2019年5月27日報道 静岡県立がんセンターで喉診察に使った細管の消毒液を２年間交換していなかった、院内点検で発覚、患者が多い日だけ使う洗浄器の消毒液ゆえマニュアルから漏れた？

2019年5月27日20時11分にＮＨＫ静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

県立がんセンターは、のどの診察に使った細い管を洗うための消毒液を、本来２週間以内に交換する必要があったのに、去年７月までの２年間にわたって交換していなかったことを明らかにした。

消毒液は、この間、２０００人余りの患者の診察に使われた可能性があるが、Ｂ型肝炎などに感染した人は確認されていないという。

県立がんセンターによると、去年７月、外来診療のための医療機器の点検を行った際、のどの奥などを診るカメラ付きの細い管の洗浄に使っていた消毒液が、３年前からの２年間にわたって交換されていなかったことがわかったという。

消毒液は本来、２週間以内に交換する必要があったが、管理の記録がなかったほか、管理方法も定められておらず、日頃、消毒液を使用していた担当の看護師なども気づかなかったという。

がんセンターによると、去年７月までに、あわせて２１６０人の患者がこの消毒液につけた管で診察を受けた可能性があるが、これまでにＢ型肝炎などに感染した人は確認されていないという。

がんセンターは感染のリスクは低いとしているが、２７日、対象の患者全員に対し、文書で経緯を説明したという。

県立がんセンターは、「患者の皆様をはじめ、関係者におわび申し上げます。再発防止に努めます」としている。

 

出典

『医療機器の消毒液２年間交換せず』

https://www3.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/20190527/3030002952.html

 

 

※本件、2019年5月27日付で県立がんセンターから、患者が多い火曜日と金曜日だけ使う手動消毒用容器の消毒液を交換していなかったという、下記趣旨のお詫び記事がネット配信されていた。

 

当院で使用している鼻咽腔・喉頭用ファイバースコープのうち、一部の観察用のファイバースコープ（送水や吸引の管路や鉗子孔のないもの。以下、スコープ）について、洗浄・消毒の際、消毒不良であったスコープを一定期間、患者さんに使用していたという事態が発生しておりました。

 

調査・検証の結果、医療機器の管理が現場で不明瞭であったこと、および手作業で行う一部の機器の取り扱いが不明確であったことが主な原因と考えております。

 

患者さんをはじめ、関係者の皆様にご心配をおかけしましたことについて、お詫び申し上げます。

 

このスコープは、頭頸部外科外来の患者さんに対して鼻や喉の奥の状態を詳しく観察するための器具で、使用毎に洗浄・消毒を行うものです。

 

洗浄・消毒の手順は、

①流水下で、酵素洗剤を用いて付着した汚れ（血液・体液・蛋白）を除去する。

②中性洗剤で洗浄し、流水で十分に洗い流す。

③５分間消毒液に浸漬し、流水によりすすぐ。

④水分を拭き取ったのち乾燥させる

という手順で行っています。

 

通常は、上記③の消毒の段階で、全自動洗浄器を２台用いていますが、患者さんの多い日（火、金曜日）には１台の手作業で行う消毒用容器を追加して対応していました。

 

今回、この追加して使用した１台について、消毒液をおよそ２年間交換せずに使い続けていたために、消毒不良が発生いたしました。

 

昨年７月、院内の医療機器の管理・点検を行う際に消毒液が交換されていないことに気づき、直ちに使用を中止し、医療機器の現場管理体制およびマニュアルの見直しを行うとともに、外部委員を含む調査委員会で消毒不良の影響についても検討を重ねました。

 

使用した消毒液は、使用開始後有効とされる１４日間を大幅に超えており、洗浄水の混入や有効成分の揮発による消毒液の濃度低下により、消毒液としての効果は得られていませんでした。

 

一方、このスコープは鉗子孔のないタイプの単純な洗浄しやすい構造であり、消毒液に漬ける前と後の洗浄過程ではマニュアル通りに洗浄されていたことから、洗浄は十分に行われていたと判断しております。

 

文献に基づいた感染リスクの検証では、最も感染力の高い肝炎ウイルスでも、過去の文献から約１０００万分の１と推定されます。

 

また、これまでのところ、耳鼻咽喉科領域ではファイバースコープを介した感染事故は学会などで報告されていません。

 

これらを総合的に判断し、病原体の感染リスクは非常に低いと判断しております。

 

患者さんに影響を及ぼす感染リスクは極めて低いものの、このような事態を招いたことを厳粛に受け止め、公表することにいたしました。

 

今後は、このようなことが起きないよう再発防止に努め、最善適切な医療を提供できるよう、職員一丸となって努力して参ります。

 

出典

『ファイバースコープの消毒液交換の不備に関するお詫び』

https://www.scchr.jp/press/%E3%83%95%E3%82%A1%E3%82%A4%E3%83%90%E3%83%BC%E3%82%B9%E3%82%B3%E3%83%BC%E3%83%97%E3%81%AE%E6%B6%88%E6%AF%92%E6%B6%B2%E4%BA%A4%E6%8F%9B%E3%81%AE%E4%B8%8D%E5%82%99%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B.html　

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

〇普段使っている全自動洗浄機については、マニュアルに消毒液交換時期が定められていたが、たまに使う消毒用容器についてはマニュアルから漏れていた・・・ということかもしれない。

 

〇さらに考察すれば、昔、患者が多い日に、全自動洗浄機２台だけでは追いつかず、誰かの発案で手作業で行う消毒用容器を使用したが、それが便利だということで、そのままズルズルと患者の多い日に使い続けた・・・などといった変更管理不適事例だったのかもしれない。

 

 

 

 

 

2019/06/04 (Tue) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)