［昔の事例の顛末］ 2010年3月25日 越谷市の薬局で調剤ミスして患者を死亡させた２人の薬剤師を書類送検 （修正２）

2011年8月20日付の埼玉新聞、19日付の毎日新聞夕刊、ならびに20日15時5分にｍｓｎ産経ニュース埼玉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

調剤ミスで女性患者を死亡させたとして、警察は１９日、越谷市の女性薬剤師（６５）を業務上過失致死容疑で、薬局の経営者（７６）を業務上過失傷害容疑で、それぞれ書類送検した。

女性薬剤師は、昨年３月２５日、脳梗塞の後遺症の女性患者（７５）に自動錠剤包装機を使って「胃酸中和剤」を調剤した際、厚労省から毒薬指定されている「コリンエステラーゼ阻害薬」を調剤。同年４月１日、別の薬剤師から指摘され誤調剤に気付いたが服用中止の指示や薬剤の回収をせず、同月７日に女性患者を臭化ジスチグミン中毒で死亡させた疑い。
女性薬剤師は「失敗を叱責されるのが嫌で、回収の指示や報告をしなかった」と話している。

一方、経営者は、薬局開設者として注意義務を怠り、同中毒の傷害を負わせた疑い。
自動錠剤包装機での誤調剤による死亡事故は全国初という。

警察によると、昨年２月下旬ごろ、別の薬剤師がパソコンで自動錠剤包装機に「胃酸中和剤」の番号を登録した時、既に登録されている「コリンエステラーゼ阻害薬」と同じ番号を打ち込み二重登録。
「胃酸中和剤」を選択しても、実際には先に登録されていた「コリンエステラーゼ阻害薬」が調剤されていたという。

誤調剤は２月下旬ごろから、ミスが発覚した４月１日まで行われ、死亡した女性患者を含む約２０人に計約２７００錠が処方されたとみられる。

同薬局では、調剤用の薬を番号管理したパソコンを操作すると、連動した自動調剤梱包機が患者が１回に服用する薬を１袋ずつに分けられていた。
この機械は多くの種類の薬を使っている患者が薬を服用し忘れたり、誤飲するのを防ぐために開発、普及してきたもの。だが、どれほど技術が進歩しても、人為的ミスが原因の事故は完全に防げるわけではない。

自動錠剤包装機は、数百個に分けられた「引き出し」に、薬を種類ごとに収納。そこから、１回に服用する薬を、処方せんに基づいて数百種類の中から必要な種類と分量だけ選び出し、１包みごと袋に小分けしていく装置だ。
「引き出し」には番号を割り当て、管理用のパソコンで薬剤名を登録。今回の死亡事故は「胃酸中和剤」と「コリンエステラーゼ阻害薬」の「引き出し」に、同じ番号をつけてしまったために起きた。

正しく使えば患者が医師の処方した通り薬を服用でき、治療の効果が上がる。さらに、患者側の誤飲防止にも役立つ。だが、「引き出し」に違う薬を補充してしまったりした場合は、大規模な誤飲事故を招きかねない。そこで不可欠となるのが、「監査」と呼ばれる確認作業だ。

さいたま市内の中規模病院では、１日約６００人以上に約５００種類の薬を処方。新しく番号を割り当てて登録する場合は２人で確認するか、試しに動かしてみて正しいものが出てくるのを確かめるという。調剤するときも、処方せんと実際に小分けした薬が一致するかを毎回チェック。
薬局長は「どんなに忙しくても、確認は欠かさない。調剤薬局は千種類以上の薬を扱うはずだから、チェックはさらに重要だ」と指摘した。

このように、誤調剤がないか、患者に薬を渡す前に薬剤師が中身を確認するのが通例だが、同薬局ではこの手順を踏んでいなかった。
その理由について経営者は、「患者を待たせるのが嫌だった」と供述しているという。

メーカーによると、一部の小規模施設を除けば、自動錠剤包装機はほとんどの病院や調剤薬局に導入されているという。
県薬務課は事故の報告を受けて昨年４月２３日、県薬剤師会や県内の保健所を通じて、県内２４８８薬局に機械の適正管理と「監査」の徹底を注意喚起。同課は「自動錠剤包装機による誤調剤事故は、年に数件報告されていたが、昨春に対策を強化してからはない。今後も指導を継続していく」としている。

