［昔の事例の顛末］ 2010年9月29日 京都市の鉄工所で無資格で玉掛け作業させて重傷を負わせた社長らが書類送検

2011年6月18日2時46分　ｍｓｎ産経ニュース京都から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

資格を持たない従業員にクレーンを操縦させたとして、京都下労基署は、１７日、労安法違反容疑で、同市のＳ鉄工所と社長（４５）を書類送検した。
容疑は、昨年９月２９日に同社工場で、クレーンなどに荷重１トン以上の物を掛け外しする「玉掛け技能」の資格を持たない従業員（４７）に同作業をさせたというもの。
同労基署によると、従業員は、作業中、落下した鉄板があたり、左手親指骨折の重傷を負った。

 

http://sankei.jp.msn.com/region/news/110618/kyt11061802460005-n1.htm

 

 

2011/06/19 (Sun) 【物品飛来落下】※自然落下除く Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2010年11月17日 砺波市の庄川大橋修繕工事での転落事故で現場責任者らが書類送検

2011年6月17日19時23分に、ＮＨＫ富山から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

去年１１月、砺波市の橋の修繕工事で当時４５歳の男性社員が転落し死亡した事故で、砺波労基署は、１７日、安全対策を怠っていたとして工事を請け負った会社や現場責任者らを労安法違反容疑で書類送検した。送検されたのは、名古屋市のＩ組と４３歳の現場責任者、工事の元請け会社のＦ技建と３７歳の係長。

事故は去年１１月１７日、北陸自動車道の庄川大橋の修繕工事で、荷揚げ作業中のＩ組の４５歳の男性社員が７ｍ余りの高さの足場から河川敷に転落し、死亡したもの。
労基署によれば、高さが２ｍ以上の場所で作業をする場合は囲いや手すりなどの安全策を設けなければならないのに、現場には転落を防止するための手すりなどがなかったという。

 

 

（ブログ者コメント）

 

当時の状況調査結果、2010年11月21日付の朝日新聞名古屋版（聞蔵）に下記趣旨の記事が掲載されていた。

橋桁の耐震補強工事中、橋桁付近に組んだ足場で作業していて誤って転落したとみられる。

 

 

2011/06/19 (Sun) 【転落】　足場にした場所から　　 Comment(0)

2011年6月18日 八戸製錬所で配管修理中に作業員３人が倒れる、一酸化炭素中毒か （修正２）

2011年6月18日12時59分に、ＮＨＫ青森から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１８日午前０時ごろ、八戸市の「八戸製錬所」で、５０代の作業員１人と２０代の作業員２人のあわせて３人が次々に意識を失って倒れ、救急車で市内の病院に運ばれた。
警察などによると、手当てを受けた結果、３人とも意識が回復し、命に別状はないという。

事故当時、製錬所は操業中で、３人はガスが流れる配管を修理していた。
警察では何らかの原因で配管から一酸化炭素を含んだガスが漏れ、３人が中毒を起こしたとものとみて、原因を調べている。

八戸製錬所は、亜鉛や鉛の製錬を行う工場で、東日本大震災の津波によって電気関連の設備と亜鉛の純度を上げる施設に大きな被害を受け、今月１３日に操業を再開したばかりだった。
八戸製錬所では先月２日にも工場の復旧作業をしていた６０代の男性作業員が、機械から外れた鉄製のホースの直撃を受け、死亡する事故が起きている。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/aomori/6083608411.html
（ＮＨＫオンラインの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください
 

 

（ブログ者コメント）

 

上記記事にある「先月２日の事故」に関しては、2011年5月3日付の朝日新聞秋田版（聞蔵）に下記趣旨の記事が掲載されていた。

 

油圧機械の鉄製ホースが何らかの原因で外れて吹き飛び、近くで作業していた嘱託社員（６４）の頭を直撃。約３時間後に死亡が確認された。

 

（２０１１年７月３日　修正１　；追記）

 

2011年6月19日付の東奥日報に、下記趣旨の記事が掲載されていた。

 

１７日夜から、十数人で、屋外にある配管の補修工事をしており、何らかの原因で廃ガスが漏れたとみられる。

作業員のうち３人が呼吸困難を訴え、意識がもうろうとした状態になったため、１１９番通報した。

（２０１２年１月１６日　修正２　；追記）
 
2012年1月11日付の毎日新聞青森版から、また10日18時51分にＮＨＫ青森から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
八戸労基署は１０日、「八戸精錬」と、当時の現場責任者の男性（５９）を労安法の特定化学物質障害予防規則違反（特定化学物質作業主任者の職務）の疑いで書類送検した。

同署によると、作業長は昨年６月１８日午前０時２０分ごろ、溶錬工場の溶鉱炉排ガス配管からガス漏れを発見したため、７人に粘土でガス漏れ箇所を埋める補修作業をさせたが、配管のさびた部分が崩れ落ち大量にガスが漏れ、作業長と従業員２人が一酸化中毒で病院に運ばれ、４日間の入院をした。

同規則では、会社が選任する特定化学物質作業主任者が、一酸化炭素を吸引しないよう作業方法を決めて補修作業を指揮しなければならない。
事故では、会社などが主任者に職務をさせなかったとしている。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/area/aomori/archive/news/2012/01/11/20120111ddlk02040046000c.html
 

※ＮＨＫからは、若干ニュアンスの異なる、下記趣旨の記事も掲載されていた。
 
八戸労基署が調べた結果、現場の責任者が配管から漏れたガスに一酸化炭素が多量に含まれていることを知りながら、従業員に排気ガスを吸わないように指導しなかったという。

このため、同署は、従業員の安全対策を十分にとらなかったことが事故につながったとして、労安法違反の疑いで「八戸製錬」と当時の現場責任者の５９歳の男性を１０日、書類送検した。

同署によると、県内では去年１年間に、このほかにむつ市や五所川原市などの４か所の工事現場で、一酸化炭素中毒の事故が起きたという。
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
両方の記事から推測すると、ガス漏れが拡大した場合に備えた安全対策を講じていなかった模様だ。
現に漏れている場所を補修するのに、漏れ拡大を想定するのは当たり前のことだと思うのだが、どこがどうなっていたのだろうか？
 

2011/06/19 (Sun) 【中毒】　硫化水素・ＣＯ・塩素等 Trackback() Comment(0)

2011年6月17日 鹿嶋市の住金鹿島製鉄所でボイラーに点火しようとして爆発

2011年6月17日付で茨城新聞から、18日2時50分にｍｓｎ産経ニュース茨城から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

17日午後1時半ごろ、住友金属工業鹿島製鉄所のエネルギーセンターのボイラーが爆発し、作業員(57)の顔に破片が当たって、あごの骨を折るなどして全治約1カ月のけがを負った。鹿嶋署で原因を調べている。
同製鉄所などによると、事故当時はボイラーへの点火作業を2人で行っていた。もう1人の作業員は目に異物が入ったが、けがはなかった。爆発の影響で配管などの付帯設備が損傷した。同ボイラーは、構内の工場が操業するためのボイラーの一つ。

