2011年7月14日 神戸市の病院で患者に二酸化炭素を吸引させ重篤 (修正２）

2011年7月20日23時32分に、神戸新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

４日に開院した神戸市立医療センター中央市民病院は２０日、患者に誤って二酸化炭素を吸入させ、心肺停止にさせる事故があった、と発表した。患者は重篤な状態。

病院によると、患者は神戸市内の８０歳代の男性。１３日午後、腹部大動脈瘤が破裂寸前となり緊急手術を受けた。終了後の１４日未明、男性を集中治療室に移動させる際、女性の麻酔科医が、本来吸入させる酸素ではなく、誤って二酸化炭素を吸入させたという。 男性は数分後に心肺停止となり、一度は容体が改善したが２０日、再度心肺停止に陥った。

酸素ボンベは黒色で二酸化炭素ボンベは緑色。当時、手術室には二酸化炭素のボンベだけが置かれ、酸素ボンベは手術室の外に保管されていた。手術室には、ほかに医師ら７人がいたが、取り違いには気付かなかった。 院長は「男性と家族に大変申し訳ない」と謝罪。医療事故調査委員会を設置する。

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（ブログ者コメント）

なぜ間違ったのか、どうも釈然としない。手術室に本来は酸素ボンベだけを置くべきところ、間違って二酸化炭素ボンベを置いてしまったということだろうか？それなら、７人のうち、１人ぐらい気が付いてよさそうな感じがするが・・・。


（２０１１年７月２４日　修正１　；追記）

2011年7月21日付の朝日新聞（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

麻酔科医が看護師に酸素ボンベを取ってくるよう指示したところ、看護師は「そこにあります」と答えたため、麻酔科医は手術室にあった二酸化炭素ボンベを使用したという。 手術室には、通常、酸素ボンベは置いてないという。



（２０１１年１０月３日　修正２　；追記）

2011年10月2日に毎日新聞兵庫版から、10月1日にＭＢＳ毎日放送から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

同病院の事故調査委員会は９月３０日、初歩的なミスが重なったことが原因で、直前の新病院移転で安全管理体制に不備があったことも事故の背景、とする調査結果を発表した。
病院は当初、「移転による影響はない」と説明していた。

病院の事故調査委員会は３０日夜、会見を開き、そもそも手術室に酸素ボンベが準備されておらず、代わりに事故１０日前に病院が移転したばかりで保管場所が決まっていなかった二酸化炭素ボンベがあったという。
そして、看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと間違って医師らに示すなど、初歩的なミスが重なったことが事故の原因と報告した。

旧病院では手術で使用した二酸化炭素ボンベは倉庫に収納していたが、移転後は保管場所が決まっておらず、使用済みの二酸化炭素ボンベが手術室に残されたままでミスの原因になったという。
また、術後に病棟に移る際、酸素ボンベを準備する手順も徹底されていなかったと指摘した。

同病院の医療安全管理室長は「危機管理の意識が不十分だった」と謝罪した。
男性は９月下旬には集中治療室を出て、意識も回復しているという。

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（ブログ者コメント）

変更管理の重要性を教えてくれる事例だ。

2011/07/21 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)