［昔］2015年5月 大阪府堺市の病院で定期検診を受けた男性のＸ線写真にカゲがあったため１年前の画像と比べようとしたが、日付を見落とし、１週間前の写真と比べたため治療が１年遅れ

2018年6月9日22時26分にＮＨＫ関西から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

大阪・堺市の市立総合医療センターで３年前、５０代の男性の定期検診で胸のエックス線画像を取り違えて肺がんの疑いを見落とすミスがあり、治療を始めるのがおよそ１年遅れていたことが分かった。
ミスがあったのは堺市西区の市立総合医療センター。

センターによると、平成２７年５月に、５０代の男性が定期検診を受けた際、胸のエックス線画像に「かげ」が見つかったが、担当の医師が肺がんの可能性を調べるため１年前の画像と比べようとして、誤って１週間前に撮影した画像と比べてしまったという。

このため、大きさなどの変化が確認できず、医師は肺がんの疑いは無いとして、男性の精密検査などは行わなかったという。

男性は翌年、肺がんと診断されて手術を受け、現在は回復しているという。
センターでは、肺がんの疑いを見落としたことで治療がおよそ１年遅れたとして男性に謝罪し、慰謝料を支払ったという。

堺市立総合医療センターは、「再発防止のため、現在は、画像を２人の医師で確認したり、日付の文字を大きくしたりするなどの対応をとっている」としている。

センターでは、おととしにも７０代の女性患者の胃がんを見落とし、治療を始めるのがおよそ７か月間遅れるミスがあり、女性はその後、死亡している。

 

出典

『X線画像取り違えがん治療に遅れ』

https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20180609/0000876.html　

 

 

6月9日19時14分に日本経済新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

センターによると、医師は２０１５年（平成２７年）５月８日に撮影したエックス線の画像で、男性の胸部に陰影を確認。

男性は、この１週間前と約１年前にも、エックス線検診を受けていた。

 

センターでは、過去の画像と比較して陰影が大きくなるなど差があれば、がんの疑いもあるとして上司に報告し、二重チェックする決まりになっている。

 

医師は、１週間前の画像を、約１年前のものと取り違えて比較。

陰影に変化がないと判断したが、実際には、陰影は約１年前と比べて拡大していた。

男性は１６年５月にも検診を受け、精密検査の結果、肺がんと診断された。

 

センター側が過去の画像を詳しく調べる中で、取り違えミスが発覚。

医師が画像に記された日付を見落としたのが原因と考えられるという。

 

男性は治療のため入院、同年８月に退院した。

 

センターの寺口事務局長は、「あってはならないミス。二重チェックの徹底や、画像の日付の文字を大きくするなどの対策を取り、医師にも注意喚起している」と説明している。

 

 

出典

『肺がん見逃し治療遅れ　画像取り違え　堺の病院』

https://www.nikkei.com/article/DGXMZO3158343009062018AC8Z00/

 

 

 

※おととしの見落とし事例は下記記事参照。

 

（2018年2月15日8時15分　朝日新聞）

 

堺市立総合医療センターは１４日、堺市堺区の７０代の女性患者の検査結果を主治医が見落とし、胃がんの治療開始が７カ月遅れたと発表した。

 

女性はミス判明の翌月に手術を受けたが、約１年後に死亡した。

センターは「どれだけ予後に影響があったか断定できない」としている。

 

センターによると、女性は２０１６年１月に外来受診で胃痛や貧血を主治医に訴えた。

翌月に別の医師が胃カメラ検査と、細胞を取って調べる「生検」を実施。

カルテに「胃潰瘍あり」と書き、生検は記載しなかった。

 

その後に判明した生検の結果は胃がんだったが、主治医は生検がされていたことに気づかずに確認を怠り、胃潰瘍と診断した。

 

同年９月に女性が再び不調を訴えた際、後任の主治医が胃がんの検査結果に気づいた。

１０月に胃を切除する手術をしたが、女性は１７年９月に亡くなった。

センターはミスを認め、遺族に謝罪したという。

 

会見した花房院長は、「生存期間が短くなった可能性は完全には否定できないが、７カ月前でも胃がんのステージや治療内容は変わっていなかっただろう」と話した。

 

出典

『検査結果を見落とし、胃がん治療７カ月遅れる』

https://www.asahi.com/articles/ASL2H2GHBL2HUBQU002.html

 

 

（2018年2月15日付　読売新聞）

 

女性は１６年２月、胃の痛みを訴え、同センターで胃の内視鏡検査と病理検査を受診。

 

病理検査の担当医師は胃がんを見つけ、電子カルテに添付された報告書に記載したが、主治医がこれに気付かず、カルテに書かれた内視鏡検査の所見だけで胃潰瘍と判断した。

 

約７か月後に女性が吐き気を訴えたため、別の医師が再検査した際、以前の検査結果に気付いた。

 

女性は１６年１０月、胃の一部を切除する手術を受け、抗がん剤治療を続けたが、昨年９月に死亡した。

 

主治医は既に退職し、別の病院に勤務中。

調査に、「内視鏡検査の結果が『胃潰瘍』と書かれており、そう思い込んでしまった」と話しているという。

 

同機構は、「ミスと死亡の因果関係は不明だが、がんは当初からかなり進行していたと考えられる」と説明。

一方で、医師間の情報共有が不十分だったとして、病理検査結果の連絡体制やカルテの記載方法を見直すなどの再発防止策をまとめた。

 

出典

『「胃がん」検査結果見逃す…堺市医療センター、治療７か月遅れ』

https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20180215-OYTET50009/　

 

 

（2月14日23時16分　毎日新聞）

 

センターによると、２０１６年２月の内視鏡検査と病理検査で胃がんとの結果が出た。

 

しかし、主治医だった３０代男性医師は検査結果を確認しないまま、女性に「貧血と胃潰瘍」と説明した。

内視鏡検査をした別の医師がカルテに良性と読み取れる記載をしたため、思い込んだという。

 

女性の嘔吐が続き、１６年９月に後任の主治医が気付いた。

 

翌月の手術の際にはリンパ節に転移しており、治療を続けたが、昨年９月に亡くなった。

 

出典

『堺市　医師が検査結果の確認怠る　治療開始７カ月遅れる』

https://mainichi.jp/articles/20180215/k00/00m/040/113000c　

 

 

 

 

2018/06/18 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)