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（ブログ者コメント）

パソコン入力間違いは誰にでも起こり得る。よって、入力間違いしても、それを事故につなげない対策をとっておくことが大切だ。
その方法は、いろいろ考えられるが、今回、ブログ者が不思議に思うのは、なぜ、自動錠剤包装機に同じ番号が二重登録できたのだろうか？ということだ。
二重登録できないようにしておくことは、対策の基本中の基本の筈。包装機メーカーと薬局、どちらの問題なのだろうか？



（２０１２年４月２日　修正１　；追記）
 
2012年4月1日10時45分にＮＨＫ埼玉から、経営者は不起訴になったという趣旨の記事がネット配信されていた。
 
書類送検されていた経営者について、さいたま地検は、嫌疑が不十分だとして不起訴にした。
一方、残る薬剤師の女については業務上過失致死の罪で起訴した。
女は、これまでの警察の調べに対して「誤って薬を調剤したことを叱られるのが嫌で薬の回収など必要な報告をしなかった」と供述しているという。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/saitama/1006614663.html
 


（２０１２年６月１６日　修正２　；追記）
 
2012年6月15日19時45分に読売新聞から、薬剤師の女性には有罪判決がでたという記事がネット配信されていた。
 
業務上過失致死罪に問われた元管理薬剤師の女性（６５）の判決が１５日、さいたま地裁であった。
裁判官は「誤投薬を知ったのに必要な措置を講じず放置した。薬剤師の使命を放棄したに等しい」として、禁錮１年、執行猶予３年（求刑・禁錮１年）の有罪判決を言い渡した。

判決によると、被告は医師から胃酸中和剤を処方されていたのに、誤って毒薬指定のウブレチド錠を自動錠剤包装機で分包して処方。ミスに気付いた後も患者に連絡せず、約２週間後に死亡させた。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120615-OYT1T00986.htm
 

2011/08/22 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2011年8月 国交省は昔のエレベーター安全性向上のため設備改修費を補助する方針

2011年8月20日17時51分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

国交省は２０日までに、平成２１年の技術基準強化以前に設置されたエレベーターについて、扉が開いたまま動くのを防ぐ保護装置や、地震の揺れを感知した際に最寄り階まで行って止めるシステムを取り付ける費用を補助する方針を固めた。
東日本大震災で多発したエレベーター内の閉じ込め事故などを防ぎ、安全性を向上させる狙い。２４年度予算の概算要求に必要額を盛り込む。

国交省によると、現状で保護装置が設置されていないエレベーターは全国で約６５万基あるが、そのうち２０万基近くあるとされるマンションのエレベーターを中心に対象を絞り込む考え。
保護装置などを追加したものとそうでないものを区別するため、エレベーターにマークを付ける制度も来年春にも始める。

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2011/08/21 (Sun) 【ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ】　ｴｽｶﾚｰﾀ・ﾘﾌﾄを含む Comment(0)

2011年8月19日 熊本市でマック店の外壁の一部が剥がれかかり通行規制

2011年8月19日19時38分に、ＮＨＫ熊本から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１９日午後０時すぎ、熊本市の「マクドナルド熊本新市街店」の外壁の一部が縦およそ１ｍ、横およそ３ｍにわたって剝がれかかっているのが見つかった。
外壁が崩れてけがをしないよう警察が道路を一部規制し、夏休みでにぎわっていたアーケード街は一時騒然となった。

日本マクドナルドによると、剝がれかかっていたのは、店舗の３階部分の外壁で、店では店内にいた１０組の客を外に出して、営業を３時間にわたり中断。外壁をロープで固定し釘を打ち込み応急的な修復作業を行った。
外壁は複数のボルトで固定する工法がとられていたが、ボルトの一部が抜けている状態だったという。

2011/08/21 (Sun) 【自然落下】　天井・壁・看板等 Comment(0)

2011年8月18日 敦賀市の研修施設建設現場で組み立て中の鉄塔が倒壊し２人重軽傷

2011年8月19日8時20分に、福井新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１８日午後４時１５分ごろ、日本原電敦賀地区新研修施設の建設現場で、組み立て中の鉄骨が倒壊した。
鉄骨を組む作業をしていた作業員（２８）が約１０ｍ下に落ち、腰や腕の骨を折るなど重傷、もう１人の作業員（２９）が軽いけがを負った。

