2012年4月22日報道 茨木市の立体駐車場で男児が挟まれて死亡、立体駐車場では過去５年に４人の死亡事故、安全性の審査は業界団体任せ （修正２）

2012年4月22日8時19分に朝日新聞から、4月2日に起きた事故の解説図など付きで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
大阪府茨木市にある立体駐車場で今月２日、３歳の男児が上昇中の車載台と床面に挟まれて亡くなった。

立体駐車場はこれまでに全国で５１万基以上設置されており、事故の死者は過去５年で４人目。
使い方を間違えれば惨事に至るが、安全性の審査は業界団体任せになっている。

事故があったのは、マンション敷地内の立体駐車場。
地上に１台、地下に２台収容できる３段構造で、母親が最下段の自分の車を出そうとして、地上にある操作盤のボタンを押した。
空車だった隣の駐車スペースにいた男児が上昇中の車載台に飛び降りて転倒、胸などを挟まれて死亡した。

メーカー４８社が加盟する公益社団法人「立体駐車場工業会」によると立体駐車場は昨年７月現在、約５１万８千基。昇降装置を備えた２段以上の駐車場が大半で、約４８万６千基（約１７８万４千台分）ある。残りはエレベーター方式のタワー型などという。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0422/OSK201204210161.html
 


（２０１２年５月２２日　修正１　；追記）　
 
2012年5月18日7時21分に読売新聞から、事故時の詳細な状況ならびに工業会が安全基準を見直すという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この事故を受け、メーカーなど４８社でつくる立体駐車場工業会は安全基準の見直しを始めた。
操作盤から人が離れると停止する装置の設置や、操作ボタンを押し続けられる固定器具の規制などを検討、再発を防ぐ考えだ。

府警茨木署によると、事故のあった立体駐車場は３段構造で、地上１台、地下２台駐車。
地下の車の入出庫時にはボタンで車載台を昇降させ、ボタンから手を離すとブザーが鳴って止まる。
しかし、男児の母親は、ペットボトルのキャップのようなものでボタンを固定し、操作盤から離れたため、男児が車載台で転倒した際、停止させるのが遅れた。

出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120516-OYT1T01473.htm
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
ボタンから手を離すと機械が止まるという安全設備を、この母親は解除していた由。
ボタンを固定する、そのやり方から考えると、常時そのようなことを行っていた可能性がある。
 
産業現場でも、しばしばあることだが、面倒だからなどと安易に安全設備を解除していると、そのうち事故に遭うということだろう。
 
 

（２０１２年５月２７日　修正２　；追記）
 
2012年4月22日付で朝日新聞大阪版（聞蔵）から、この事故に関連し、立体駐車場のボタン操作に関するより詳しい実態が、「立体駐車場　甘い点検　死者５年で４人　ボタン固定し利用　事故招く」というタイトルで、以下の趣旨でネット配信されていた。
 
立体駐車場は、使い方を間違えれば惨事になるが、安全性の審査は業界団体任せになっている。
 
メーカーによると、今回の事故のあった駐車場は操作ボタンから手を離すとブザーが鳴り、昇降が止まる仕組みで、非常停止装置の役割を担わせていた。
しかし、事故時には止まらず、チェーンもなかった。
 
警察によると、当時、操作盤のボタンはペットボトルのふたのようなキャップで押した状態に固定され、母親は操作盤から数ｍ離れた場所にいた。チェーンは後日、地下部分に落ちているのが見つかった。
この駐車場では、最下段から地上に車を出すのに約１分２０秒かかるという。
 
メーカーによると、ほかのマンションでも、操作ボタンをゴムチューブで巻きつけたり、布団ばさみで挟み込んで固定したりして、押したままの状態にしていた例があった。
「ボタンを押し続けるのが面倒」という利用者が多いため、特別の固定具がインターネット上で千数百円程度で販売されているという。
 
メーカーは３ケ月に１回、駐車場の動きが正常かどうか点検していたが、ボタンやチェーンが正しく使われているかはチェックしていなかった。
 
国交省街路交通施策課の担当者は「これまでは製造業者によって安全性の確保がはかられていると考えているが、事故が起きていることは事実。工業会に対し、原因究明と再発防止を検討するよう指示した」と述べた。
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
国交省からこの指示を受けたこともあって、工業会が安全基準を見直すことになったのかもしれない。
 

2012/04/27 (Fri) 【ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ】　ｴｽｶﾚｰﾀ・ﾘﾌﾄを含む Comment(0)

2012年4月22日 愛媛県西条市の農業用水排水ポンプ場で取水口ごみ取り作業中に転落？し、ポンプに巻き込まれて死亡

2012年4月23日7時30分にＮＨＫ松山から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

西条市にある農業用の水を排水するためのポンプ場で、点検作業をしていた６８歳の男性作業員が、ポンプに巻き込まれるなどして死亡した。

警察によると２２日の正午前、西条市にある農業用水を海へ排出するための「高田排水機場」の作業員から、作業をしていた男性１人が行方不明になっていると警察に通報があった。
警察などが排水溝やポンプ内を捜索したところ、およそ３時間半後に、男性がポンプに巻き込まれて死亡しているのを発見した。

警察によると、男性は、ほかの３人の男性作業員とともに２２日の午前１１時から、ポンプの取水口のゴミを取り除く作業などにあたっていたという。
警察では、男性が作業をしている途中に取水口に転落した可能性が高いと見て、詳しい原因を調べている。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/matsuyama/8004628801.html
 

2012/04/27 (Fri) 【転落】　機器・タンク等の内部へ Comment(0)

2012年4月22日 山口県の三井化学でレゾルシン装置緊急停止中、緊急停止スイッチを解除したためハイドロパーオキサイドが冷却不足となり、酸化反応塔が爆発 （第１報 修正７）