 

http://www.ibaraki-np.co.jp/news/news.php?f_jun=13083016567472
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110618/ibr11061802500002-n1.htm

 

 

2011/06/19 (Sun) 【ガス爆発】　ガス濃度確認不足等 Trackback() Comment(0)

2011年5月14日 浜岡原発停止中に原子炉に海水が入った事故は建設時の水配管キャップ溶接不良が原因、噴出水で復水器細管４５本が損傷 （修正１）

2011年6月18日付の毎日新聞静岡版ならびに１７日２３時６分に朝日新聞から、１8日3時9分にｍｓｎ産経ニュース静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

浜岡原発５号機で、５月１４日、政府要請で原子炉停止中、炉の温度が１００℃未満になる「冷温停止」に向け作業を行っていた時に、タービン復水器の細管（直径約３ｃｍ）４５本が損傷し、原子炉圧力容器内に海水が推定５トン流入した事故について、中電は１７日、「建設時の溶接工事の不備による」との調査結果を発表した。

中電によると、冷却装置の電気駆動給水ポンプにつながるミニマムフロー配管（直径約２０ｃｍ）の先端に取り付けたキャップが脱落。水が細管に向かって噴出し、水圧で細管が損傷したとみている。

破断面付近に長年の使用で生まれる疲労模様が確認された。別の場所のキャップを切断調査した結果、同様の疲労模様があった。
このため中電は「建設当初の溶接の仕方に欠陥があった可能性が高い」と判断。詳しい原因をさらに調べている。

http://mainichi.jp/area/shizuoka/news/20110618ddlk22040278000c.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106170148.html
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110618/szk11061803090004-n1.htm

 

 

（２０１１年７月１６日　修正１　；追記）

 

2011年7月15日14時28分に静岡新聞から、また同日付の毎日新聞夕刊として、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

中電は、１５日、破断して海水が漏れた細管（直径約３ｃｍ）は、損傷部分前面付近にある再循環配管（直径約２０ｃｍ）の金属製のふたが外れ、そこから強く吹き出した水蒸気が当たって損傷したのが原因と発表した。

中電は、再循環配管のふたに溶接時の欠陥があり、配管内の周波数の影響で想定以上の圧力がかかっていたため、亀裂が進んで破断したと推定している。

中電によると、再循環配管のふたを調べたところ、建設時の溶接の際にできた設計許容範囲内の初期亀裂を発見した。ふたにかかる水圧は３気圧と想定しているが、配管内の周波数の影響で約３倍の水圧がかかるケースがあることが分かったという。破断して低合金製の配管のふたは３、４号機に比べて薄く、厚さ１２ｍｍ。溶接初期の亀裂やふたにかかる想定以上の圧力、ふたの厚さなどの複合的要因が重なって破損したとみられる。
復水器はタービンを回した蒸気を冷やして水に戻し、再び原子炉に送る機器。これまでの中電の調査で、復水器に約２万１千本の細管が通る中、今回のトラブルで４３本が損傷、２本が変形した。
中電は再発防止策として、配管のふたの溶接部分に圧力が集中しないように、溶接方法を変更するという。今後は５号機の脱塩作業を進めるとともに、同様の要因が重なる部分が３〜５号機で３３カ所あるため、対策に取り組む方針。

 

http://www.at-s.com/news/detail/100045429.html
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/07/15/20110715dde041040085000c.html

 

 

2011/06/19 (Sun) 【設備異常】　切断・破損・腐食等 Trackback() Comment(0)

福島第１原発１～３号機、炉心溶融経緯のダイジェスト

2011年6月18日0時45分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記記事がネット配信されていた。分かりやすくまとめられているので、紹介する。
 

 

炉心溶融次々、１～３号機で何が起きたのか

　想像を超す速度で進む炉心溶融（メルトダウン）、手間取る作業…。政府が国際原子力機関（ＩＡＥＡ）へ提出した報告書などから次第に鮮明になってきた事故直後の過酷な状況は、収束にむけた新工程表の実現性にも暗い影を落とす。早期の冷温停止を目指す１～３号機で、いったい何が起きていたのか。

　■１号機
　最も早く炉心溶融が進み、地震から約５時間で原子炉圧力容器の損傷に至った。津波で原子炉の冷却機能をすべて失ったためだ。対応は後手に回り、水素爆発は最も早い３月１２日に起きた。
　１１日の地震直後に原子炉は自動停止し、５分後に緊急時に炉心を冷却する非常用復水器が起動した。だが、原子炉の温度が急低下したため、１１分後には手動で止められた。その後何度か起動が試みられたが、津波の後も機能したかは不明のままだ。
　津波に襲われた午後３時３７分、すべての交流電源が失われた。原子炉の水位は下がり続け、炉心溶融が始まった。午後８時ごろ、溶け落ちた燃料が圧力容器底部を損傷、一部は格納容器に漏れた可能性がある。地震からわずか５時間で原子炉は致命的なダメージを負ってしまった。
　格納容器の圧力は１２日未明に上限の約２倍に達したが、蒸気を外部に逃す「ベント」に手間取り、なすすべがないまま水素爆発に至った。

■２号機
　原子炉の注水機能が最も長く継続したが、ベントに失敗。３月１５日の水素爆発などで最も多くの放射性物質（放射能）が外部に出たとみられている。
　地震による原子炉自動停止の３分後、原子炉に水を注入する原子炉隔離時冷却系（ＲＣＩＣ）が手動で起動し、原子炉の水位は維持され、津波後も炉心への注水は続いた。
　弁の開閉にバッテリーを使うＲＣＩＣは、８時間とされたバッテリー寿命を大幅に超えて作動を続けたが、ついに１４日午後１時２５分に停止。
　注水が止まって原子炉の水位は急低下し、１４日午後８時ごろ炉心溶融が始まった。地震から約８０時間後に当たる午後１１時ごろ、溶融燃料が圧力容器を損傷させ始めた。
　格納容器につながる圧力抑制室付近で水素爆発が起きたのは、翌１５日午前６時ごろ。爆発までに２度ベントを試みたが、いずれも失敗に終わり、格納容器内の蒸気に含まれる大量の放射能が大気中に放出された。

