどを負った。
また、重さが４０ｋｇほどある周辺のマンホールの蓋が吹き飛び、駐車していた車の一部が破損した。
爆発があったのは、地下約２．４ｍの下水道管内。

市によると、作業員は管の横を地下１．３ｍまで掘削し、そこから住宅に配管するための穴開け作業をしていた。
作業中に飛び散った火花が管内に落ち、充満していた可燃性ガスに引火したという。
作業員は病院で治療を受けた後、帰宅した。

市は午前１０時２１分に現場監督から連絡を受けた後、民間会社にガス検知を依頼。可燃性ガスがあることが判明したため、２次災害防止の観点から、約６時間後の午後４時１５分に１１９番通報した。
市の下水道建設課長は「すぐに鎮火したことや、ガスのにおいがしなかったことから、その時にはすぐに通報すべきだとは考えなかった」と話している。

出典ＵＲＬ■■■


また、その後の経緯や原因などについて、2011年11月8日付で朝日新聞大分全県版（聞蔵）と大分合同新聞から、下記趣旨でネット配信されていた。

７日、現場周辺の下水道管から高濃度の可燃性ガスが検知された。消防は一帯を火災警戒区域とし、ガス会社に団地内のプロパンガス供給（１１７世帯）を停止するよう指示。同日夕には、ガスは検知されなくなった。

市は、午前中、団地一帯の下水道管４３箇所を調査。半数で可燃性ガスが検知され、３箇所では濃度１００％だった。
これを受け、消防も午後２時ごろから消防車を出動させて現場周囲の下水道管を調べ、約２５箇所でガスを検知した。
このため、住民に火の使用を控え、窓を閉めるように指示。
ガス会社に団地全体のガス供給停止を求めた。
また消防は約１時間、マンホール内に機械で空気を送り込み、ガスを拡散し除去した。
結果、ガス濃度が下がり、午後４時半に警戒区域を解除した。

供給されるプロパンガスは、団地内のタンクから地中のガス管を通じて家庭に送られる。
何らかの原因で漏れたガスが、同じ地中内に整備されている下水道管に流れ込んだとみて、市などが調べている。

家庭へのガスは、ボンベによる戸別供給に切り替えた。
  管理会社によると、これまで４０カ月に一度、配管の点検を実施。最後に点検したのは昨年６月で異常はなかった。２カ月以内に配管を全て交換する。

５日にあった爆発事故は、生活排水を流す設備を下水管につなぐ作業中に発生。何らかの原因で下水道に充満していたガスに電動工具を使った際の火花が引火したとみられる。

出典ＵＲＬ■■■



（ブログ者コメント）

今回事故の原因は外部からのガス流入だった模様だが、下水道管には、有機物が腐敗して生じるメタンガスが滞留している恐れもある。
一方、過去に本ブログでは、古河市の下水道工事でマンホール内に入り、酸欠になったという事例も紹介している。

普段、滅多に人が入ることがない場所に入るとか工事する時は、長時間開放後に入るとか事前にガス検知するなどの対応が望まれる。



（２０１１年１１月３０日　修正１　；追記）

2011年11月28日付で朝日新聞大分全県版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故の善後策として、市がプロパンガスを使っている市内の集合住宅など、２３箇所の供給方法を調べ始めた。
調査は、事故が起きた団地と同様に埋設管を使っているか、マンホール内に可燃性ガスがあるかどうかをチェックする。


（ブログ者コメント）

事故が起きた団地内だけの確認で済ますかと思いきや、他の集合住宅もチェックするという。
これぞ、事例の横展開対応だ。



（２０１２年４月２４日　修正２　；追記）　
 
2012年4月20日19時45分にＮＨＫ大分から、また4月21日付で毎日新聞大分版と朝日新聞大分全県版（聞蔵）から、横展開調査した別の団地でもガス漏れが発見されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

大分市内の３つの住宅団地でガス漏れが起きているおそれがあることがわかった。
検出されたガスの濃度は低いため爆発のおそれはないが、ガス会社が新しい配管への交換作業を進めている。

ガス漏れが起きているおそれがあるのは、いずれも大分市のガス会社「ダイプロ」が配管でプロパンガスを供給している大分市の緑が丘団地、ふじが丘団地、光吉団地。
市によると、ガス管の腐食部分からガスが漏れてほぼ同深度の下水管に接続部から流入した可能性が高い。
会社によると、検出されたガスの濃度は０．０２％から０．４６％で、いずれも爆発するおそれのない低い濃度だという。

これは、去年１１月に大分市森町で市の下水道のマンホールに高い濃度のガスが漏れ出して爆発した事故が起きたため、事故があったところと同じシステムでガスが供給され、かつ、市管理の下水道を利用している住宅団地を市が調べた結果、明らかになったもの。