これまで報道された記事のうち、主だったものの趣旨を記す。
 

［事故の概要］
 
（4月22日20時48分　朝日新聞　；写真、被害範囲地図掲載）
２２日午前２時１５分ごろ、山口県和木（わき）町の三井化学岩国大竹工場で爆発火災があった。
また、午前８時すぎにも爆発が発生。夕方に火の勢いはほぼ収まったが、消火作業は２２日夜も続いた。

この事故で、作業していた社員１人（２２）が死亡、２人が頭の骨や腕の骨を折る重傷。
このほか工場内で７人、隣のＪＸ日鉱日石エネルギー麻里布製油所で２人、周辺住民１１人が軽いけがをした。
また、和木町や隣接する岩国市、広島県大竹市でも爆風で窓ガラスが割れるなど、周辺の住宅、ビルへの被害が約４５０件あった。

工場は小瀬川をはさんで山口、広島両県にまたがっている。
工場によると、爆発が起きたのは山口県側にあるプラントで、タイヤの接着剤の原料となる化学製品「レゾルシン」をつくっている。
http://www.asahi.com/national/update/0422/SEB201204220001.html
 
 
（04月23日　07時02分　ＮＨＫ広島）
工場内にある別のプラントでトラブルが起きたため、工場内の各プラントを緊急停止させる作業をしていたところ、爆発が起きた。
工場内にある１４のプラントが損傷した。
死傷者はなかったものの、昭和５９年にも同じプラントで爆発が起きている。
http://www.nhk.or.jp/lnews/hiroshima/4004629111.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/hiroshima/4004626921.html
 
 
（4月23日 20時39分　共同通信）
山口県警は２３日、亡くなった男性の死因について、司法解剖の結果、化学薬品中毒と確認した。爆発で飛び散った薬品を浴び、吸い込んだとみている。
　http://www.47news.jp/CN/201204/CN2012042301002345.html
 
 
［敷地外被害の状況］
 
（04月23日15時35分　毎日新聞）
この事故で、建造物の損壊被害が、同工場から約１０ｋｍ離れた広島県廿日市市まで及んでいることが、毎日新聞の取材で分かった。
さらに、爆音や衝撃波による影響は広島湾を挟んだ広島市など約３０ｋｍ離れた同湾沿岸部まで届き、爆発のすさまじさを物語った。

同工場から直線距離で３１ｋｍ北東の広島市西区大宮。７階建てマンション５階に住む団体職員の男性（４０）一家４人は、発生時刻ごろ、ベランダの窓ガラスと蛍光灯の激しい揺れに飛び起きた。男性は「ガタガタ、ビシビシと揺れ、震度３ぐらいの地震と思った。妻は幼い子ども２人を抱えて身構えていた。爆発事故の影響とは思いもよらなかった」と振り返る。
同区横川新町の会社員の男性（４２）も「窓ガラスが台風の時みたいに激しく揺れ、慌てて外に出たけど静かだった。不思議な現象だった」と話した。
市消防局には、数件の問い合わせがあったという。
http://mainichi.jp/select/news/20120423k0000e040194000c.html
 
 
（4月25日付　毎日新聞九州版；写真付き、4月26日12時13分　ＮＨＫ山口）
□この事故で、重さ約６トンあるプラントの一部金属片が、現場から北東約７００ｍ離れた山口、広島両県境の小瀬川河口で見つかった。
同工場によると、直径約６ｍ、厚さ約２ｃｍ。鋼板にステンレス鋼を内張りしてあり、形状などから、爆発箇所とみられる円筒型の酸化塔（２８８ｍ３）の一部らしい。
爆発で吹き飛び、同工場に隣接するＪＸ日鉱日石エネルギー麻里布製油所の原油タンク（約５万ｋℓ）を飛び越えたとみられる。
同町の無職男性（７４）は「国道や民家の方に飛んでいたら大変なことになっていた」と話した。

□三井化学は２６日、「酸化塔」の一部と見られる鉄の塊を回収した。
警察では、この鉄の塊を爆発の衝撃を示す証拠として押収し、詳しく調べることにしている。
http://mainichi.jp/area/news/20120425sog00m040005000c.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064713191.html
 
 
［事故直前の状況］
 
（4月23日15時53分　朝日新聞）
爆発したプラントは、事故前に緊急停止する作業を始めた時点では、温度や圧力に異常がなかったことが、工場関係者などへの取材でわかった。
同社は、作業開始から爆発までの約２時間４５分の間に何らかの異常が起き、爆発につながったとみている。

爆発が起きたのは、タイヤの接着剤の原料となる化学製品「レゾルシン」（ＲＳ）を作るプラント。
工場では２１日午後１１時半に蒸気系統のトラブルがあり、工場内の７割のプラントを緊急に止める作業を始めた。
ＲＳプラントでは、亡くなった男性ら７人が作業をしていたところ、２２日午前２時１５分ごろ爆発が起きた。

ＲＳプラントで最も損傷が激しかったのは、主原料を酸化させる工程だった。
酸化工程では約３００ｍ３の容量があるタンクの中で主原料と空気を混ぜ合わせ、中間生成物を作る。
主原料は可燃性はあるが、爆発の危険性はない液体。
中間生成物は極めて引火しやすい液体で、爆発の危険性が高いという。
http://www.asahi.com/national/update/0423/SEB201204230006.html
 
 
（4月23日付　中国新聞　；反応プロセス模式図付き）
原因究明はこれからだが、可燃性の強い物質を生み出す酸化反応タンク付近で何らかのトラブルが起きた可能性が高いとみられる。