■３号機
　複数の冷却装置が唯一機能した一方で、最高クラスの耐震性が求められる装置の配管が地震で損傷した可能性がある。
　原子炉の自動停止後、２号機と同様にＲＣＩＣを手動で起動し、原子炉への注水は続けられたが、バッテリーがもたず、１２日午前１１時３６分に停止した。
その約１時間後、原子炉の水位低下を感知した「高圧注水系」と呼ばれる緊急炉心冷却装置が自動で起動したものの、原子炉の圧力は下がり始めた。地震で高圧注水系の配管が損傷し、蒸気が漏れたためとみられ、圧力低下によって高圧注水系も１３日午前２時４２分には停止した。
　すべての注水が止まったことで、午前８時ごろに燃料が水面から露出、その約３時間後には炉心溶融が始まった。消防ポンプによる注水が午前９時２５分、開始されたが、すでに「焼け石に水」だった。
　１４日午前１１時ごろに水素爆発が発生、地震から約７９時間後となる午後１０時ごろ、溶け落ちた燃料で圧力容器が損傷してしまった。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110618/dst11061800490000-n3.htm

 

 

 

2011/06/18 (Sat) 【福島原発事故】後処理含む Comment(0)

2011年6月17日 西鉄大牟田線で走行中の電車の天井から火花、女児重傷 （修正３）

2011年6月17日19時31分と18日1時3分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１７日午前１１時１０分ごろ、西鉄天神大牟田線で、走行中の普通列車（４両編成）３両目の天井から火花が発生。乗客の女児（２）が腹部にやけどを負い、全治８週間の重傷を負った。警察が原因などを調べており、国交省運輸安全委員会も１８日に事故調査官を派遣する。

西鉄によると、３両目後方のパンタグラフ付近の天井に直径３ｃｍほどの穴が開き、付近の床には直径約１ｍｍの金属片のようなものが１０個程度落ちていた。天井の周囲は焦げており、１５００ボルトの電流が流れる架線と車両の屋根との間でショートが起き、穴の部分の天井が溶けて落下した可能性があるという。
同じころ、西鉄の春日原―朝倉街道間で停電が発生し、列車１０本が停車しており、同社は事故と因果関係があるとみている。

女児はベビーカーの中にいた。一緒にいた両親は「パンと乾いた音がして、空調付近から火花が出た」と話しているという。

http://www.asahi.com/national/update/0618/SEB201106170057.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106170067.html
 

 ※上側の記事に天井に開いた穴の写真が掲載されている。

（２０１１年６月１９日　修正１　；追記）

 

2011年6月19日1時5分に朝日新聞から、同日6時11分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

西鉄は１８日、パンタグラフを操作するための手動装置と車両の屋根のすき間（約６ｃｍ）に何かが挟まりショートした可能性が高いことを明らかにした。手動装置は金属製の棒状で、走行中は電流が流れている。

その結果、ステンレス製の屋根が焼けて穴が開き、溶けた部分が屋根と天井の間の通気口を通って、火花となって女児に落下したと推測している。

西鉄は今回の事故を受け、同日夜から全３１８車両の緊急点検を始めた。事故車両と同タイプの装置がある車両については、ショートしないように絶縁テープを巻くなどの対応を検討する。

http://www.asahi.com/national/update/0619/SEB201106180063.htmlhttp://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110619-OYT1T00117.htm



 

（２０１１年８月３日　修正２　；追記）

2011年8月2日19時48分に、ＮＨＫ福岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

西鉄は、同じタイプの車両５３台すべてについて、手動の装置を絶縁チューブで覆う対策を講じ、完了したと発表した。

出典ＵＲＬ■■■
（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）



（２０１３年３月３１日　修正３　；追記）

2013年3月29日付で運輸安全委員会から調査報告書が公表されていた。

報告書の冒頭、事故原因について下記記載があった。

本事故は、列車の屋根上に設置されたパンタグラフ手動上昇用引き棒と屋根外板との間で発生した地絡に伴うアークにより、屋根外板及び空調ダクト上板が溶解し、高温の溶解金属が室内送風機付近を経由して客室内に飛散し、その一部が被害者に当たったものと推定され、このため被害者が火傷を負ったことにより発生したものである。

 

地絡については、空気ホースを屋根に固定するための硬質塩化ビニール製のブロック（クリート）表面の汚れが雤水により湿潤状態となったこと及び当該箇所付近の屋根絶縁材に生じた亀裂部や剝離部に雤水が吸収されたことにより絶縁状態が悪化したこと、並びに引き棒とゴムホース固定用クリートの間に飛来物が介在したことが重なったため、引き棒～クリート表面～屋根外板間で沿面放電が発生したものと推定され、続いて引き棒～屋根外板間のアーク放電に移行した可能性があると考えられる。　

出典ＵＲＬ

http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/report/RA2013-2-1.pdf

 

2011/06/18 (Sat) 【交通】　鉄道 Comment(0)

2011年6月16日 伊万里市の造船所で鉄板を削る作業中に爆発、1人大やけど

2011年6月16日21時21分にＮＨＫ佐賀から、6月17日付で佐賀新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１６日午後４時半ごろ、伊万里市のＮ造船所で、作業員（３９）が船の鉄板を削る作業をしていたところ、大きな音を立てて爆発した。作業員は全身に大やけどしたが、意識ははっきりしているという。火災などはなかった。

警察によると、爆発があったのは船のエンジンルームで、この作業の前には別の作業員がガスを使った溶接をしていたという。
警察は、溶接などの際にガスが漏れ、鉄板を削る作業で飛んだ火花が引火した可能性があると見て会社側から作業の安全性について事情を聴いている。

エンジンルームは気密性が高いという。

 

http://www.saga-s.co.jp/news/saga.0.1949620.article.html

 

2011/06/18 (Sat) 【ガス爆発】　ガス濃度確認不足等 Comment(0)

2011年6月16日 ＪＲ追分駅で２日続いた信号トラブルは、初日は信号配線ミス、２日目は駅員間の引継ぎ不十分だった (修正２）

ＪＲ北海道の室蘭本線と石勝線が交差する追分駅で、青から赤に変わらない信号トラブルが、２日続けて発生した。

初日トラブルの原因は、直前に行った信号機工事での配線ミス。２日目トラブルの原因は引継ぎ不十分。

産業現場でも起こり得る事例だと感じたので、紹介する。

 

 

2011年6月15日18時31分　ＮＨＫ札幌

１４日夜、列車が発車したあと、後続列車の追突を防ぐために設置された信号機が正常に作動しなくなっているのを駅員が見つけた。

駅員が操作したところ、信号機が作動したので、そのまま運行を続行したが、その後も同様のトラブルが２回続いたので、１５日朝に、この信号機があるホームの使用を止め、北海道運輸局にトラブルを報告した。

この信号機は、通常、列車が次の駅に到着するまで赤を表示することになっている。
 

2011年6月16日8時53分　ＮＨＫ札幌

トラブルの原因を調べた結果、当日、子会社が行った信号機の配線工事に原因があった可能性の高いことがわかった。
この工事は、一部が手動だった信号機の操作をすべて自動化するために行われ、工事を段階的に進める際、途中で誤作動を起こさないように通常とは違う配線につなぎ替えていたという。
ＪＲでは、トラブルの再発を防ぐため、今後は工事後に信号機が正常に作動するか確認を徹底することにしている。