ガス会社によると、緑が丘団地の配管はすでに交換を終え、残りの２つの団地も来月中には新しいガス管に交換する予定で、それまでは個別にボンベで供給するという。
会社は、「管の老朽化が原因で漏れ出たと考えられる。古いガス管を引いている団地については順次、新しい管に交換していきたい」と話している。

去年１１月のガス漏れに関し、九州産業保安監督部は、「爆発事故との因果関係は不明だが、腐食防止の措置をしていないガス管があったため」と説明している。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/oita/5074594441.html
http://mainichi.jp/area/oita/news/20120421ddlk44040558000c.html
 
 
  
（ブログ者コメント）
 
事例の横展開によって、次に起こるかもしれなかった事故を防げた感がある。
 

2011/11/11 (Fri) 【ガス爆発】　ガス濃度確認不足等 Comment(0)

2011年11月4日 三条市の工場で屋根の瓦葺き替え工事中に瓦職人が転落死

2011年11月6日付で、朝日新聞新潟全県版（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

４日午後３時５０分ごろ、三条市の木製品工場で、２階の屋根に上って瓦の葺き替え作業をしていた男性（５０）が約６．５ｍ下の地面に転落し、頭を強く打って死亡した。

警察によると、男性は瓦製造会社に勤める安田瓦の職人。事故当時、同僚と２人で作業していたという。



（ブログ者コメント）

安田瓦とは、新潟県で昔から作られている瓦の名称らしい。

2011/11/11 (Fri) 【転落】　建造物・車・樹木等から Trackback() Comment(0)

2011年11月7日報道 不況で安全が犠牲に？千葉県の製造業や建設業で法令違反が後を絶たず

2011年11月7日10時31分に千葉日報から、「不況で安全が犠牲に？労災事故の陰に法令違反」というタイトルで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

千葉県内の製造業や建設業などの事業場で労働法令の違反が後を絶たない。

昨年は労基署が調べた事業場の約７割で「労働時間超過」や「安全基準不徹底」が発覚。
こうした違反は労災事故を招きかねず、今年は１１件の死亡事故で事業場が書類送検されている。
コンプライアンス意識が浸透する一方で、「違反の横行」を訴える事故の負傷者も。
専門家は「景気変動に直面すると違反が起こりやすい」と警鐘を鳴らしている。

千葉労働局によると、昨年、県内の８労基署が、労災事故があったり重点業種として抽出した３１５１事業場に立ち入り調査した結果、２２６５事業場（７１・９％）で違反が見つかった。
違反率は毎年７割前後で、担当者は「決して少なくない」と話す。

目立つのは労働時間超過（労働基準法違反）や作業時の安全措置の不徹底（労安法違反）など。
労基署は、悪質な事業場に対しては指導だけでなく、書類送検での摘発も辞さない構えだ。

各労基署によると、今年のこれまでの送検数は１３件。このうち、死亡事故に絡むものが１１件と多い。
墜落防止措置が不十分だったため高所から転落したり、無資格で運転したフォークリフトが転倒して挟まれ、作業員が犠牲になった。
今年は、東日本大震災の影響で「例年より死亡事故が多い」と話す労基署担当者もいる。

出典ＵＲＬ■■■

2011/11/10 (Thu) 【規則違反】※ﾃﾞｰﾀ偽装労災隠し含む Comment(0)

2011年11月5日 中野のドン・キホーテで自動車専用エレベーターで昇っていた納品業者が台座と天井間に頭を挟まれて死亡

2011年11月6日5時54分にＮＨＫ首都圏から、同日付で朝日新聞（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。 また、11月6日付の朝日新聞朝刊紙面と読売新聞紙面（図解付き）、千葉日報紙面にも、同趣旨の記事が掲載されていた。

５日午前１０時半ごろ、ドン・キホーテ中野駅前店でエレベーターに乗っていた清涼飲料水販売会社のアルバイト男性（７４）が、エレベーターの台座と１階の床の間に首を挟まれ、救出されたが、まもなく死亡した。

警察によると、このエレベーターは本来は車を載せて上げ下げするもので、幅２．５ｍ奥行き５．９ｍの台座を下から押し上げる仕組み。
周囲に手すりはあるものの壁や扉、天井はない。

男性は、台座に乗って地下１階から１階に向かう途中だった。
乗り合わせた別の業者は、「エレベーターが動き始めた直後、扉のない前方に倒れ、台座からはみ出した頭が建物１階の床と台座との間に挟まれた。倒れる直前にあくびをしたようだ」と話しているという。
家族は「持病はなかった」と話している。