爆発の３時間近く前の２１日午後１１時半ごろ、工場内に「シャットダウンせよ」という緊急の放送が鳴り響いた。各プラントで必要な蒸気を供給する設備にトラブルがあり、構内の７割のプラントが緊急停止に入った。
爆発が起きたレゾルシンプラントでは、作業員が約３０ｍ離れた計器室で停止のために自動弁の開閉や窒素の注入などを始めるボタンを押した。
その後、死亡した男性がプラント内に入り、完全に停止させるために手動でバルブを閉める作業などに当たっていたとみられる。

同社によると、爆発の際には、停止のための作業がほぼ完了していた可能性もある。
なぜ、突然の大爆発につながったのか、現時点では不明だ。

爆発したプラントでは自動車タイヤのゴム用接着剤などに使われるレゾルシンを生産する過程で、可燃性が高い物質ができる酸化工程がある。
「爆発は酸化過程に出る過酸化物が影響した可能性がある」。爆発直後、現場に駆け付けた工場長は話した。
ただ、タンク内で爆発したのか、タンク外に何かの原因で可燃性物質が漏れて爆発につながったのかなどは「調査してみないと分からない」とした。
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201204230094.html
 
 
（4月25日　12時26分　ＮＨＫ山口）
爆発した当時、工場では、すべてのプラントを緊急停止させる作業が行われていたが、労基署によると、「レゾルシン」プラントの近くにいた作業員が「爆発の前に『シュー』という異常な音を聞いた」と話していることが分かった。

会社によると、このプラントでは、亡くなった男性を含む７人が緊急停止の作業に当たり、自動で行う「１次操作」は異常なく完了したということで、爆発は手動でバルブを閉めるといった作業を行う「２次操作」の段階で、起きたと見られている。
労基署では、作業員が聞いた異常な音と爆発との関連などについて、引き続き作業員から話を聞くことにしている。
http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064679771.html
 
  
［その他］
 
（4月23日付中国新聞、4月26日19時52分　ＮＨＫ広島））
□同社によると、工場の敷地内には触媒に使う放射性物質の劣化ウランが２００ℓドラム缶で３３７９本貯蔵されていた。貯蔵する倉庫の窓ガラスが一部割れたが、同社は「ドラム缶に影響はなく、測定した放射線量も爆発前と変わらない」としている。

□この爆発事故で、工場の敷地内に放射性物質を含む廃棄物が保管されていることを、周辺の自治体が把握していなかったことが分かった。

工場では、爆発が起きたプラントからおよそ５００ｍ離れた倉庫に、放射性物質を含む廃棄物が、２００ℓのドラム缶で、およそ３４００本保管されていた。
ところが、周辺の和木町や岩国市、それに大竹市は、事故が起きるまで、放射性物質を含む廃棄物が保管されていることを把握していなかった。

文部科学省によると、放射性物質を含む廃棄物の保管について、会社から自治体に、報告の義務はない。
しかし、３つの市と町では、防災のための十分な対策を立てられないとして、今後は、会社側に対し保管の事実を地元自治体に報告するように、対応の見直しを求めることになった。
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Sp201204230092.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/hiroshima/4004739461.html
 
 

（２０１２年５月４日　修正１　；追記）
 
2012年4月27日付で中国新聞と毎日新聞山口版から、また4月30日付で朝日新聞広島版（聞蔵）から、過去報道の修正ならびに過酸化物に関する新情報が、下記趣旨でネット配信されていた。
 
□亡くなった男性は、警察のその後の調べで、頭蓋骨を骨折していたことが分かった。
 
□放射性物質の「劣化ウラン」などが廃棄物として保管されていた問題で、２６日、工場が立地する岩国市と和木町がつくる岩国地区消防組合消防本部に、工場側から届け出がありながら、市町はそれぞれの地域防災計画に保管場所などを記載していなかったことがわかった。
消防本部に残る記録で、工場側が火災予防条例に基づき１９６８年に「核物質等貯蔵取扱届」を提出。保管状況の変更などの度に再提出されており、最近では０７年１１月に届け出ていた。
 
□工場によると、プラントでは、タンク内で中間生成物「ハイドロパーオキサイド（ＨＰＯ）を作っていた。
ＨＰＯは引火点が４℃と極めて引火しやすい。爆発があったのは主原料が投入されて約４０時間後で、タンク内はほぼ全てがＨＰＯに変わり、その量は約１５０トンと推測される。
当時、作業員から異常を知らせる連絡はなかったといい、現場で把握できない何らかの要因が起きてＨＰＯに引火したのではないかと工場関係者はみている。
□２４日からは連日約３０人の捜査員で現場検証を続けているが、プラントの損傷が激しく、現場検証は少なくとも３週間続く見込みだ。
 
出典ＵＲＬ
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201204270051.html
http://mainichi.jp/area/yamaguchi/news/20120427ddlk35040550000c.html
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
報道では、ハイドロパーオキサイドの引火性だけに着目しているが、モノは有機過酸化物。
物質そのものの爆発特性にこそ、着目すべきだろう。
 
 

（２０１２年５月１２日　修正２　；追記）
 
2012年5月11日付で中国新聞から、被害状況に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
三井化学は10日、家屋の損傷が９９４件、被害者を死者１人、重軽傷25人とする独自調査の結果を公表した。
９日時点の数字で、家屋の損傷は４月末時点からほぼ倍増した。

家屋損傷は大竹市３７４件、岩国市２５０件、和木町３６８件、廿日市市２件。
４月末の調査時点で１１３件だった大竹市が３倍以上増え、工場のある和木町を上回った。

爆発地点から北約７００ｍで酸化塔の一部とみられる鉄塊（約６トン）が発見されており、爆発地点北側で爆風の影響が強かったとみられる。
和木町も１５０件、岩国市も97件増えた。
増加した被害家屋はいずれも爆発地点の半径２．５ｋｍ内だった。
被害家屋が倍増した理由について同社は、社員の戸別訪問時の留守宅や、後日判明したケースがあったと説明している。