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003554131.html

 

 

2011年6月16日21時18分　読売新聞

１６日午前、追分駅４番線で、信号機が青のまま赤に変わらない故障が発生した。前日の１５日にも１番線で、同様の故障が発生したばかりだ。

同社は同駅構内のすべての信号機を停止し、手信号での列車運行に切り替えた。

原因は、１４日に行った配線工事のミスとみられ、同社本社は１５日昼、「二つの線路の信号を同時に青にすると、列車の通過後も青のままになる可能性がある」ことを把握していた。

しかし、現場は「信号を同時に操作しなければ問題ない」と判断し、信号機の使用を継続していたという。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110616-OYT1T00968.htm
 

2011年6月17日1時6分　朝日新聞

ＪＲは１６日、４番線で同日に信号が替わらなかったトラブルについて、担当駅員（５０）が４番線と５番線の複数の信号機を同時に青にしたことが発端だったことを明らかにした。

本社が同時点灯でトラブルになる可能性を伝えたが、引き継ぎを受けた駅員の理解が不十分だったという。

同社によると、１番線の信号故障の原因を調べた結果、石勝、室蘭両線の複数の信号を同時に青にした場合にトラブルが起こる可能性があることを把握。本社が１５日午後、駅長に口頭で指示した。

信号担当の契約社員（６０）は指示内容を紙に書き留め、１６日朝に次の担当駅員に引き継いだ。しかし、駅員は同日午前に室蘭線（５番線）と石勝線（４番線）の信号機を相次いで青にした。４番線から普通列車が発車したが、信号機は青から変わらなかった。
また、複数の信号点灯でトラブルが起きる可能性について、同社幹部は把握していなかったという。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106160169.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□契約社員（６０）は、指示された内容を、どのような表現で紙（引継ぎ簿？）に書き留めたのか？そこが一つのポイントだろう。
□類推の域を出ないが、表現が曖昧だったため、引継ぎを受けた駅員（５０）は、１番線の信号に限った話しだと受け取めたのかもしれない。

□とにもかくにも、トンネル内列車火災を起こしたばかりの石勝線なのだから、安全に関する引継ぎは、もっと確実にやってほしかった。

 

 

（２０１１年６月１９日　修正１　；追記）

 

2011年6月18日13時6分に朝日新聞から、同日16時0分に北海道新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲは１８日、１４日の配線工事で、つなげてはいけない配線に別の線を誤って接続し、電流が遮断されなくなったのが原因と発表。同社は１４日に作業した配線約１５０本を全て撤去した。
同社によると、信号は列車が通過すると制御回路の電流が遮断され、青から赤に変わる仕組みだが、配線工事で回路を誤って接続。石勝線の下り出発信号と、室蘭線の下り出発信号が同時に青になった場合に電流が遮断されず、赤信号への切り替えができなくなっていた。　

各信号機にはそれぞれ独立した制御回路があるが、６つの信号機の回路がすべて配線でつながれてしまっていた。
同社は「工事方法や確認作業の指示があいまいだった」と、管理の甘さを認めた。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106180039.html

 

（２０１２年１２月８日　修正２　；追記）

2012年11月30日11時3分に毎日新聞から、ＪＲ側が社内規定に反し工事会社からの図面をチェックしなかったことが原因だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ石勝線追分駅で１１年６月、信号機が青から赤に切り替わらないトラブルが４件相次いだ問題で、国交省運輸安全委員会は３０日、ＪＲ北海道が社内規則に反して配線図の事前確認を怠り、信号機の配線ミスに気付かなかったのが原因とする調査報告を公表した。
また、社員間の連絡や引き継ぎが不適切だったことでトラブルが繰り返されたとみられ、安全委は同社に社内教育の徹底などを勧告した。

同委によると、ＪＲ北海道は１１年４月から、追分駅の信号機を遠隔操作化する工事を実施。
その際、工事の請負会社から提出された配線図を担当者がチェックせず、通電先を切り替えるプラグが図面から欠落していることに気付かなかった。
工事が図面通りに行われた結果、電流が適正に流れず、先行列車が通過後、自動で赤に切り替わるはずの信号機が青のままとなった。

このトラブルは１１年６月１４日に２件発生。
しかし、社員が異常時の連絡体制に沿った関係者への連絡を怠り、交代勤務の社員に口頭で引き継ぎした。
このため１５、１６の両日にも同様のトラブルが起きた。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20121130k0000e040179000c.html

2011/06/18 (Sat) 【交通】　鉄道 Comment(0)

2011年6月14日 南島原市の採石場でショベルカーが川に転落、作業員死亡

2011年6月16日6時52分に、ＮＨＫ長崎から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１４日午後４時半ごろ、南島原市にある採石場でショベルカーが斜面の下を流れる川に転落し、作業をしていた会社員（５０）の行方が分からなくなった。

警察では、ショベルカーに乗って作業をしていて川に落ちた可能性もあるとみて、消防などとともに付近を捜索していたところ、１５日午前１０時半ごろ、採石場から１５０ｍ離れたところにある川で遺体が見つかった。

警察では、ショベルカーに乗って作業をしていて、何らかの原因で川に転落したものとみて、さらに詳しく調べている。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/nagasaki/5033547831.html

（ＮＨＫオンラインの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）

 

 

（ブログ者コメント）

 

ＮＨＫの元記事では、「１５日午後４時半ごろ」に転落し、「１５日午前１０時半ごろ遺体が見つかった」となっている。明らかに誤記。
記事の配信が１６日６時５２分であることから、転落したのは「１４日午後４時半ごろ」であろうとブログ者は推定し、上記の記事では１４日としている。

 

 

2011/06/17 (Fri) 【車が転落転倒】　重機・大型車等　 Comment(0)

2011年6月15日 富良野の砂利採取業の車庫内でトラックと備品の間にはさまれて死亡

2011年6月16日0時21分に、北海道新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１５日午前６時５０分ごろ、富良野市の砂利採取業「Ｋ工業」の車庫内で、同社社員（５９）が大型トラックと車庫に置かれた備品との間に挟まれているのを同僚が見つけ、１１９番通報。病院に運ばれたが、胸部圧迫で死亡した。
警察は何らかの理由で無人のトラックが動きだし、挟まれた可能性があるとみて調べている。

http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/299370.html

 

 

2011/06/17 (Fri) 【挟・轢】　動いてきた重機等に　　 Comment(0)

大震災時のコスモ石油千葉製油所ＬＰＧタンクの倒壊原因 （修正９）

2011年6月15日14時47分に千葉日報から、同日22時52分にｍｓｎ産経ニュース千葉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