警察などによると、倒壊したのは宿泊エリアの建物骨組みで、縦１０ｍ、横１５ｍの「ロ」字形に組まれた鉄骨３体とみられる。工事関係者によると、ゆっくりと傾いて倒壊したという。

警察では１９日午前９時から実況見分を行い、倒壊の規模や原因などを調べる。
同施設は２０１０年１２月に着工。延べ床面積約８８００ｍ２で、原発の運転訓練、研修補修、宿泊の３エリアに分かれており、１２年３月の完成を目指している。

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2011/08/21 (Sun) 【転落】　足場にした場所が崩落して Comment(0)

医療安全調査委員会設置法案の停滞に想う

2011年8月19日付の毎日新聞紙面中、「医療事故から学ぶ仕組みを」という記事の中に以下の記述があった。

厚労省は０８年、中立的な第三者が事故の原因を分析して再発を防ぎ、不毛な争いも避ける「医療安全調査委員会設置法案」の大綱を公表しました。
航空機や鉄道事故の検証で使われている仕組みです。
ところが０９年、政権についた民主党は「院内で調査すればよい」と設置に待ったをかけてしまいました。・・・・


（ブログ者コメント）

民主党がなぜ待ったをかけたのか、その理由について調べてみたが、見つけられなかった。
ただ、当該法案のパブコメとして、医療団体から、 
  □この仕組みだと事故原因について調査した結果が刑事責任追及に使われる恐れがある
  □令状なし立ち入りなど委員会権限が強すぎて医療現場は委縮疲弊していく
などの反対意見が強く出されており、それが理由ではなかったかと思われる。

前にも、本ブログでこの問題について言及したことがあるが、しがらみが多く、なかなか前に進まないのはもどかしい限りだ。

2011/08/20 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(1)

北九州市立病院でもヒヤリハット発掘活動を推進

2011年8月19日13時35分に、ＮＨＫ北九州から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

昨年度１年間に北九州市内の市立病院で、「重大な医療事故につながりかねない」と現場から報告されたいわゆる、「ヒヤリ・ハット」の事例が２４００件あまりにのぼった。
同病院では、医療ミスや患者の容体に大きな影響はなかったものの、重大な医療事故につながりかねなかった出来事として医師や看護師が現場で気付いたことをいわゆる、「ヒヤリ・ハット」の事例として報告している。

市によると去年４月からことし３月までに報告された事例は、あわせて２４２４件にのぼった。
最も多かったのが
□「高齢者が段差でつまずいた」など、患者の「転倒・転落」に関する報告が６９９件と、全体の２８点８％を占め、
□次いで、「患者が量を間違えて薬を服用した」など、薬についての報告が２３点６％となった。

件数でみると、前年より５５０件あまり増加しているが、市では去年から一部の病院で、コンピューターを使って事例を報告できるシステムを導入し、現場に積極的に事例を報告するよう求めてきたことが、増加につながったとみている。
市は、現場から報告された事例をもとに「ヒヤリ・ハット」の情報を共有し、医療事故の防止に取り組んでいくことにしている。



（ブログ者コメント）

奇しくも同じ１９日に「医療安全調査委員会設置法案」に関する動きが報道されていた。（８月２０日付の「同法案の停滞に想う」記事参照）
そういった動きと違い、この活動は、一部にせよ、北九州市にある病院を対象として推進されているらしいので、ここに紹介した。

2011/08/20 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年8月15日 浦添市のレストランで客用のコップに漂白剤を入れていたため誤って客に出して食中毒 （修正１）

2011年8月19日13時16分に、ＮＨＫ沖縄から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

浦添市のレストランで従業員が漂白剤の入った水を誤って客に提供し、客が食中毒を起こした。県は衛生管理を怠ったとしてこのレストランを５日間の営業停止処分にした。

県によると、８月１５日の夜、店の従業員が２０代の男性客に漂白剤の入った水を出し、シロップだと思った男性客がアイスティーに入れて飲んだということで、男性は吐き気を訴えた。病院で治療を受け、翌日退院したという。