けが人は４月末時点から和木町で２人、岩国市と大竹市で各１人増えた。いずれも住民で軽傷という。

同社はこの日、２０１１年度の決算を発表したが、事故の影響が反映される12年度の業績予想については「補償や撤去、復旧などの費用、販売などへの影響を合理的に見積もるのが困難」として発表を見送った。

出典ＵＲＬ
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201205110023.html
 


（２０１２年６月１７日　修正３　；追記）
 
2012年6月13日付で中国新聞、読売新聞九州版ならびに朝日新聞山東版（聞蔵）から、概略の事故原因に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
三井化学の事故調査委員会の小川輝繁委員長は12日、同工場で会見し、プラント全停止スイッチを運転員が誤って解除した結果、異常反応が起こり、爆発につながったとの見方を示した。

委員長によると、この日開かれた第３回目の会合で、運転記録や運転員の証言などから、爆発地点を、タイヤの接着剤原料レゾルシン（ＲＳ）を製造するプラントと断定。
このプラントにある酸化塔とタンク３基のうち、酸化塔で温度や圧力が上昇するといった異常が爆発前にみられ、損傷も大きかったことから、酸化塔が爆発したと判断した。
酸化塔ではメタ・ジ・イソプロピルベンゼンを反応させ、過酸化物ハイドロパーオキサイド（ＨＰＯ）を作る。

委員長によると、別のプラントのトラブルに伴い、ＲＳプラントを緊急停止させる全停止スイッチが押され、自動停止プログラムが作動。全ての機器が正常に停止した。
自動停止すると、約２２０トンのＨＰＯが内部にあった酸化塔は、反応を止めるために酸素の供給が絶たれ、温度上昇を防ぐために窒素が注入され、塔内の温度を安定化させるために撹拌が行われる。

しかし、午前０時４０分ごろ、何らかの理由で運転員が全停止スイッチを解除したため、窒素の供給と撹拌が停止。結果、酸化塔内の冷却コイルより上の部分にあったＨＰＯの温度が徐々に上昇。停止スイッチ解除から約１時間後には警報が鳴るほど温度が上がり、運転員が反応器に水を入れて冷やそうとしたが、ＨＰＯ分解が進んでメタンやＣＯなどのガスが発生し、温度、圧力とも異常に高まって爆発に結びついたとみられるという。

委員長は「通常は解除しなくてもいい。撹拌されていれば爆発はしなかった」」との見方を示した。

調査委では今後、解除を判断した理由や爆発エネルギーの解析などを行い、事故原因のさらなる究明を進める。次回会合は７月５日に開かれる。　

出典ＵＲＬ
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201206130047.html
http://kyushu.yomiuri.co.jp/news/national/20120613-OYS1T00205.htm
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
緊急停止スイッチを解除したために窒素も撹拌も止まってしまったという件、どのような理由があって、そのようなシステムにしていたのだろうか？
 
安全を確保できる状態で止まっているものを、緊急停止スイッチを解除することで停止前の状態に戻してしまう、そういったシステムにした理由がわからない。
 
緊急停止スイッチを解除しても停止時の状態は維持され、再スタートする場合は、一つずつ安全を確認しながら停止前の状態に戻していく・・・・そんなやり方をとるべきではないのだろうか？
 


（２０１２年８月１３日　修正４　；追記）

2012年8月7日付で中国新聞から、手動で緊急停止システムを解除した理由などが、下記趣旨でネット配信されていた。

三井化学の事故調査委員会は６日、作業員がプラントの緊急停止システムを独断で手動解除したために爆発につながったとする調査結果をまとめた。小川委員長が同日、工場で会見し、明らかにした。

事故当時、爆発したタイヤ接着剤原料レゾルシン製造プラントの酸化塔は緊急停止システムが作動。空気注入を止め、窒素によるかき混ぜと緊急冷却水による冷却が進められていた。

小川委員長によると、プラント運転担当の班長男性（58）が冷却速度が遅いと感じ、緊急冷却水よりも通常運転時の循環水の方が早く冷却できると思い込み、システムを手動解除したという。
解除のための具体的な条件はマニュアルには記載されていなかったが、必要な上司の了解を得ていなかった。事後報告もしなかったという。

小川委員長は、解除すれば、冷却に効果のある窒素によるかき混ぜも停止することを班長が失念していたと指摘。この結果、塔内の温度が部分的に上昇して過酸化物の分解が進み、内部の温度と圧力が急激に上がって爆発につながったとしている。

出典ＵＲＬ
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201208070063.html



（２０１２年８月２３日　修正５　；追記）

2012年8月16日19時28分にＮＨＫ山口から、同日19時34分に日テレニュース２４（山口放送）から、また8月16日付の朝日新聞広島版（聞蔵）から、三井化学が事故報告書を提出したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

三井化学は１６日、事故原因と再発防止策をまとめた報告書を山口県に提出した。

報告書には、
・緊急停止の際、酸化反応塔の冷却能力を高める
・緊急停止スイッチを解除する条件や操作手順書の中にあいまいで分かりにくい表現が使われていたのを見直し、解除する場合の条件を明確にしてチェックリストを作成する
・緊急停止に関する教育訓練を徹底する
・異常に気付きやすい操作画面のあり方などを見直す
といった再発防止策が盛り込まれている。

工場長は、「化学工場に対する不信感を増大させてしまい本当に反省している。二度と事故の起きない安全な工場にしていきたい」と話していた。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064306141.html
http://news24.jp/nnn/news8702558.html