市原市消防局は１４日、震災によるコスモ石油千葉製油所のＬＰＧタンク火災の原因調査について、中間報告を行った。

中間報告では、タンク内に蓄えられた液体が激しく揺さぶられ、タンクの天井面や側面に大きな力がかかる「スロッシング」現象について触れ、「円筒形タンクの場合はスロッシングが倒壊につながる可能性が考えられるが、（今回の）球形タンクの場合は考えにくい」としている。また、液状化が原因ではないともみており、今後の調査の行方が注目される。

同局は消防庁と合同で、４月２２日から８日間にわたって現場を調査。コスモ側の社内事故調査委員会にも参加しながら、独自で調査を進めている。

火災原因については、内部の空気をＬＰＧガスと入れ替えるため、水を満たしていたタンクが地震で倒壊し、周辺の配管を破損してガスが漏れ、着火したと、ほぼ特定した。

http://www.chibanippo.co.jp/news/chiba/society_kiji.php?i=nesp1308116836
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110615/chb11061522530014-n1.htm



（ブログ者コメント）

 

タンク内部が水だったとは初耳だ。

市原市在住のブログ者は、事故発生当時、「なんでこの程度の揺れでタンクが倒壊するのか？１９８７年に起きた千葉県東方沖地震の時のほうが揺れは大きかったのではないか？」などと思ったものだ。

実際、市原市の震度は、今回が「５弱」、１９８７年は「６」だった。

それが、タンク内に液体ＬＰＧではなく、２倍ほど重い水が入っていたとなると、つい、そこに原因があるのでは？と考えてしまう。スロッシングの可能性は否定されたらしいが、はてさて、どうであろうか？

 

（２０１１年７月２日　修正１　；追記）

2011年6月30日20時55分に、日本経済新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

経済産業省は30日、コスモ石油千葉製油所に対し、製油所工事の完成検査を自社でできる認定を取り消す行政処分を出した。
東日本大震災で発生した千葉製油所の火災をめぐり、ＬＰＧタンクの配管にある緊急時用の遮断弁を開けた状態で固定していたことなどを重視した。

http://www.nikkei.com/news/category/article/g=96958A9C93819695E1E2E2E6838DE1E2E2E4E0E2E3E3E2E2E2E2E2E2;at=DGXZZO0195583008122009000000



（ブログ者コメント）

以下は、経済産業省から出されたプレスリリースだが、「タンクの配管ごとに設けられた遮断弁のうちの３つにピンが差し込まれ、自動的に閉まらない状態になっていた」と書かれてある。

http://www.meti.go.jp/press/2011/06/20110630008/20110630008.pdf

発災タンクには水が入っていたということだから、別のＬＰＧタンクの話しだろうが、今の時代、意図的にやったとは、いくらなんでも信じられない。
弁の検査か何かの時に差し込んだものの抜き忘れだろうか？それにしても、３台とは多過ぎる。
本件、コスモ石油からも６月３０日付でプレスリリースされていたが、「技術上の基準に反した状態が判明し・・・」と書かれてあるだけだった。



 

（２０１１年７月１７日　修正２　；追記）

 2011年7月15日9時25分に、千葉日報から下記趣旨の記事がネット配信されていた。紙面上の記事と併せ、紹介する。 

コスモ石油の事故調査委員会が、今月末の委員会で調査結果をまとめる方針であることが、１４日、分かった。

同社によればこれまでの調査で、以下のような経緯が明らかになっているという。
①１回目の地震（午後２時４６分発生）で、空気を除去するため満水状態とな　っていたタンクの支柱の筋交い部分が破断
②最初の余震（同３時１５分発生）で筋交い部分が破断した支柱が折れ曲がりタンクが倒壊し、周辺の配管からガスが漏洩。同４７分ごろ着火し、倒壊したタンク付近で火災が発生
③午後５時４分ごろ、隣接タンクが火災の影響で内圧に耐えられず爆発し、火災が拡大した

当初いわれた液状化現象の事故への影響はほとんどなかったことは同委でも確認されており、震度５弱の揺れで倒壊にまで及んだ原因が明らかになるか、注目されている。

http://www.chibanippo.co.jp/news/chiba/society_kiji.php?i=nesp1310689502

 

（２０１１年８月３日　修正３　；追記） 

８月２日付でコスモ石油から、事故原因などに関する下記趣旨のプレスリリースがあった。 

□タンク倒壊原因　→　本ブログ既報のとおり

□タンク水張りに関する再発防止策
・今後、水張りを行う際は満水期間の最短化を図る
・新設ＬＰＧタンクでは満水時を考慮した対策を行う
・既存ＬＰＧタンクについても評価し補強を行う
・満水にする時はタンク倒壊時に備えた対策を行う

□ＬＰＧ漏洩に関する再発防止策
・緊急遮断弁を開状態で固定することは今後一切行わない
※計装用空気配管に微量漏洩があったため、補修までの間、開状態で固定していた

□その他、安全管理体制に関する再発防止策も記載されている。

  出典ＵＲＬ■■■  



（ブログ者コメント） 

新設タンクの満水設計にわざわざ触れるとは、これまでそのように設計していなかったということだろうか？ 水を入れることがあるタンクは満水設計するものとばかり思っていたが・・・。  




また、８月２日付の千葉日報紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。 

コスモ石油千葉製油所は、１日、原子力安全・保安院に指摘された法令違反に対する再発防止策を提出し、受理された。
 
同製油所では、発災時、緊急遮断弁を開状態で固定していたほか、プロパンガス貯槽にブタンガスを貯蔵していたことが明らかになり、６月３０日に自主検査の認定が取り消された。

同社は、遮断弁の固定については「法違反との認識がなかった」としたうえで、停電などの緊急時には必要な装置を停止し、元弁を閉止することなどを防止策に挙げた。 また貯蔵ガスを変更する際には担当者が関係法令を確認し、報告を受けた責任者が変更を記録することを盛り込んだ。 


（ブログ者コメント） 

再発防止策の概要が、以下のとおりに原子力安全・保安院からニュースリリースされていた。
出典ＵＲＬ■■■  

内容的には千葉日報記事のとおりだが、同社担当者の高圧ガス保安法に関する知識は、その程度のものなのだろうか？
元、同法を担当していたブログ者としては、信じられない。
なぜなら、ブログ者は、緊急遮断弁のような経験はないものの、タンクに別のものを入れたいと現場から相談を受けた時、許可証に書かれた内容を変えることは変更許可申請の対象になると答えたことがあるからだ。
こんなことは法担当者の基本知識だと思うのだが・・・・。




（２０１１年８月５日　修正４　；追記）

2011年8月3日10時22分付で、読売新聞から以下の情報がネット配信されていた。

□タンクの水張り状態は１２日間も続いていた。事故調査委員長は「潜在的リスクを十分に認識していなかった」として、水張りの期間を半日から１日にとどめる再発防止策を示した。

□同社の調べでは、補修目的で緊急遮断弁を開状態で固定するのは、２００６年から８回あった。委員長は「弁の固定措置が法令違反であるという認識が、現場レベルに浸透していなかった」と釈明。今後はマニュアルに禁止の文言を明記する。

