［昔］ 2019年3月24日 神戸市の病院で患者死亡時、心電図などのデータを発信する装置の電池が切れていた、電池交換の引継ぎ不十分でアラーム音も小さくしていた、死因は特定できず

2019年6月4日20時32分に神戸新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

神戸市立医療センター西市民病院（長田区）は４日、救急病棟に入院していた県内の４０代男性患者が３月に亡くなった際、心電図などのデータをナースステーションのモニターに送る発信機の電池が切れていたと発表し、謝罪した。

 

病院によると、男性は昨年１１月、頸椎椎間板ヘルニアで入院。

 

その後、誤嚥性肺炎を発症し、人工呼吸器を一時装着したが、２月１３日からは自発呼吸で治療を受けていた。

 

３月２４日午前零時前、看護師が血糖値を測定した際は異常なかったが、約１時間後に別の看護師が同室を訪ねた際、呼吸停止に気付いた。

 

当時、同病棟で電池式発信機を使っていたのはこの男性だけで、マニュアルで定める電池の入れ替えもされていなかった。

 

また、電池切れを示すアラーム音量を小さくしていたため、同病棟の当直スタッフ４人の誰も気付かなかった。

 

外部有識者も含めた「医療事故検討・対策委員会」が５月に開かれ、死因は特定できなかった。

 

出典

『神戸・西市民病院で死亡の男性　発信機が電池切れ』

https://www.kobe-np.co.jp/news/sougou/201906/0012395945.shtml

 

 

6月4日18時27分にYAHOOニュース（ＡＢＣテレビ）からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

男性は健康状態を測る装置をつけていて、異常時はナースステーションでアラームが鳴るが、男性が呼吸停止の状態で発見された時、装置の電池は切れていた。

 

この日、２４時間で交換するはずの装置の電池は交換されておらず、病院側は、早く急変に気づいていれば対応できたかもしれないとして、家族に謝罪したという。

 

出典

『患者の異変知らせる装置が電池切れで４０代男性死亡　神戸』

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190604-00022057-asahibc-l28

 

 

6月4日18時1分にＮＨＫ兵庫からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

男性患者は去年１１月、椎間板ヘルニアの手術を受けたあと、合併症の影響で誤えん性肺炎となり、入院して治療を受けていたが、ことし３月、定期的なたんの吸引のために看護師が訪れたところ、呼吸が停止した状態で見つかり、その後、死亡した。

男性は、心拍数や心電図などの情報をナースステーションに送るための装置を着けていたが、看護師が異変に気づいたとき、この装置は電池切れで正常に作動していなかったという。

本来、電池が少なくなった場合には、モニターのアラームが鳴って知らせることになっているが、当時は、ほかの入院患者に迷惑にならないように、その音量を小さく設定していたという。

 

 

出典

『電池切れで発見遅れたか患者死亡』

https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20190604/2020004005.html　

 

 

6月4日19時46分に関西テレビからは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

電池の交換は２４時間おきに必要だったが、引継ぎが不十分で交換していなかったという。

 

出典

『発信器の”電池交換”忘れ…患者の急変に気付かず、不適切対応で男性死亡　神戸市』

https://www.ktv.jp/news/articles/86d324aa506c4c8f8d1d5519fbc1bfac.html

 

 

6月4日付で同病院からは、下記趣旨の記者発表資料がネット公開されていた。

 

再発防止策： 

モニターの管理について再検討を行い、管理体制の整備、使用方法の徹底により強化する。

 

また、救急病棟においては電池式の発信機は使用せず、すべてベッドサイドモニターを使用して、セントラルモニターと併せてモニタリングすることとする。

 

出典

『神戸市立医療センター西市民病院における死亡事例について』

http://www.city.kobe.lg.jp/information/press/2019/06/20190604136501.html　

 

 

 

 

2019/06/12 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)