（ブログ者コメント）

三井化学ＨＰにアクセスしたが、当該報告書は掲載されていなかった。



（２０１２年１２月２日　修正６　；追記）

2012年11月28日3時0分に朝日新聞から、同社がプラント再建を断念したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

三井化学は２７日、今年４月に社員１人が死亡する爆発事故が起きた岩国大竹工場で、大きな被害を受けたレゾルシン（タイヤの接着剤の原料）の製造設備の再建を断念したことを明らかにした。
同社はレゾルシンの世界生産の１割弱、年７６００ｔを作っていたが、事業から撤退する。

事故から半年間、レゾルシンが生産できない間に、顧客が他のメーカーから供給を受けるようになり、製造設備を再建しても需要が見込めないと判断した。
レゾルシン設備以外の工場の大部分は、すでに７月に運転を再開している。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/business/intro/TKY201211270901.html?id1=2&id2=cabcbbci

（２０１３年１月３１日　修正７　；追記）

 

2013年1月23日19時37分にＮＨＫ山口から、最終報告書が公表されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

会社が設置した事故調査委員会は、２３日、最終報告書を公表した。

これまでの調査で、事故はほかのプラントで起きたトラブルに伴い爆発したプラントを緊急停止させる作業が行われている最中に、現場の責任者が手動で停止のスイッチを解除した「判断ミス」によって引き起こされたと結論づけている。

その上で最終報告書は、緊急停止の際の手順やリスクの評価が見直されてこなかったことや、プラントが設計された当初の技術が確実に伝承されてこなかったことなどが根本的な原因だと指摘している。

そして、プラントの変更に伴ってリスクを再評価することや、管理者が交代する時に申し送りを徹底し、人材育成にも力を入れていくことなどの対策を求めている。

一方、三井化学では去年１０月から岩国大竹工場に、「安全再構築プロジェクトチーム」を立ち上げ、事故の再発を防ぐための改善を進めている。

 

出典ＵＲＬ

http://www3.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064890791.html?t=1358986670604

 

 

以下は、三井化学ＨＰに掲載されている報告書。

 

http://jp.mitsuichem.com/release/2013/pdf/130123_02.pdf

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

□報告書中、事故の経緯などが下記趣旨で記されている。

 

・反応器下部の冷却コイルで冷やされた液が反応器内部を循環し、液全体が冷却されるシステムになっていた。

・循環は、反応用と撹拌用の２種類のエアーによって行われ、反応器の中央部が上昇流、器壁側が下降流となっていた。

・そのような状況下、インターロック作動により、下記状態となった。

＊エアー供給は停止され、同じラインから窒素が供給された。

＊コイル冷却水は、循環水から緊急冷却水に切り替わった。

・その後、反応器液相下部温度の下がり方が遅いため、コイル冷却水を再び循環水に切り替えることにし、切り替えのためにインターロックを解除した。

・解除によりコイル冷却水は切り替わったが、窒素供給も停止し、結果、液の撹拌が止まった。

・液相下部温度は下がり続けたが、撹拌停止により、液相上部温度は上昇し始めた。

・液相上部温度ハイアラームが発報したが、温度が上昇しているのは気相部だと思い込み、反応器上部から水を注入した。

・しかし、それでも温度が下がらないことで撹拌停止に気付き、エアーを通入しようと対応している時に反応器が破裂した。

・対策としては、下記などを実施する。

ハード面）冷却コイルを液相全体に設置。

ソフト面）緊急停止の安全設計を確認し、マニュアルや設備に反映させる。

・また上記内容以外、事故の深層原因として、「リスクアセスメントの不足」、「技術伝承の不足」、「規則、ルールの軽視」などにも言及している。

 

 

□ブログ者は、なぜインターロックを解除すると窒素が停止するシステムになっていたのか、その理由がわからなかった。

その点、今回の報告書には以下の記載（３０／４７、３５／４７ページ）があるものの、理由に関する記述はなかった。

 

○インターロックを解除すると窒素が停止することが、マニュアルにも教育資料にも記載されていなかった。

○撹拌の重要性の認識が低かったため、インターロックを解除すると、窒素が停止することを知ってはいたが、その時は気付かなかった。

○対策としては、インターロックが解除されても窒素が自動で停止せず、撹拌が維持されるシステムに変更する。

 

□ちなみに、上記の「撹拌の重要性の認識が低かったため・・・」という件だが、主語がないために、誰の認識が低かったのか分からない。

今回は、過去の報道などからおおよその推定はできるが、一般論で言えば主語がなければ、実効ある再発防止策に結びつかない恐れがある。

事故報告書に原因を記載する場合は、主語を明確にすることが大切だ。

 

 

2012/04/27 (Fri) 【高反応性物質】　特殊材料ｶﾞｽ等 Comment(0)

2012年4月21日 相模原市の道路工事でブレーカーにてコンクリート粉砕中、電力ケーブルを損傷して約２０００世帯が一時停電

2012年4月21日23時14分にｍｓｎ産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２１日午後３時１５分ごろ、相模原市緑区で、同市が発注した道路改良工事をしていた業者のブレーカーと呼ばれる機械がコンクリートを粉砕中、地下９０ｃｍに埋まっていた東京電力の電力ケーブルを損傷した。

相模原市によると、ケーブル損傷の影響で同区三井地区と太井地区の一部計約２０００世帯が、復旧までの約１時間４０分にわたり停電した。
 
出典ＵＲＬ
http://sankei.jp.msn.com/region/news/120421/kng12042123140002-n1.htm
 
 
 

2012/04/26 (Thu) 【停電瞬停】誤操作・小動物等 Comment(0)