□被災タンク１７基は約１００億円かけて新設する方針。操業再開時期は、官庁や住民の理解が得られた上でとの条件付で、今年秋には、としている。

出典■■■




（２０１１年８月７日　修正５　；追記）

2011年8月3日付の千葉日報紙面に下記趣旨の記事が掲載されていた。

□１０本ある支柱の全てが破断した。

□事故当時は、点検を終え、ＬＰＧを入れる前にタンクの空気を抜く作業に入るところだった。ただ、半日か１日で済むにもかかわらず、２月２７日から１２日間も満水状態だった。

□委員長は、満水状態の基準はなく、作業が終わっても地震がくれば同じことが起きた、と反論したが、満水状態の潜在リスクに対する認識が甘かった点を認めた。

□配管は、倒壊タンク周辺２５ケ所で破断が確認され、３ケ所については倒壊による破断と断定。うち１ケ所の遮断弁は、「開状態での固定」だった。

□「開状態固定」遮断弁の空気配管の故障は、２月７日から１ケ月以上、放置。委員長は、補修すると他のポンプに影響が出るので補修を先延ばしした。優先的に補修すべきものだった」と反省した。

□報道陣からは、「被害者か、加害者か」との質問もあったが、所長は「爆発、火災は２度の地震で倒壊したのが原因だが、地域住民に迷惑をかけたことは遺憾」とだけ答えた。


一方、2011年8月3日付の朝日新聞千葉首都圏版（聞蔵）からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

「プラント地震防災アソシエイツ代表の話し」
今回、倒壊したタンクは１９６９年製。
耐震基準が定められた８１年以前にできたプラントでは、タンクが倒れた場合も想定し、被害を拡げないための備えが必要だ。

（２０１１年８月27日　修正６　；追記）
 
2011年8月25日付の読売新聞千葉版紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。
 
２４日、県議会の１３人が現場を視察。製油所で開かれた会議では、遮断弁が法令に違反して開いた状態で固定していた点に質問が相次いだ。
委員が「本震の後、余震でタンクが落下し火災が起きるまでの間、弁を閉じるよう指導したのか」などと糺したのに対し、同社は「余震が起きるまで弁を閉じようとはしなかった」と作業上のミスを認めた。
 
 

（２０１１年９月１４日　修正７　；追記）

2011年9月13日22時24分に、ｍｓｎ産経ニュース千葉から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この事故で、千葉県は１３日、高圧ガス保安法の法令違反があったなどとして、同社に対して危害予防規定を順守するよう命じる行政処分を行った。
また、同社に保安教育計画の実行や従業員の教育内容の改善勧告など含めた行政指導を行った。

出典ＵＲＬ■■■



（２０１１年１２月２８日　修正８　；追記）

2011年12月28日付の毎日新聞千葉版紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。

県は２７日、安全が確認されたとして、一部の製油施設について操業再開を認めた。 来年１月にも、同施設を使った重油の製造が始まる見通し。
コスモ石油は、冬場の電力不足を見込み、再開を急いだと説明しているという。

ただ、製油所全体の完全復旧には、少なくともあと１年以上かかるという。

出荷設備に対する使用停止命令も、同日、解除された。

（２０１２年３月１４日　修正９　；追記）
 
2012年3月9日付で毎日新聞千葉版から、事故時の避難や消火の状況、爆発の激しさ等に関する以下のような趣旨の記事がネット配信されていた。

３月１１日夕、市原市が定めた避難所でもある市立若葉小学校には、避難勧告を受けた住民が、不安な表情で集まっていた。
約２．５ｋｍ北北東に位置するコスモ石油千葉製油所では、午後３時１５分ごろの余震でタンクが倒壊し、ＬＰＧの爆発が続き、同５時ごろ校内は爆風で窓ガラスが割れ、空は炎でオレンジ色に染まり、熱風が伝わってきた。

「何とかバスを出してほしい」。小湊鉄道の営業企画課長が受けた市の担当者の声はあせりのあまり、うわずった。「どうしたら良いか」と頭を抱えていた課長に、避難所に近いＪＲ五井駅近くにバスが待機しているという情報が入った。東京湾アクアラインの通行止めで運行が取りやめになっていた車両だった。・・・

バスによる移動が続く間も、爆発現場では、消火活動が続いていた。真っ赤に焼けた金属製のタンクの手すりが飛び散る。消防車両の赤色灯は破損し、屋根も大きくへこんだ。

現実のＬＰＧタンクの爆発とコンビナートの大規模炎上は市原市消防局も初の経験だった。炎と黒煙で、状況把握さえおぼつかない。「最初はテレビ局のヘリコプターの映像を参考に態勢を検討するしかなかった」。同局幹部はそう話す。・・・

火災は１０日後に鎮火し、タンク１７基が損傷した。県によると、最大の飛散物は、隣の製油施設に落ちた約１０ｍ四方の金属製タンク殻。最も遠くまで飛んだのは、長さ１８０ｃｍ、幅４０ｃｍの金属製の板。約６．２ｋｍ離れた幼稚園近くの民家の庭に落ちたが、重軽傷者は製油所周辺にいた６人にとどまった。・・・

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/area/chiba/news/20120309ddlk12040159000c.html
 

2011/06/16 (Thu) 【東日本大震災】震災起因事故含む Comment(0)

2011年6月15日 鳩ケ谷市のマンションでガスタンクの安全弁交換中に爆発、作業員４人が重傷

2011年6月16日付の読売新聞埼玉版ならびに毎日新聞埼玉版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１５日午後２時１５分頃、鳩ヶ谷市のマンション敷地内でプロパンガスの円柱形タンクが爆発、炎上し、作業中のガス関連会社の社員４人がやけどを負った。４人とも重傷で、１人は全身やけどという。火は、車とバイク計３台、隣接するアパート１室を全焼するなどして、約１時間半後に消し止められた。警察で出火原因を調べている。

タンクは高さ約２ｍ、直径約１ｍ。４人は、５年に１度の安全弁交換のため、タンクに上るなどして作業していた。作業中にタンク内のガスが漏れ、引火したとみられる。

近くで植木の手入れをしていた男性（６８）によると、シューッと音がした後、ガスの臭いがして、突然「ドーン」と爆発音が響いた。作業員とみられる男性２人が路上に飛び出し、「消防と救急を呼んでください」と言うと地面に座り込んだ。タンクからは赤い火柱が上がり、建物の２階部分まで達していたという。

マンション管理人は、「工事会社の担当者から、安全弁の不具合でガスが漏れ出して出火した可能性があると聞いた」と話した。

http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/saitama/news/20110615-OYT8T01264.htmhttp://mainichi.jp/area/saitama/news/20110616ddlk11040302000c.html
 

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

ガス漏れから爆発まで少し時間がかかっているようなので、着火源としては静電気以外、台所の火とか自動車のエンジンなどの可能性も考えられる。

 