レストランはふだん、シロップなどをかき混ぜる棒を水の中に入れて店に置いていたが、当時は、閉店間際だったため、従業員が掃除のため同じ種類のコップに漂白剤を入れていたという。 その後、かき混ぜ棒を出そうと、水が入っていると思い込んだ別の従業員がそのコップを男性客に出したという。


  （ブログ者コメント）

状況がイマイチ不明だが、空き容器にラベルと違うものを入れていて誤使用したという事例は、産業現場でもしばしば耳にすることだ。



（２０１１年８月２８日　修正１　；追記）

2011年8月19日付の沖縄タイムズ紙面ならびに同日付の琉球新報紙面の記事から推察するに、状況は下記だった模様。

□片づけのため、マドラー（かき混ぜ棒）が入っているコップを店から洗い場に下げ、中に漂白剤を入れておいた。
□その後、客が来たため、別の従業員が、そのコップごとマドラーを客のところに持って行った。シロップも別に持っていった。
　※多分、この従業員は、店に置いてあった、そのままの状態だと思って持っていったのだろう。
□客は、マドラーが入ったコップのほうをシロップだと思い込んで、アイスティーに入れた。 　

2011/08/20 (Sat) 【娯楽・イベント・店舗等】 Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年6月 那覇市で造園会社作業員が木から転落死した事故で書類送検

2011年8月18日19時14分に、ＮＨＫ沖縄から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今年６月、那覇市で、立ち木の伐採作業をしていた５２歳の男性作業員が、作業を終えて木から飛び降りようとしたところ着地に失敗し、９ｍ下の斜面に転落して死亡した。

現場では当時、４人が２班に分かれて作業をしていたが、労基署によると、木を安全に上り下りするための脚立が１つしかなく、木と作業員を結ぶ転落防止用の安全ベルトも準備されていなかったという。
このため署は、いっしょに作業していた造園会社の社長が、作業員の安全確保を怠ったのが事故につながったとして、労安法違反の疑いで、１８日、この社長と造園会社「みね造園」を書類送検した。

署によると、社長は「危険だとは思ったが、１日だけの短期間の作業だったため脚立を準備しなかった。作業員の家族に申し訳ない」と話しているという。



（ブログ者コメント）

「１日だけの短期間の作業だったため・・・」というくだり、産業現場でも起こり得ることだ。

2011/08/20 (Sat) 【転落】　建造物・車・樹木等から Trackback() Comment(0)

2011年8月18日 鉾田市の牧場で１６歳運転のフォークリフトが横転し下敷死 （修正２）

2011年8月18日19時28分に、ｍｓｎ産経ニュース茨城から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１８日午前９時５０分ごろ、茨城県鉾田市の牧場でフォークリフトが横転。運転していた高校１年の男子生徒（１６）が下敷きになり、腰の骨を折るなどの重傷を負った。
警察によると、男子生徒はアルバイトで豚舎の修理作業を行っていたが、労安法では１８歳未満はフォークリフトの運転はできない。路面の状態が悪く、横転したとみられる。

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（２０１１年８月２３日　修正１　；追記）

2011年8月19日付で、朝日新聞茨城版（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

生徒は、豚舎の修理のため、稲敷市の土木会社のアルバイト作業員として働いていた。悪路で速度を出し過ぎて横転したとみられる。
警察は、土木会社の経営者らから事情を聞いている。


（ブログ者コメント）

朝日新聞の記事を読むまでは、牧場経営者が生徒を雇っていたとばかり思っていた。
土木会社が雇っていたのであれば、土木会社からの作業指示内容が焦点になっているものと思われる。



（２０１１年１２月７日　修正２　；追記）

2011年12月6日16時27分にｍｓｎ産経ニュース茨城から、雇い主が書類送検されたという記事が下記趣旨でネット配信されていた。

鹿嶋労基署は６日、資格が取得できない１８歳未満の少年にフォークリフトを運転させたとして、労基法、労働安全衛生法違反の疑いで稲敷市の建設業者の男（５７）を書類送検した。
同署によると、送検容疑は８月１８日、鉾田市の養豚場で、豚舎の補修工事のため無資格の私立高１年の男子生徒（１６）にフォークリフトを運転させたとしている。

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2011/08/20 (Sat) 【車が転落転倒】　重機・大型車等　 Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年5月12日 埼玉県の金属製品製造会社で機械にはさまれ死亡した事故で書類送検 （修正１）