2012年4月21日 三沢市の量販店でトラックから商品搬入中、搬送用カートの下敷きになって死亡

2012年4月22日付で朝日新聞青森全県版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
２１日午後2時半ごろ、三沢市三沢の量販店で、トラックから商品の搬入作業をしていた運送業の男性（４１）が、商品を積んだ搬送用カートの下敷きになった。胸などを強く打ち、まもなく死亡した。
 
警察によると、死因は窒息死。荷物は清涼飲料水などで重さは約３５０ｋｇあった。
男性は一人で作業しており、荷物を店に運んできた別の運送会社員が、倒れている男性を発見した。

2012/04/26 (Thu) 【挟・巻込】　重機等作業中に　　 Comment(0)

2012年4月21日 茨城町で住宅解体中、パワーショベルの上に２階部分が崩れ落ちて、運転していた作業員が死亡

2012年4月21日19時18分にＮＨＫ水戸から、また4月22日付で朝日新聞茨城版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２１日午前１１時ごろ、茨城町上石崎で古くなった木造２階建ての住宅の解体作業を行っていたパワーショベルの上に家屋の２階部分が崩れ落ち、パワーショベルが下敷きとなった。
この事故で、パワーショベルで作業をしていた工務店経営の男性（６５）が頭などを強く打ち、病院で死亡が確認された。

警察によると当時現場では、従業員３人と一緒に４人で解体作業を行っていて、男性は小型のパワーショベルで住宅の１階部分に入って作業をしていたところ、２階部分が突然崩れ落ちたという。

警察は、ほかの作業員から話を聞くなどして、作業の手順に問題がなかったかなどを詳しく調べている。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/mito/1074619011.html?t=1335052354754

2012/04/26 (Thu) 【解体】　ﾋﾞﾙ・工場等の建築物を Comment(0)

2012年4月21日報道 島根県の昨年の労災事故死傷者数は７５６人で前の年より３０人増加

2012年4月21日9時44分にNHK松江から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

島根労働局によると、去年１年間に島根県内で起きた労災事故で亡くなったり治療のため４日以上仕事を休むけがや病気をしたりした人はあわせて７５６人で、前の年に比べて３０人、率にして４．１％増えた。

業種別では建設業が１６人増えて１３２人、林業が１３人増えて７９人、社会福祉施設などの保健衛生業が１０人増えて８１人などと、多くの業種で増えている。
特に建設業では、鉄筋コンクリートを使ったビルなどの工事現場で被害に遭った人が４６人と前の年より１７人、率にして５８．６％増えた。
また林業では、平成２０年にはこれまでに最も少ない５５人まで減少したが、その後、増加する傾向にあって、去年は作業中に伐採した木材や落石が直撃するなどして、２人が亡くなっている。

同局では、今年度から県や市町村など工事の発注者と連携して現場の安全パトロールを行い、労災事故の防止に力を入れることにしている。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/matsue/4034550561.html
 
 

2012/04/26 (Thu) 【事故等統計・安全指導規制】 Comment(0)

2012年4月20日 アクアラインマラソン応募者の一部７千人に対し、受付運営委託会社の社員が当選のメールを誤送信

2012年4月20日20時41分に読売新聞から、4月21日13時56分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
千葉県は２０日、参加申し込み受け付け中の「ちばアクアラインマラソン」に応募した１万４６３１人のうち、７０６０人に「抽選の結果、当選しました」とのメールを誤送信したと発表した。

県によると、申し込み受け付け用ウェブサイトの運営を委託している会社の社員が２０日午後、テスト画面を使って別の社員に当選メールを送信しようとした際、誤って本番用画面で申込者全員に送信する操作をし、約１０分後に誤りに気がついたが、既にほぼ半数に送信済だったという。
誤送信した全員に取り消しと謝罪のメールを送った。

同マラソンは１０月２１日に行われ、東京湾アクアラインの橋の上を走るコースが目玉。
５月１０日まで申し込みを受け付け、実際の当選者発表は６月２７日以降。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120420-OYT1T01006.htm
http://www.asahi.com/national/update/0421/TKY201204210178.html
 


（ブログ者コメント）
 
４月１２日に起きた栃木県の北朝鮮ミサイル発射メール誤送信に続く、行政がらみのメールの大規模誤送信。
これまた、同じようなトラブルが、続く時には続くものだ。

2012/04/25 (Wed) 【情報管理不備】　ﾊﾟｿｺﾝ・ﾒｰﾙ等 Comment(0)

2012年4月20日 江戸川区の船堀橋で補修工事用の足場解体中に８ｍ下の道路に転落して死亡

2012年4月20日16時53分にｍｓｎ産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２０日午前１時ごろ、江戸川区の船堀橋で補修工事をしていた男性作業員（３２）が誤って約８ｍ下の道路に転落した。男性は病院に搬送されたが、間もなく死亡が確認された。
警察は、工事関係者から事情を聴くなどして詳しい状況を調べている。

警察などによると、男性は工事用の足場を解体する作業をしていた。
作業は、午後９時ごろから８人で行われていたという。
 
出典ＵＲＬ
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/120420/dst12042016530014-n1.htm
 

2012/04/25 (Wed) 【転落】　足場にした場所から　　 Comment(0)

2012年4月19日 長崎市の高浜風力発電所で風車が異音を立てて回った後に出火、放水届かず自然鎮火を待つ

2012年4月22日18時19分に読売新聞から、また4月21日付の朝日新聞長崎版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１９日午後１０時半頃、長崎市の高島風力発電所で、風車の羽根の回転軸付近から火が出ているのを、地元の管理会社の社員が見つけて１１９番した。
羽根が焦げたほか、羽根を回転させるモーターのプラスチック製カバーの一部が熱で溶け、２０日午前６時４０分に鎮火が確認された。けが人や停電はなかった。