2011/06/16 (Thu) 【ガス爆発】　ガス濃度確認不足等 Trackback() Comment(0)

2009年度の統計 ； バッテリーなどの取り付け不良で自動車火災が多発

2011年6月14日18時6分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

自動車のバッテリーやライトを交換した際、取り付け方が不適切なため、後にショートが起きて発火する車両火災が多発しているとして、国土交通省は、１４日、ドライバーに注意を呼び掛けるよう日本自動車工業会などに協力を要請した。
国交省によると、２００９年度に同省に報告された車両火災１０５３件のうち、９８件がバッテリーやライトの付近から出火した。
このうち、２８件がバッテリー交換、２８件が前照灯やフォグランプの取り付けに起因すると推定された。車両が全焼した火災もあった。けが人はないという。
国交省は、独）交通安全環境研究所に再現実験を委託。この結果、バッテリーの固定金具を取り付けるナットの締め付けが緩い場合、金具が動いて電極と接触してショートし、火花が潤滑油や樹脂製のカバーに引火して、数十秒で火災になった。　

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106140095.html

2011/06/15 (Wed) 【電気火災】※爆発的放電等含む Trackback() Comment(0)

2011年6月13日 富士市の自動車部品メーカーで研修作業中、金属加工機に挟まれて死亡

2011年6月13日21時19分にＮＨＫ静岡から、14日1時58分にｍｓｎ産経ニュース静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１３日午前９時２０分ごろ、富士市の自動車部品メーカー「Ｓダイテック」の工場で、中国から来た研修生の男性が操作していた金属加工用の機械に従業員の中国人男性（２７）が挟まれた。病院に運ばれ手当てを受けたがまもなく死亡した。
警察によると、男性は、１か月前に中国から来日した研修生に鉄板を切断してオートバイの部品の金型を作る作業を教えていた。

この機械は、上から２００トンの力をかけて台の上に置いた鉄の板を挟み込んで切断するもので、男性が台の上で鉄板の位置を調整していた時に、幅２ｍ、奥行き１０ｃｍの刃付きの切断機の上の部分が降りてきて頭部を直撃したという。
警察は、研修生から状況を詳しく聞いて事故の原因を調べている。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/3033483931.html
（ＮＨＫオンラインの情報は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110614/szk11061401580003-n1.htm

 

2011/06/14 (Tue) 【挟・巻込】　機械・資材等に　　 Comment(0)

2011年6月12日 明石市の踏切内で立ち往生していた老女が特急の風圧で転倒

2011年6月13日11時19分に、神戸新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１２日午後３時ごろ、明石市の山陽電鉄の踏切で、女性（８０）の手押し車の車輪が上り線の線路に引っ掛かり、動かなくなった。まもなく下り線の特急が踏切を通過し、女性は風圧で転倒した。
女性は頭にすり傷を負ったが、車両とは接触しておらず軽傷という。

http://www.kobe-np.co.jp/news/jiken/0004167940.shtml

 

 

（ブログ者コメント）

 

産業安全とは関係ないものの、珍しい事例なので紹介する。

 

 

2011/06/14 (Tue) 【打撲・切傷・刺傷・ｼﾞｪｯﾄ・転倒】 Comment(0)

2011年6月4日 奥尻空港で計器設定忘れによりプロペラ機が地上３０ｍまで異常接近 （修正４）

各メディアから報道されている状況ならびに原因について、概略、以下のとおりに紹介する。

 

2011年6月11日6時6分　朝日新聞
 

□奥尻空港で４日、北海道エアシステム（ＨＡＣ）のプロペラ機が着陸をやり直そうとした際、地表まで約３０ｍに接近した。

□機長が目標高度を設定し忘れ、自分の意思と逆の指示が出たことに気を取られているうちに、上昇旋回の操作が遅れたとみられる。

□機長は高度約１８０ｍを飛行中、視界が悪かったため着陸やり直しを決めた。本来は飛行方向の指示装置に、目指す高度を約１２００ｍと設定しておく必要があったが、機長は約１８０ｍにしたまま忘れていた。

□このため、機体が上昇に転じると、装置は高度を下げるよう指示した。機長は自分のイメージした指示が出ないため、気を取られた。

□一方、上昇する際、揚力を得るため、主翼のフラップを上げた。この機体はフラップを上げると重心が変わり、機首が下がる特性がある。下がらないようにするためには、操縦桿で調整する必要があるが、同社は会見で「機長は操縦桿を緩めた可能性がある」と話した。

□この結果、機体は急降下。副操縦士が高度が上がっていないと指摘し、機長は急上昇の操作をした。その直後、対地接近警報装置が作動した。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106110007.html

 

2011年6月11日8時56分　ｍｓｎ産経ニュース
 

□機長は地上約２００ｍまで高度を下げた後、悪天候のため着陸をやり直そうと再度上昇を試みたが、機体の姿勢や高度を指示する「フライトディレクター」の設定高度を１２００ｍに変更するのを忘れ、２３０ｍまで上昇した際に「高度維持」の表示が出た。

□機長は、会社側の聴取に「（想定外の表示で）計器の不具合だと思った」などと説明。動揺して操縦桿を引く力が甘くなるなどした可能性もあり、機首が下がって高度が急激に低下、対地接近警報装置が作動したとみられる。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110611/dst11061109000009-n1.htm

 

2011年6月11日　毎日新聞朝刊
 

□機長は、設定を忘れたこと自体を失念。「１２００ｍ」を示さない「フライトディレクター」の動きを不審に思い、気を取られているうちに操縦を誤った可能性があるという。
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/06/11/20110611dde041040038000c.html

 

2011年6月12日付　北海道新聞朝刊

 

□航空関係者からは機長が降下に気付かなかったことを疑問視する声が出ている。
国への報告や機体検査も遅れ、安全性を確認しないまま３４便の運航を続けたＨＡＣ。航空会社としての認識の甘さや管理体制の不備を問う声もある。

□低空飛行から急上昇する場合、通常は目標高度を設定し、エンジンの出力や機首を上げる操作を行う。
他社の操縦士（４３）は「今回は目標高度が設定されていなかったため、機体の適切な角度が表示されず、機首を上げる操作をしても、現状の高度を維持する指示が装置から出されたのだろう」と推測。「急上昇する際は複数の作業を数秒以内に行うため、高度設定を忘れることはたまにあるが、普通は地上３０ｍまで降下する前に気付く」と首をかしげる。

http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/298570.html

 

2011年6月12日19時41分　ＮＨＫ札幌
 

□ＨＡＣの記者会見で、飛行中のデータなどから、あと数秒、操作が遅れれば地面に衝突するおそれがあったことが明らかになった。
http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003465871.html

 