2011年8月18日付の朝日新聞埼玉版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

行田労基署は、１７日、金属製品製造会社「Ｈアロイ」と同社騎西工場の工場長（６０）を、労安法違反の疑いで書類送検した。
同署によると、工場長は５月１２日、騎西工場で押出機を使った金属部品の成形作業をしていた際、合図するなどの危険防止措置をせず、従業員らに機械の運転をさせた疑い。 機械の近くにいた男性従業員（５０）が機械にはさまれて死亡した。



（２０１１年８月２８日　修正１　；追記）

2011年8月18日付の埼玉新聞紙面に、以下の記事が掲載されていた。ニュアンスが違うので併記しておく。

容疑は、作業員が機械に挟まれる危険があったにもかかわらず、危険防止に必要な対策をとらなかった疑い。
警察によると、大型射出成型機を男性社員が操作した時、付近にいた別の男性社員（５０）が機械と壁の間に上半身を挟まれて死亡した。

2011/08/20 (Sat) 【挟・巻込】　ﾏﾆｭｱﾙ等不順守で　　 Comment(0)

2011年8月15日 九州電力苓北火力で設備点検中の孫請け社員がベルトとローラー間に右手首をはさまれ切断

2011年8月16日付の朝日新聞熊本版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

九州電力苓北火力発電所は、１５日、作業中の孫請け会社の男性社員（３０）が右手首を切断する大けがをしたと発表した。命に別条はないという。
同日午前１０時４０分ごろ、発電所内のベルトコンベアー乗り継ぎ建屋で点検中、一度停止したコンベアーを試運転する際に、ベルトとローラーの間に手首を挟まれたらしい。


（ブログ者コメント）

同社のプレスリリースによれば、被災者は設備トラブルの点検中だった由。

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[つづきはこちら]

2011/08/19 (Fri) 【挟・巻込】　機械・資材等に　　 Trackback() Comment(0)

2011年8月18日 四国電力坂出火力１号機の廃熱ボイラーチューブに穴が開き運転停止 （修正１）

2011年8月18日12時16分に、ｍｓｎ産経ニュース香川から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

四国電力は１８日、坂出発電所１号機（液化天然ガス火力）の配管から蒸気が漏洩している懸念があるため、同機を停止したと発表した。

同社によると、１６日にボイラーへの補給水量が増加しているのを確認。監視を続けたが改善されないため、１８日午前１時にプラントを停止して点検することにした。
同機の冷却を待って、１８日中に破損が疑われる廃熱回収ボイラーの配管の目視検査などを行う。

同機は昨年８月に導入。ガスと蒸気の複合式タービンを備えた最新式で、これまでに大きなトラブルは起きていなかったという。

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（ブログ者コメント）

夏場、電力不足が深刻化している中、発電所のトラブルが頻発している。 本ブログに掲載しただけでも下記。不思議なものだ。　
  ７／２８　東京電力鹿島火力（ボイラー廃ガス漏れ）
　８／　４　九州電力苅田火力（ボイラーチューブ漏れ）
  ８／　５　大飯原発（緊急冷却水系統安全弁不良）
  ８／　９　中国電力三隅火力（蒸気配管漏れ）
　８／１４　関西電力堺港火力（タービン羽根損傷）
  ８／１７　東北電力秋田火力（蒸気配管漏れ）
  ８／１８　四国電力坂出火力（ボイラーチューブ漏れ）



（２０１１年８月３０日　修正１　；追記）

2011年8月28日7時33分にＮＨＫ松山から、29日2時15分にｍｓｎ産経ニュース香川から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

四国電力によると、ボイラーチューブおよそ５６００本のうち７本に穴があいたり変形したりしている個所があることがわかった。
このため修理をするとともに、配管と配管を支える支持板が振動してぶつかり損傷したとみられることから、振動を防止するために、支持板を固定する処置を行ったということで、２７日午前７時５２分から運転を再開した。

出典ＵＲＬ■■■

2011/08/19 (Fri) 【設備異常】　切断・破損・腐食等 Trackback() Comment(0)