警察などによると、出火当時はほぼ無風だったが、異音を立てて風車が回っていたため、管理会社の社員が監視していたところ出火した。
高さ約４０ｍの火元に届く放水設備がなかったため、自然に火が消えるのを待った。

同施設は長崎市の所有。2002年4月に運用を始め、過去に風車への落雷はあったが、火災はないという。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120422-OYT1T00205.htm

2012/04/25 (Wed) 【様々な着火源】　伝熱・収斂等 Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2012年2月10日 四国中央市の製紙工場の屋根の上で資材運搬中にガラス製平板を踏み抜き重傷を負った事故で書類送検

2012年4月20日付で朝日新聞愛媛全県版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
新居浜労基署は１９日、四国中央市の設備工事会社「Ｋ工業」と同社長（４６）を労安法違反の疑いで書類送検し、発表した。
 
同署によると、同社は２月１０日午前９時２０分ごろ、同市の製紙工場の屋根の上で、作業員に資材の運搬をさせる際、防網や歩み板など、落下を防ぐ措置を怠った疑いがある。
男性作業員がガラス製平板を踏み抜いて約１２ｍ下に転落し、左足骨折などの重傷を負ったという。

2012/04/24 (Tue) 【踏み抜き】　屋根・床・天窓等を Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年11月7日 豊田労基署は、工作機械で手袋をして作業中に右腕を巻き込まれた事故で社長らを書類送検

2012年4月20日付で朝日新聞三河版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
豊田労基署は１９日、自動車部品製造・加工会社「Ｓ工業」と同社の社長（４６）を労安法違反の疑いで書類送検し、発表した。容疑を認めているという。
 
同署によると、昨年１１月7日、男性社員（７０）が金属に穴を開ける工作機械で金型の修理をする際、手袋ごと右腕が機械に巻き込まれ、前腕を切断するけがをした。
 
同法の規則では、回転する刃物に手が巻き込まれる恐れのある時は手袋を使用させてはならないと定めており、違反した疑いがある。

2012/04/24 (Tue) 【挟・巻込】　衣服・手袋・髪等が Comment(0)

2012年4月19日 千曲市の工場跡地で門柱にぶら下がって遊んでいた女児が突然倒れてきた門柱にぶつかってけが

2012年4月19日21時11分にＮＨＫ長野から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１９日午後５時半前、千曲市戸倉の工場跡地で近くに住む小学５年生の女児（１０）が遊んでいたところ、突然、倒れてきた門柱にぶつかった。
女児は、腰などを打つけがをして病院で手当てを受けているが意識はあり、命に別状はないという。

警察によると、門柱は高さ１ｍ５０ｃｍほどあり、女児は下校の途中、友人２人と門柱につながるチェーンで遊んでいたところ、突然、根元から倒れたという。
警察で、門柱が倒れた原因を詳しく調べている。
近所の人によると、工場は少なくとも１０年以上前から使われていなかったという。
 
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/nagano/1014575211.html
 

2012/04/24 (Tue) 【道路・公園・公共施設等】　 Comment(0)

2012年4月19日 春日井市の倉庫そばの焼却炉でごみを焼却中、近くのフォークリフトのパレットに引火、倉庫約２３００ｍ２を全焼

2012年4月20日2時4分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１９日午前１０時４０分ごろ、春日井市庄名町の倉庫業「Ｍ社」の倉庫付近から出火、鉄骨平屋建て倉庫約２３００ｍ２を全焼した。
倉庫内の食用油に引火したため火勢が強く、消防は消防車やはしご車など２４台を出動させ、２０日未明まで消火にあたった。けが人はいなかった。

警察などによると、女性従業員が倉庫南側の焼却炉でごみを燃やしていたところ、近くに置いてあったフォークリフト運搬用の木製荷台に引火、さらに倉庫の壁に燃え移ったという。
 
倉庫内は、冷凍室２室と冷蔵室１室に仕切られ、冷蔵室には１斗缶の食用油６００缶や発泡スチロール製容器などが入っていたという。
 
現場は東名高速春日井インターの東約３ｋｍで、黒煙が一時付近の住宅や商店、国道１９号に流れ込んだ。
 
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20120420k0000m040123000c.html
 

2012/04/24 (Tue) 【その他火災】　事業所、建屋等 Comment(0)

2012年4月19日 御殿場市の畑地で植木移植作業の片付け中、吊り上げた車両通行用の鉄板が崩れて１人死亡

2012年4月20日付で朝日新聞静岡版（聞蔵）から、また4月19日17時31分にｍｓｎ産経ニュース静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１９日午前９時３５分ごろ、御殿場市印野の畑地で、造園業の男性（５３）がクレーンで吊り上げていた鉄板（縦１．５ｍ、横３ｍ、重さ８００ｋｇ）の下敷きになった。
男性は病院に搬送されたが、脳挫傷で死亡した。

警察によると、男性らは植木を畑地に植える作業をしていた。
作業終了後に畑地に敷いていた車両通行用の鉄板を泰平サービスの男性（５８）がクレーンでトラックの荷台に積み込んでいた際、鉄板がフックから外れ、トラックの横にいた造園業の男性の上に倒れたという。
当時、現場には男性を含め４人の作業員がいたという。
 
業務上過失致死の疑いも視野に、警察で捜査を進める方針。
 
出典ＵＲＬ
http://sankei.jp.msn.com/region/news/120419/szk12041917330005-n1.htm

2012/04/24 (Tue) 【挟・巻込】　重機等作業中に　　 Comment(0)

