[昔] 2020年12月 石川県の病院で電子カルテ画面が間違いやすかったため同名だが成分量20倍の鎮痛剤を誤投与、医師は点滴速度を表示せず薬剤師はゆっくり点滴なら問題ないと思った

2022年8月22日18時33分にYAHOOニュース（北陸放送）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ヒューマンエラーが重なったことが要因としています。

おととし12月、石川県立中央病院で入院患者に誤った量の鎮痛剤を投与し、重度の意識障害が残る医療事故が起きていたことが明らかになりました。

病院側は家族に対し、賠償金3200万円を支払うことで合意しています。

岡田院長：
「誠に申し訳ございませんでした」

県立中央病院によりますと、おととし12月上旬、80代の入院患者が痛みを訴えたため、医師が鎮痛剤「リドカイン」の投与を決めました。

電子カルテシステムで薬剤を指示する際に入力を誤り、結果的に短時間で適切な量より多く、高い濃度で投与してしまったということです。

鎮痛剤を用意した薬剤師や投与した看護師も誤りに気付かず、患者は重度の意識障害となり、現在も意識のない状態が続いているということです。

病院では、カルテのシステム画面が間違えやすいものだったことに加え、医師、薬剤師、看護師それぞれが必要な指示や確認を怠ったことが原因としています。

岡田院長：
「複数のヒューマンエラーとそれらをチェックする機能が十分に機能せずに起こってしまったものと考えている。全職員が事故防止の徹底に努め、安全で良質な医療を提供することで信頼回復に努めていく」

病院側は患者の家族に賠償金3200万円を支払うことで合意していて、県は来月7日に開会する県議会9月定例会に賠償金を盛り込んだ議案を提出する方針です。

「複数のヒューマンエラーが重なって」起きた今回の事故。

病院では、電子カルテシステムを改良するとともに、薬剤を指示する際の確認の徹底や注意喚起、医療安全に関する研修回数を増やすなどして、再発防止に努めるとしています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/81695554a33dcc9faa0dab6ff15d019b67dd1f66

 

8月22日20時16分に朝日新聞からは、医師は電子カルテの画面上で鎮痛剤を選び薬剤師に処方を依頼する際、同名だが20倍の成分量がある薬を選んでしまったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故があったのは2020年12月上旬。

同院に入院していた患者が首の痛みを訴えたため、医師が点滴による鎮痛剤の投与を決めた。

電子カルテの画面上で鎮痛剤の種類を選び、薬剤師に処方を依頼する際、同名だが濃度と成分量が異なる薬を選んでしまったという。

医師は誤りに気づかず、看護師に鎮痛剤の点滴を指示。

処方された薬は正しい薬の20倍の成分量があり、鎮痛剤の過剰投与となった。

投与後、病室を離れた看護師が、経過観察のため患者のもとを再び訪ねた際、患者は呼吸をしていない状態だったという。

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https://www.asahi.com/articles/ASQ8Q5VMSQ8QPISC006.html

 

8月22日19時18分にYAHOOニュース（テレビ金沢）からは、電子カルテに点滴速度が明記されていなかった、処方した薬剤師はゆっくり点滴するなら問題ない量だと判断したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２２日に開かれた県立中央病院の会見によると、おととし１２月、県内に住む８０代の入院患者が痛みを訴えたため、医師が鎮痛剤の投与を決めた。

しかし、この医師は電子カルテシステムで薬剤を指示する際、誤った量や濃度を選択。

その後、薬剤師と看護師が誤りに気づかず投与した結果、患者に重度の意識障害が残り、現在も意識が無い状態が続いているという。

県立中央病院会見：
「間違いやすい画面で間違った薬剤を選択してしまった」
「薬剤師のところに注射の速度の指定がいかなかった」
「点滴速度が明記されていなかったために、薬剤師の方で、計算して、ゆっくりいくなら全く問題ない量だと判断して、払い出した」
「もちろん（点滴速度を全指示に記録する）先生もいるが、徹底されていたとは言い難かった」

病院では、薬剤の量や濃度を明確に表記するよう、システムを見直すなどの再発防止策をとるとしている。

病院は、患者の家族と賠償金３２００万円を支払うことで合意し、県議会９月定例会に議案が提出される予定だ。

https://news.yahoo.co.jp/articles/04d6727936ff9dc5d86065283089bd8c660ac26e

 

 

 

2022/08/28 (Sun) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)