2011年6月12日21時6分　朝日新聞
 

□同機が着陸をやり直そうとした際、機長と副操縦士の間で、目標高度の設定で通常必要とされる互いに声を掛け合う確認作業が行われなかった可能性があることが１２日、分かった。
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106120075.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□機長がエラーしても、それをカバーするのが副操縦士の役目。副操縦士は何をしていたのだろう？一緒にパニクっていたのだろうか？

 

□それに加え、機長と副操縦士は、なぜ、声を掛け合う確認作業を行わなかったのだろう？今回たまたま？それともヒューマンエラー防止のための安全活動が形骸化しているのだろうか？

□ヒューマンエラー防止をソフト対応だけに頼っている現場は少なくない。今回の事例では「対地接近警報」というハード対応で最終的にカバーされたが、そういったものがない現場では、ソフト対応には限界があるということを、心しておくべきだ。

 

□毎日新聞の「設定を忘れたこと自体を失念」という表現が気になった。「忘れた」、「思い込んだ」、「勘違いした」などとは少しニュアンスが違う。ヒューマンエラーの新しい分類パターンかもしれない。

 

 

（２０１１年７月３日　修正１　；追記）

 

2011年7月2日19時15分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

機長が着陸を断念して機体を上昇させようとした際に、本来作動させてはならない自動操縦装置が一時「オン」になっていたことが、２日、同社への取材で分かった。
ＨＡＣなどは、上昇が遅れた原因の一つとみて、スイッチが入った経緯を調べる。

ＨＡＣによると、スイッチが入ったのは、上昇を試みてから地上に異常接近するまでの数秒間で、フライトレコーダーに記録されていた。
自動操縦装置が作動した状態で逆らった操作をすると操縦桿は動かしにくく、今回のような着陸やり直しの場面では、装置を切って、手動で操縦する必要がある。機長はＨＡＣの調査に「操縦桿が重かった」と話しているという。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110702/dst11070219160011-n1.htm

 

 
（ブログ者コメント）

 

7月2日8時2分にＮＨＫ札幌から発信された記事に下記記述あり。

「解除したはずの自動操縦装置が一時的に作動していたことがわかった」

 

「解除したはず」という言葉の持つ意味は大きい。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003925481.html

（もうアクセスはできませんが、記事のアドレスとして記載しておきます）

 
 

（２０１１年７月28日　修正２　；追記）

2011年7月26日付で北海道新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

日本乗員組合連絡会議（日乗連）とＨＡＣ乗員組合は２５日、同社幹部が問題発覚直後の６月１１日に開いた記者会見が「乗員に責任を転嫁するもの」だったとして、同社の対応を批判する文書を社長にそれぞれ提出した。
日乗連は、ＨＡＣ乗員組合を含む国内航空会社の乗員組合などで構成され、大手以外の航空会社に批判的な文書を出すのは異例。

出典ＵＲＬ■■■


（ブログ者コメント）

６月１１日未明に国交省でＨＡＣ幹部が会見した内容は、この記事の冒頭に記載した通りだが、それを読み直しても、どこが「乗員に責任転嫁」するものか分からない。
ブログ者が把握している以外の事実が明らかになっているのだろうか？





（２０１１年７月３０日　修正３　；追記）

2011年7月29日14時6分に、朝日新聞（時事通信）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＨＡＣは２９日、再発防止に向けた改善計画書を国交省東京航空局に提出した。
計画書によると、操縦士の技量を日常的に管理するため、乗員部の教官が運航便に同乗し操縦をモニターする制度を導入する。
また、従来は運航部長が安全推進部長を兼務していたが、専従の安全推進部長を配置。安全教育や訓練体系を見直す。

出典ＵＲＬ■■■



（２０１１年９月３０日　修正４　；追記）

2011年9月29日8時20分に、ＮＨＫ札幌から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

パイロットが高度の入力を忘れていたうえ、自動操縦装置の特性を理解していなかったためにトラブルにつながったことが、国の運輸安全委員会の調査でわかった。

委員会によると、パイロットは、着陸のやり直しに備えて高度を設定する装置に、上昇すべき高度を入力し忘れていた。
このあと、パイロットは、機体が降下するなか、高度を入力し直したが、自動操縦装置がオンになっている状態で高度を入力しても受け付けられないという装置の特性を知らず、機体が上昇しないことを不審に思っている間に、高度が下がってしまった可能性があるという。

委員会は、今回のトラブルの原因を航空各社に伝え注意を促すよう、国土交通省に連絡した。
また、トラブルの原因をさらに詳しく調べ、最終的な報告書をまとめることにしている。

2011/06/13 (Mon) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年6月11日 松原市の阪神高速工事現場で足場が崩れ、６人が重軽傷 （修正１）

2011年6月11日21時15分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１１日午後２時半ごろ、大阪府松原市の阪神高速大和川線の建設工事現場で、作業中に高さ約７ｍの金属製の足場が崩れた。

男性作業員（５１）が足場の最上部から転落し、顔や足などの骨を折る重傷を負ったほか、５人が転落するなどして軽傷。
現場は地下約３０ｍのトンネル内で、コンクリートを流し込む作業中だった。

警察は業務上過失傷害容疑も視野に、事故の詳しい状況を調べている。

　

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110611/dst11061121210044-n1.htm

 

（２０１１年６月１９日　修正１；追記）

 

2011年6月12日付の朝日新聞河内版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

流れ出したコンクリートが足場を倒したとみられる。

2011/06/12 (Sun) 【転落】　足場にした場所が崩落して Comment(0)

2011年6月10日 さいたま市の店舗改装工事現場で工具から火が出てボヤ、漏電か

2011年6月10日18時21分に、ｍｓｎ産経ニュース埼玉から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１０日午後２時５分ごろ、さいたま市浦和区の店舗から出火、木造２階建て店舗１階内壁約２ｍ２が焼けた。現場はＪＲ浦和駅近くの商店街で、一時は多数の消防隊員が消火活動に当たった。
警察によると、店舗では改装工事が行われていた。男性作業員が「工具にスイッチを入れたら火が出た」と話しているといい、警察では漏電の可能性もあるとみて、詳しい出火原因を調べている。

 

http://sankei.jp.msn.com/region/news/110610/stm11061018220002-n1.htm

 

2011/06/12 (Sun) 【その他火災】　事業所、建屋等 Trackback() Comment(0)

2011年6月10日 伊達市の国道で、道路工事で交通整理中の警備員がトラックにはねられ死亡

2011年6月10日18時47分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１０日午前１１時ごろ、福島県伊達市の国道１１５号で、会社員（５１）運転のトラックが、道路工事の交通整理をしていた警備員（５２）をはねた。警備員は首などを強く打ち死亡、運転手にけがはなかった。
警察によると、現場は片側１車線の直線道路。工事で片側交互通行だった。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110610/dst11061018480018-n1.htm

 
 

2011/06/12 (Sun) 【挟・轢】　動いてきた重機等に　　 Trackback() Comment(0)