2011年8月16日 松江市の木材加工会社で板を送るローラーに服を巻き込まれて死亡

2011年8月17日10時0分にＮＨＫ松江から、同日10時26分にｍｓｎ産経ニュース鳥取から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午後７時すぎ、松江市の木材加工会社「Ｎ」から「作業をしていた男性が機械にはさまれた」と消防に通報があった。
消防がかけつけたところ、男性（３６）の服が木材を送るローラーに巻き込まれて首が絞まったということで、病院に運ばれたがおよそ５時間後に死亡した。

警察によると、男性は杉の板をベニヤ板に加工するためローラーにはさみ込んで乾燥機に送る作業を一人でしていて事故にあったという。
警察は、安全管理に問題がなかったか工場の関係者から事情を聞くとともに、現場の状況を詳しく調べている。

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（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）
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2011/08/18 (Thu) 【挟・巻込】　衣服・手袋・髪等が Comment(0)

2011年8月16日 秋田火力発電所の２号機が配管からの蒸気漏れで運転停止 （修正１）

2011年8月17日21時21分に、ＮＨＫ秋田から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午後１時５０分ごろ、秋田火力発電所の２号機（３５万ＫＷ）で、ボイラーとタービンをつなぐ配管付近から蒸気が漏れているような音が聞こえるのを、点検中の社員が確認。
調査結果、ボイラーで加熱した蒸気をタービンを通して発電機に送る配管のうち、調整弁の付近から蒸気が漏れているのが見つかり、東北電力では１７日午後８時から２号機の運転を停止し、より詳しい点検と設備の修理を行うことにした。
修理には数日かかる見込み。

出典ＵＲＬ■■■
（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）



（２０１１年８月２０日　修正１　；追記）

2011年8月19日19時14分に、ＮＨＫ秋田から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

東北電力で詳しい点検を行った結果、配管の蒸気の流れを一時的に遮断する調節弁の溶接部分に１０ｃｍほどの亀裂が見つかったということで、１８日までに配管を取り替え、安全確認を行った上で１９日午前９時半、２号機の運転を再開した。
亀裂の原因について東北電力では調査中だとしているが、「震災の影響で太平洋側の発電所の多くが停止し、秋田火力発電所は例年の夏より稼働率が上がっている。そのため配管に負荷がかかっていたことは確かだ」と話している。

[つづきはこちら]

2011/08/18 (Thu) 【設備異常】　切断・破損・腐食等 Trackback() Comment(0)

2011年8月発表 鳥取労働局は危険性の高い作業から安全対策の指導強化へ

2011年8月16日10時33分に、ＮＨＫ鳥取から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今年上半期、県内で起きた労働災害で亡くなったりけがをしたりした人は２３６人で、前の年の同じ時期より３０％近く増加。 鳥取労働局では企業に対して従業員の安全を確保するよう指導を強めていくことにしている。

同局によると、今年１月から６月までの上半期に、県内で起きた労災で亡くなったりけがをしたりした人は２３６人で、去年の同じ時期と比べて４９人、率にして２６％余り増えた。
このうち亡くなったのは、ことし４月、米子市のＪＲ西の車両所で、列車の定期点検中に移動してきたクレーンと装置の間に挟まれて亡くなった男性など４人で、去年の同じ時期に比べて３人増えた。

事故の形態では、転倒が３４人増えて８５人、高いところからの転落や墜落が７人増えて３８人、機械などに挟まれたり巻き込まれたのが５人減って３１人などとなっている。

同局では、「年明けの記録的な大雪によって転倒した人が増えたのが全体の増加につながったと考えられる。亡くなった人も増えており、企業に対しては、危険性の高い作業から優先的に安全対策をとるよう指導していきたい」と話している。

出典ＵＲＬ■■■
（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）

[つづきはこちら]

2011/08/17 (Wed) 【事故等統計・安全指導規制】 Trackback() Comment(0)

2011年8月16日 ＪＲ中央線で車掌がドアの開閉状態を確認せず運転手も確認しないままに発車

2011年8月16日18時30分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午前１時すぎ、ＪＲ中央線猿橋駅に到着した大月行き最終電車（１０両編成、乗客約４０人）がドアを開閉しないまま発車、乗客の指摘で気づいた運転士が非常ブレーキをかけ、約８０ｍ先で停止するトラブルがあった。