国土交通省によると、立体駐車場などにある車専用のエレベーターは車に乗ったまま乗り込んでそのまま降りるため、扉や天井がなくても構わないが、人が乗るエレベーターは扉などがなければならないという。
このエレベーターも、もともとは自動車専用で、地下駐車場を倉庫として使うようになってから、商品の版出入に使われていた。

ドン・キホーテなどによると、エレベータには商品搬入車で乗り入れることになっており、人だけで乗ることを禁止すると明示してあるという。
警察はエレベーターの管理方法などに問題がなかった詳しく調べている。

出典ＵＲＬ■■■



（ブログ者コメント）

自動車専用エレベーターに人が乗って事故死した事例は、きのう９日、春日部市の自動車販売会社での事例を掲載したばかりだ。

2011/11/10 (Thu) 【ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ】　ｴｽｶﾚｰﾀ・ﾘﾌﾄを含む Comment(0)

2011年11月4日 大館市の廃棄物処理施設でベルトコンベアー周辺の清掃作業中、ベルトコンベアーと鉄骨の間に挟まれて死亡 （修正１）

2011年11月5日0時21分に秋田魁新報から、同日15時8分に秋田放送から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

４日午後７時５５分ごろ、大館市の廃棄物処理施設「Ｅシステム秋田」の焼却工場で、同社社員の男性（２６）がベルトコンベヤーと鉄骨の支柱の間に頭部を挟まれ、病院に搬送されたが約４５分後に死亡が確認された。

警察によると、男性は午後７時４５分ごろから、同僚と２人で焼却灰を運ぶベルトコンベヤー周辺の清掃作業をしていた。
一緒に作業をしていた同僚が頭部を巻き込まれた状態の男性を発見、１１９番した。

警察が詳しい原因を調べている。

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（２０１２年３月２７日　修正１　；追記）
 
2012年3月22日付で毎日新聞秋田版と朝日新聞秋田全県版（聞蔵）から、取締役らが書類送検されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

大館労基署は２１日、同社と同社取締役の男性（５３）を労安法違反の疑いで書類送検した。
送検容疑は昨年１１月４日、非常停止装置を設置せずに焼却灰を運ぶコンベヤー付近で社員に作業をさせたとしている。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/area/akita/archive/news/2012/03/22/20120322ddlk05040027000c.html

2011/11/10 (Thu) 【挟・巻込】　ﾏﾆｭｱﾙ等不順守で　　 Comment(0)

2011年11月4日 東青森駅付近で故障した列車のブレーキの空気を牽引車連結前に抜いたため自然に動き出し１．６ｋｍ走行 （修正２）

2011年11月5日9時31分にＮＨＫ青森から、同日20時40分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。 また、9日付の朝日新聞青森全県版（聞蔵）から新情報がネット配信され、5日付の東奥日報にも同趣旨の記事が掲載されていた。

４日午後１時半ごろ青森市の青い森鉄道の線路でＪＲ東日本が乗り入れている「リゾートあすなろ下北３号」（２両編成）が電気系統の故障で停車した。

機関車につないで車両基地まで動かすため、線路上に車止めを置いてブレーキの空気を抜いたところ、列車が車止めを押しのけて下り坂の線路を自然に動きだし、１．６ｋｍ先の東青森駅まで走行して停車した。
列車には運転士が乗っていたが、エンジンなどは停止しており、電気制御式のブレーキが効かない状態だった。
乗客３３人は、すでに降りていたため、ケガ人はいなかった。

ＪＲが調べたところ、牽引用車両と連結する前に係員が故障車両のブレーキの空気を抜いてしまい、ブレーキが利かなくなったことが原因とわかった。

本件に関しＪＲは８日、ＪＲのマニュアルには、連結時のブレーキの扱いについて記載がないことを明らかにした。
ＪＲは、「通常であれば救援列車との連結後にブレーキを緩めるが、ブレーキの手順に関してマニュアルに記載はない」と話す。
「今後はマニュアルも含めて指導を統一し、全社を挙げて再発防止に取り組みたい」としている。

「リゾートあすなろ」は、ディーゼルエンジンと蓄電池を組み合わせたハイブリッド車両で、昨年１２月に導入された。

出典ＵＲＬ■■■
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（２０１１年１１月１３日　修正１　；内容一部変更）

5日に「手順書には、連結後にブレーキの空気を抜くと定められている」と報じられていたが、9日に「手順書にそのような記載はない」と報じられた。
5日の情報より9日の情報のほうが正と判断し、内容を書き替えた。



（２０１１年１２月１日　修正２　；本文一部追記）

2011年11月5日付の東奥日報紙面に掲載されていた、「電気制御式ブレーキだった」、「ハイブリッド車両だった」ことを、本文に追記した。

2011/11/09 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)