[昔] 2024年9月 神戸市の病院で生後６カ月の女児が肺炎症状に対する抗菌薬を点滴投与された後に死亡、医師は思いこみで５倍濃度を指示、看護師も資料を確認せず

2024年11月14日19時33分にYAHOOニュース（神戸新聞）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

兵庫県立K病院（神戸市中央区）は１４日、生後６カ月の女児に９月、通常濃度の５倍の抗菌薬（抗生物質）を投与する医療ミスがあったと発表した。

女児は容体が悪化し、投薬開始から約２時間半後に死亡した。

病院は「医療ミスと死亡との因果関係は現時点で明らかではない」とし、病院内外の医師らによる医療事故調査委員会を設置して原因を調べる。

同病院によると、死亡した女児は今年３月に同病院で生まれ、先天性疾患のため入院。７人の医師による専門チームが処置に当たっていた。 　

うち総合診療科の担当医は９月上旬、女児に肺炎の症状があり、エックス線や血液検査、感染症の流行状況から「マイコプラズマ肺炎」の可能性があると診断。

治療薬として抗生物質のアジスロマイシン水和物（販売名ジスロマック）を計４５ミリグラム投与しようとした。

その際、医師は本来投与するべき濃度の５倍を看護師に伝え、結果的に計２２５ミリグラムを投与した。

また、本来２時間かけなくてはならない点滴を１時間で投与するよう指示していた。 　

経過観察していた看護師が、女児の心拍数が低下していることを確認。心肺蘇生を施したが、約１時間半後に死亡した。

その後の病理解剖で、女児からは新型コロナウイルスの陽性反応があったという。 　

院内のヒアリングに対して、医師は「思い込みで（投与の注意点などを記した）資料を見誤ってしまった」と説明しているという。

飯島院長は会見で「患者やご家族に深くおわび申し上げる」と謝罪。
その上で「過量投与や投与時間の検証に限らず、抗菌薬を投与する決定過程など幅広い分析を行う」とした。

https://news.yahoo.co.jp/articles/fe52605b9352c4530f5f4f5914d61edc8e94c660

 

11月14日20時30分に朝日新聞からは、看護師も指示された内容を添付文書などで確認しなかった、投与終了直前に心拍数が低下した、病院は確認システムを整備したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

病院によると、女児は先天性疾患で入院中だった9月上旬、肺炎の症状が出た。

担当医師の一人が、治療のため抗菌薬のジスロマックを処方。

点滴を担当する看護師に対し、誤って通常の5倍濃度になるよう、かつ投与時間も本来2時間のところを1時間で投与するよう指示した。

看護師も指示内容を改めて添付文書などで確認せず、5倍の濃度の薬剤を短時間で投与した。

女児は投与終了直前に心拍数が低下。

心肺蘇生をしたが、投与開始から2時間半後に死亡が確認された。

死亡後に新型コロナウイルス陽性と確認され、敗血症の所見もあった。

過剰投与が死亡に影響したかどうかは現時点ではわからないとしている。

病院は事故を受け、正しい希釈方法を看護師らが共通のシステムで確認できるようにしたとしている。

https://www.asahi.com/articles/ASSCG3JYCSCGPIHB00BM.html?iref=pc_national_$PAGE_TYPE_EN_list_n

 

11月14日23時0分に読売新聞からは、抗菌薬1mｌを希釈すべきところ5 mｌと伝えた、病理解剖したところ抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

女児に肺炎の症状が出たため、医師が看護師に抗菌薬を点滴するよう指示した。

その際、抗菌薬の溶解液１ミリ・リットルを希釈すべきところ、誤って５ミリ・リットルを希釈するよう伝え、看護師も規定の量と違うことに気づかないまま投与したという。

さらに、医師は投与する時間についても、本来、２時間のところ「１時間」と指示し、２倍の速度で投与していた。

医師は「なぜ初歩的なことを間違ったのかわからない」と話しているという。

女児の遺体を病理解剖したところ、新型コロナウイルス感染や敗血症などの疑いもみられたが、抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったという。

https://www.yomiuri.co.jp/medical/20241114-OYT1T50150/

 

 

2024/11/22 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)