2011年11月12日 京都大病院で透析装置に間違ったフィルターを装着したため患者が死亡

2011年11月15日付の読売新聞と毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

京都大病院は１４日、脳死肝臓移植を受けた５０歳代男性が手術後の人工透析治療の際、病院側のミスによって死亡したと発表した。
使用する器具を取り違えたのが原因で、病院は遺族に謝罪、１３日に警察に届け出た。
警察は男性の司法解剖を行うとともに、病院から器具やカルテなどの任意提出を受け、業務上過失致死容疑で調べている。

記者会見した院長などによると、男性はＣ型肝炎による肝硬変に加え、腎不全を併発。今月４日に脳死と判定された男性から肝臓を提供され、５日に移植手術を受けた。
術後の経過は順調で、１１日に集中治療室から一般病棟に移り、人工透析の治療を受けていた。
透析治療は、血液中の老廃物を濾過するフィルターを定期的に交換し、２４時間連続で行っていた。

ミスが起きたのは１２日午後７時３０分頃の交換作業。
当直の医師が看護師に新しいフィルターに替えるよう依頼したが、看護師は老廃物濾過用ではなく、誤って血液から血漿を分離するフィルターを用意。 医師は間違いに気づかず、別の医師と透析装置に取り付けたという。

男性は約３時間後に血圧が低下。一時容体は回復したが、翌１３日午前９時３５分頃に意識を失い、約１時間後に死亡した。
医師らがフィルターの取り違いに気づいたのは、男性の死亡後の正午頃。血液データから誤装着が発覚した。

この２種類のフィルターは、ともに病棟の看護師詰め所の棚に保管。
血漿分離に使うのは長さ２９ｃｍ、直径４２ｍｍでパイプの両端が青く塗られているが、老廃物濾過用は長さ２２ｃｍ、直径３５ｍｍの透明で、区別できるようになっていた。

肝臓移植を担当する肝胆膵移植外科の教授は「準備を頼んだ医師は、透析治療に不慣れだったため、自分で用意しなかったと聞いている。一緒に装置に組み込んだ医師は経験はあったが『大きさに違和感がある』としか思わなかったようだ」としている。

遺族に対しては院長などがミスの経緯を説明。「民事上の責任を負う」と謝罪したが、遺族は納得していない様子だったという。

京大病院では１０月にも、脳死肺移植を受けた女性に装着した人工心肺装置の管に空気が混入。女性が意識不明になっている。

出典ＵＲＬ■■■
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（ブログ者コメント）

□違うフィルターを取り付けてしまったという単純ミス。読売新聞に現物の写真が写っているが、かなり大きく、両端の青色も目立つ代物だ。
何故これで間違ったのだろう？と、ついつい思ってしまうが、間違う時には間違ってしまう。そこがヒューマンエラーの恐ろしいところだ。

□そして看護師が間違え、医師も確認が不足していたという二重のヒューマンエラー。このようなことも、しばしば起こり得る話しだ。

□こういったミスが起きたからといって、他の業種、例えば製造業であれば品質不良とか運転異常になる程度で、人が死ぬようなことは滅多にないが、医療現場では死に直結する可能性が格段に高い。
現場第一線で働く方々が、日々、緊張の連続で激務に当たられていることを思うと頭が下がる。

□最近、医療現場でもヒューマンエラー防止のためのヒヤリハット発掘活動が行われ始めたという情報を本ブログでも何回か紹介したが、コトの重大さから考えると、そのような活動は、製造現場などよりも、むしろ医療現場のほうが先に実施すべきだったのではないだろうか？この事例に接し、そんな考えが頭をよぎった。

2011/11/17 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)