2011年5月10日 福岡空港で２機の離着陸を管制官が誤誘導したヒヤリ （修正１）

2011年5月10日20時57分に読売新聞から、11日2時5分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１０日正午ごろ、福岡空港で、日本エアコミューター３６２６便（乗員乗客計７９人）が管制官の許可を受けて着陸しようとしたところ、全日空４８７便（乗員乗客計１２９人）が離陸許可を受けて滑走路に進入するトラブルがあった。
離陸機に気づいたエアコミューター機が着陸をやり直し、乗客らにもけがはなかったが、国交省は、事故につながる恐れのある「重大インシデント」と判断。事故調査官３人を同空港に派遣した。

国交省によると、両便に離陸、着陸許可を出したのは、４０歳代の男性管制官。エアコミューター機に着陸許可を出した約１分後、同機が到着していないのに、全日空機に離陸を許可したという。

全日空機に離陸許可が出されるのをエアコミューター機のパイロットが無線で聞き、「（自分は）着陸許可を受けてますね」と確認したところ、管制官は、全日空機がすでに滑走路に入っていたため、着陸のやり直しを意味する「ゴー・アラウンド」を指示した。
全日空機が滑走路に入った時点で、エアコミューター機は空港まで約５・６ｋｍに迫っており、着陸までの時間は１分あまりだった。
福岡空港の滑走路は１本で、１人の管制官が離着陸を担当している。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110510-OYT1T00960.htm
http://www.asahi.com/national/update/0511/TKY201105100587.html

 

  

（ブログ者コメント）

 管制官のミスをパイロットが無線を傍受していてカバーした。もしパイロットが無線に気が付かなくても、副操縦士が気が付いていてカバーしたことだろう。もし両名とも無線に気が付かなくても、もっと空港に近づけば、滑走路にいる全日空機を目視し、そこで対応できただろう。
このように、事故に至る前には、さまざまな歯止めとなる場面がある。今回は、その一番最初の歯止めが効いて、事故を防止できた。
逆に考えれば、それらの歯止めを効かなくする要因が重なった時に事故は起きるのだ。今回、たとえば福岡空港に滑走路が１本しかないことにパイロットが気付かず、離陸は別の滑走路で行われると思いこみ、かつ、副操縦士はパイロットに全ておまかせ意識になっていて、しかも空港が視界不良状態だったら、衝突事故が起きていたかもしれない。
まこと、事故とヒヤリは紙一重、偶然に左右されることも、多々あるのだ。

 

（２０１２年５月１日　修正１）
 
2012年4月27日10時2分に共同通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
運輸安全委員会は２７日、管制官が別の業務に気を奪われていたため、ＪＡＣ機に着陸許可を出したことを忘れ、約１分後に全日空機にも離陸許可を出したのが原因とする調査報告を発表した。

報告によると、男性管制官は、雨のためＪＡＣ機の姿が見えず、レーダー画面上でも見逃した。
当時、別の便で機体に鳥が衝突したため滑走路を点検することになり、管制官は「点検のタイミングが気になっていた」と述べた。
 
出典ＵＲＬ
http://www.47news.jp/CN/201204/CN2012042701001321.html
 
 
 

（ブログ者コメント）
 
報告書本文では、以下のような表現になっている。
 
 
［事故原因　24/38 ページ］
□滑走路点検のため航務車両が出動しており、タワーは、滑走路点検をどのようなタイミングで行うか気になっていたとしている。
このことから、Ａ機に対して着陸許可を発出した後、タワーは、滑走路点検のタイミング、方法及び関連する航空機の動向に気をとられ、Ａ機の存在を失念した可能性が考えられる。
□タワーは、到着機の処理が一段落して少し時間が空き、早い時期にＡ機に着陸許可を発出してしばらく時間が経過したため注意力が低下した可能性があり、そのとき、Ｂ機からの呼び出しがあったことから、Ａ機の存在を失念し、離陸許可を発出してしまったものと考えられる。
 
［対策　26/38　ページ］
個人の能力や集中力には限界があることから、管制官が日々の訓練やブリーフィングの段階から、基本
動作の励行を重視するとともに、チーム行動による相互補完を念頭に人的ミスの防止に努める必要がある。
 
出典ＵＲＬ
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AI12-3-1-JA844C-JA602A.pdf
 

 

 

2011/05/11 (Wed) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)