2012年4月19日 東京タワーのアナログアンテナ撤去工事で資材運搬用のワイヤーが切れ、フックなどの直撃を受けた２人が重軽傷

2012年4月19日13時40分に読売新聞から、同日13時10分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１９日午前０時５０分頃、東京タワーの特別展望台の屋根部分で資材を運ぶワイヤーが切れ、金属製のフックやワイヤーが男性作業員２人に直撃した。
 
２人は病院に搬送されたが、４８歳の作業員が左足骨折の重傷で、３８歳の作業員も肩に軽傷。
警察によると、２人は地上約２７０ｍのところでアナログテレビのアンテナを撤去する作業をしていたという。
警察は、ワイヤーが荷物の重みで切れたとみている。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120419-OYT1T00597.htm
http://www.asahi.com/national/update/0419/TKY201204190261.html

2012/04/23 (Mon) 【物品飛来落下】※自然落下除く Comment(0)

2012年4月18日 八千代市の市道で引越しトラック後退誘導中、トラックと電柱の間に挟まれて死亡

2012年4月19日付の千葉日報紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。
 
１８日午後３時２０分ごろ、八千代市大和田の市道で、引越し業者のトラックを誘導していた派遣社員の男性（４１）が、後退してきたトラックと電柱に挟まれた。
男性は、搬送先の病院で死亡が確認された。死因は頭部外傷性による脳損傷とみられる。
 
警察は同日、自動車運転過失傷害の疑いで、トラックを運転していた引越し会社社員の男性（２３）を現行犯逮捕。容疑を同致死に切り替えて原因を調べている。
 
警察によると、容疑者は「左のバックミラーに（男性が）見えた後、右のミラーに映っていなかったので後退したら、ドスンという音がした」などと供述している。
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
本年４月１５日に掲載した阿武隈川近くの河川工事現場での事故と同様な事故だ。
当時の報道では状況がよく分からなかったが、今回と同じような状況だったのかもしれない。
 

2012/04/23 (Mon) 【挟・巻込】　重機等作業中に　　 Comment(0)

2012年4月18日 足利市で織物業の男性が自宅作業場で機織り機整備中にはさまれて死亡

2012年4月18日15時2分に下野新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１８日午後０時１５分ごろ、足利市鹿島町で織物業の男性（６５）が自宅作業所の機織り機に上半身を挟まれているのを男性の妻が発見。同０時５０分に現場で医師が死亡を確認した。

男性は同日午前１０時３０分ごろ、機織り機の整備をするために自宅西隣にある作業所に１人で向かったが、昼になっても戻らないために妻が作業所に向かった。

警察で原因を調べている。
 
出典ＵＲＬ
http://www.shimotsuke.co.jp/news/tochigi/top/news/20120418/764882
 

2012/04/23 (Mon) 【挟・巻込】　機械・資材等に　　 Comment(0)

2012年4月18日 名古屋市の食品加工会社の工場でフライヤーに点火しようとして爆発

2012年4月18日16時4分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
１８日午前９時ごろ、名古屋市港区の食品加工会社「Ｄ社」の工場で爆発音がした。
社長が確認したところ、５８歳の従業員の男性がけがをしていたことから、同９時４０分ごろ消防に連絡した。従業員は右手に軽いやけどを負った。

警察によると、同社では魚の加工品を作っている。
男性従業員が食材を揚げるためのフライヤーに点火しようとした際、爆発したという。
同社では加熱にプロパンガスを使っており、もれたガスに引火した可能性があるという。
爆発で工場のガラスや壁板、天井の一部が壊れた。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0418/NGY201204180017.html

2012/04/23 (Mon) 【ガス爆発】　ガス濃度確認不足等 Comment(0)

2012年4月18日報道 東日本大震災時に約２０００施設でつり天井が崩落し、少なくとも７７人が死傷していたことが判明

2012年4月18日2時30分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がつり天井の構造図付きで、ネット配信されていた。

東日本大震災の際に相次いだ公共施設などのつり天井の崩落被害が、東北や関東地方を中心に約２０００施設にも及び、少なくとも５人が死亡、７２人が負傷していたことが、国土交通省の調査で分かった。
激しい揺れで接合金具が外れたことなどが主な原因。
柱や壁が無事な施設も多く、つり天井の弱さが浮き彫りになった。

国交省から調査を依頼された有識者の検討委員会は、強度確保のため１ｍ２当たり重さ２０ｋｇ以上のつり天井には構造計算を求めるなど新たな対策が必要と提言している。

東日本大震災では、千代田区の九段会館で２人が死亡する被害が出たほか、川崎市の音楽ホールで天井板や鉄骨が観客席に落下。茨城空港ターミナルビルでも一部が崩落した。

◇つり天井
天井裏から下げたつりボルトに、石こうボードなどを張った骨組み（野縁や野縁受け）をぶら下げた構造の天井。
強度を高めるためブレース材を取り付ける。
つりボルトは長さの調節が可能で、建物によって異なる屋根の形状に対応できる上、デザイン性や吸音、空調効率を高めることに優れており、近代的な建物でよく使われている。

◇構造計算
地震や台風などの外力に対し、建物の持つ強度が大きいことを確かめるために行う計算。
一定規模以上の建物については、専門の建築士が必要な鉄筋の本数や柱の太さなどを算出し、構造計算書を作る。
建築主は建築確認の際、行政機関か民間確認検査機関に設計図とともに構造計算書を提出しなければならない。
 
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20120418k0000m040192000c.html
http://mainichi.jp/select/news/20120418k0000m040061000c.html
http://mainichi.jp/select/news/20120418k0000m040059000c.html
 

2012/04/22 (Sun) 【東日本大震災】震災起因事故含む Comment(0)