ＪＲ東によると、車掌のスイッチ操作が不十分でドアが開かなかったが、車掌はドアの状態を確認しておらず、発車ベルを鳴らしてから閉まったままなのに気付いた。ベルを止めた後、再操作しようとしたが間に合わず、運転士もドアの開閉を示すランプを十分確認せずに発車させた。
電車は駅までバックして乗客約１０人を降ろし、６分遅れで運転を再開した。

出典ＵＲＬ■■■



（ブログ者コメント）

二重チェック体制をとっていてもミスは起こり得る、そういう事例として紹介します。

[つづきはこちら]

2011/08/17 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年6月15日 一関市で震災時に損壊した壁の復旧工事中、古い壁が倒れて下敷き死 （修正１）

2011年8月15日16時20分に、ｍｓｎ産経ニュース岩手から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

一関労基署は、１５日、一関市の工事現場で女性作業員（５９）が死亡した事故で防止策を怠ったとして、労安法違反容疑でＳ建設有限会社と代表取締役の男性（６８）を書類送検した。

容疑は６月１５日、東日本大震災やその余震で擁壁の一部が損壊した民間会社で、新しい壁を設置するための掘削作業をする際、古い壁が倒壊しないよう危険防止措置を取らなかったとしている。 高さ約２ｍの古い壁が倒れ、女性が下敷きになり、全身を強く打って死亡した。

 出典ＵＲＬ■■■



（２０１１年８月２８日　修正１　；追記）

2011年8月16日付の岩手日報紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。

敷地を区切るコンクリート壁の設置現場でバックホーを使い基礎部分の掘削をする際、既存の壁（高さ約２ｍ、長さ約１５ｍ、厚さ約０．４ｍ）を移設するなどの措置を怠った疑い。

2011/08/17 (Wed) 【生埋・下敷】　土砂・粉・壁等に Comment(0)

2011年8月14日 関西電力堺港火力発電所で運転中のタービンの羽根が損損し自動停止

2011年8月14日19時59分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

関西電力堺港火力発電所２号機（出力４０万ＫＷ）で、１３日午前１０時４０分ごろ、ガスタービン内の異常を示す警報が作動し、自動停止した。

 設備の冷却を待って１４日昼に内部を目視で点検したところ、タービンの羽根２９５枚のうち一部に損傷が見つかった。
関電では今後、原因究明を進めるとともに補修作業を行うが、損傷範囲や部品の調達具合により、再開には少なくとも数カ月以上かかるという。

関電管内の８月後半の供給力見込みは２９７８万ＫＷ。関電では現在、原発１１基のうち７基が停止しており、火力発電所を最大限活用する方針を打ち出しているが、堺港２号機の停止でさらに供給力が低下する。 

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2011/08/17 (Wed) 【設備異常】　切断・破損・腐食等 Trackback() Comment(0)

2011年8月13日 港区で保健所改築工事中に屋上の床が抜け、作業員４人が重軽傷

2011年8月13日14時28分に、ｍｓｎ産経ニュース東京から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

港区は、１３日、改築工事中のみなと保健所で屋上の床が抜け、作業員４人が重軽傷を負う事故があったと発表した。

区によると、事故があったのは１２日午後７時２５分ごろ。鉄筋８階建ての保健所屋上で作業員が床にコンクリートを流し込む作業をしていたところ、床の型枠が約４．２ｍ下の８階フロアに落下し、作業員４人もそのまま一緒に落ちた。

この事故で男性作業員（４５）がくるぶしの骨を折る重傷を負ったほか、３人が打撲などのけがをした。区は事故原因を調べている。

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2011/08/17 (Wed) 【転落】　足場にした場所が崩落して Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年6月6日 周南市の住宅新築現場で大工が２階から転落死した事故で書類送検

2011年8月13日付の朝日新聞山口東版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

徳山労基署は、１２日、木造家屋建築会社の住宅消費者組合と社長（６１）を労安法違反容疑で書類送検した。

６月６日、同社が請け負った周南市内の家屋新築工事現場で、大工（７２）が２階で作業中に３．２ｍ下の１階床に落ち、２９日に死亡した。
２階に約１．６ｍ２の穴が開いていたのに、手すりや覆いなどを設けなかった疑い。

2011/08/17 (Wed) 【転落】　開口部・隙間等から　　 Comment(0)