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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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2011年11月11日19時18分にmsn産経ニュースから、12日付で毎日新聞多摩版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。また同日付で京王帝都電鉄のホームページに、同トラブルに関するお詫び文が掲載されていた。

11日午前9時50分ごろ、京王線高幡不動2号踏切で遮断機が下りてないのに電車が通過したと、通行人から駅に通報があった。

同社が調べた結果は下記。
①列車が踏切の手前約394mの動作開始地点に到達した際、踏切では通常通り警報が鳴動し、遮断かんの降下が完了した。
②その後、踏切の手前約313mにおいて誤作動が生じ、一旦降下した遮断かんが上昇した。
③列車は誤作動が生じた時点でATCの非常停止信号を受信し、非常ブレーキがかかり、踏切の約171m手前で停車した。
④運転士は運輸指令所へ連絡。運輸指令所は高幡不動駅への進路に列車が存在しないことを確認したので、時速25km以下の速度規制での運転を指示した。
⑤運転士は指示により、約3分後に時速25km以下の速度で運転を再開した。
⑥列車は遮断かんが降下していない踏切に時速25km以下の速度で進入した。

運転士は「踏切で遮断機が下りていなかったことに気付かなかった」と話している。 現状、駅員2人を踏切に配置し、運行を続けている。

ATCで急停車した場合、同社のマニュアルは前方列車の確認を求めているが、遮断機の動作確認については何も記載がない。
同社は「マニュアルの改正を含め、安全対策を徹底する」としている。

同社では遮断機が下りないなどの同様のトラブルが昨年から5件あり、国土交通省関東運輸局から警告文書を2度にわたり受けている。


出典URL■■■
             ■■■



(ブログ者コメント)

ATCのような緊急停止装置が作動した場合、作動した原因を調べ、対策を講じてからでないと運転を再開してはいけない。それが基本だ。

ブログ者が勤務していた会社でも、会社のルールとして、設備の緊急停止装置が作動した場合には、作動した原因を、場合によってはFTAを構築するなどして追及し、原因を明らかにして対策をとってからでないと、装置の運転再開は許可されなかった。

今回、京王電鉄の説明から推定すると、ATCが作動する条件の一つが「遮断機が下りていない」ことらしい。
それならば、進行方向の遮断機が上がったままになっていないか、調査したと思うのだが、現実問題、調査はされていなかった。

何故だろう?

今回のケースでは、ATC作動から運転再開まで、時間的に、そう長くはかかっていないようだ。
ダイヤの乱れを気にして、さほど原因追及することなく運転を再開したということはなかったか?
はたまた、トラブルがしばしば起きるため、またか・・・といった感じで流し作業になっていなかったか?

もし、そのようなことがあったのなら、大問題だ。
なぜなら、今回はヒヤリレベルで済んだが、そのうち大事故につながる危険性をはらんでいる、ブログ者はそう思うからだ。
そこに一連の報道が何も触れていないのは何故だろう?
その点も気になるところだ。




(2011年12月1日 修正1 ;追記)

2011年11月27日7時6分に東京新聞から、「下りない踏切 通過防げた?」というタイトルで、以下の趣旨の解説記事がネット配信されていた。

このトラブルで、同社による調査・分析が進められている。
発端となった踏切の誤作動の原因は分かっていないが、運転士や運輸指令所が十分に注意していれば防げた可能性があることが分かってきた。

けが人はなかったものの、同社では昨年6月~今年3月、同様のミスが5件発生。一歩間違えば大事故になりかねないだけに、徹底した検証が求められる。

同社は、遮断機が下りていない踏切に電車が進入するミス5件について、国交省から警告を2回受けている。
同省関東運輸局は今回のケースについても「(指令所と運転士が安全確認後)注意して運転していたのに遮断機が上がった踏切に進入した例は聞いたことがない」と驚く。

11日のトラブルで、踏切手前で電車がATCにより非常停止した後、運転を再開した運転士は遮断機が上がったままなことに気付かずに踏切を通過してしまったが、気付くチャンスはあった。
踏切の手前には、遮断機が下りると点灯する踏切遮断表示灯があり、これを見ていれば下りていないことが分かったかもしれない。
ただ表示灯は保守用途で設置されたもので、同社では日常の運行で運転士に確認義務はなく、今回も確認していなかった。

一方、指令所にも踏切の状況が分かるモニターがあり、異常を知ることはできた。 しかし、運行を指示するフロアとは別の場所に設置されており見落としていた。
同社はモニターの確認状況は明らかにしていない。

京王電鉄は再発防止策として、「今回のような事例が起きた場合、運転再開後も踏切の手前ではいったん停止し、遮断機が下りていることを運転士が目視で確かめるよう指示した」としている。

他社はどう対応しているのか。

東急電鉄は、踏切手前に京王と同様の表示灯があり、運転士に通過時の目視確認を定めている。
小田急電鉄は表示灯の確認義務はないが、活用するよう指示し、指令所でも全踏切の状態が確認できる。
JR東日本は、ヒューマンエラーの発生を防ぐという考え方から表示灯は設置しておらず、システム上、二重に安全が確保できる仕組みを採用している。


出典URL■■■



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化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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