本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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（2010年10月15日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年１０月１５日付の毎日新聞社会面ならびに１５日７時５８分配信の静岡新聞ネット記事に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
２０１０年１０月１４日午後２時４０分ごろ、静岡市清水区の日本軽金属清水工場から、高所作業車のゴンドラに乗っていた作業員２人が、ゴンドラと天井の鉄骨との間に挟まれたと１１９番があった。
警察などによると、２人は、建設中の倉庫内の火災報知機設置を請け負っていた自営業Ａさんと配管工Ｂさん。意識不明の状態で見つかり病院に搬送されたが、間もなく死亡した。
２人は倉庫の天井付近に火災報知機を据え付けるため、地上６ｍの場所で同日朝から、火災の際に熱を感知する「空気管」と呼ばれる銅管を敷設していたという。
現場周辺にいた別の作業員が、天井近くに止まったゴンドラから身を乗り出したような姿勢のまま動かない１人を発見し、ゴンドラを地上まで降ろしたところ、もう一人がゴンドラの中でうずくまるような状態で倒れていたという。
作業は、通常は１人がゴンドラに乗り、もう１人が地上から監督する形で行われるが、事故当時、なぜ２人が一緒にゴンドラに乗っていたかは分からないという。
警察では、作業中に何らかの原因でゴンドラが動き、鉄骨とゴンドラの間に挟まれた可能性があるとみて、作業手順に問題がなかったかなど、調べている。
[0回]
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（2010年10月14日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年１０月１３日２０時５分付で共同通信から、２１時３分付で読売新聞から、以下の趣旨の記事がネット配信されていた。
１０月１３日午後２時４５分ごろ、岐阜県郡上市の下水道工事現場で土砂が崩れ、建設会社社員のＷさんとＧさんが土砂に埋まった。Ｗさんは約１時間後に救出され、病院に運ばれたが、脳挫傷などで死亡。自力で脱出したＧさんも、腰の骨を折るなどの重傷を負った。
警察によると、現場は深さ約３ｍ、幅約１．５ｍ、長さ約４ｍの溝。当日午前８時半から穴を掘り、事故当時は、溝の側面が崩れるのを防ぐために、鉄板を立てて「土留め」する作業をしていた。
Ｗさんが溝の中で作業中に突然、側面の土砂が崩落。ＧさんはＷさんを助けようと溝に入ったが、さらに土砂が崩れたという。現場では、当時、２人以外に３人の作業員がいたが、３人にけがはなかった。
警察は、作業手順に問題がなかったか関係者から事情を聞き、事故原因を調べている。
（２０１１年３月１０日 修正１； 追記）
3月9日付で毎日新聞岐阜版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
労基署は、８日、同市の土木工事会社「揚山土木」と同社の現場責任者（５６）を労安法違反容疑で書類送検した。
容疑は、下水道管を設置するために掘削した溝に、土砂崩れを防ぐための土留めや防護網を設置せず、労働者を立ち入り禁止にするなどの措置も取らなかったとされる。
警察によると、責任者は容疑を認め、「ちょうど土留めをしようとするところだった」と話しているという。
容疑は、下水道管を設置するために掘削した溝に、土砂崩れを防ぐための土留めや防護網を設置せず、労働者を立ち入り禁止にするなどの措置も取らなかったとされる。
警察によると、責任者は容疑を認め、「ちょうど土留めをしようとするところだった」と話しているという。
[0回]
（2010年10月8日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年１０月７日１６時４８分付けで、共同通信より、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１０月７日午前１１時２０分ごろ、東京都北区の都立産業技術研究センターで、廃液処理をしていた研究員がシアン系（青酸）とみられるガスを吸って倒れたとの１１９番があった。研究員は病院に搬送されたが意識はあり、命に別条はないという。
警察などによると、研究員は、使用済みの薬品を廃棄した際、誤って酸性の廃液にシアン系物質を含んだアルカリ性の廃液を混ぜたとみられる。当時、部屋には他に研究員がおり、３人が気分が悪くなったという。発生したガスの濃度は低かったとみられ、警察が詳しい状況を調べている。
同センターは、都内の中小企業向け技術支援の研究をしているとのこと。
（ブログ者コメント）
廃液容器には識別表示がされていたはず。それでも、なぜ間違えたのか？その理由こそが知りたいところだ。
[1回]
（2010年10月7日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年９月２５日付の長崎新聞に、下記趣旨の記事が掲載されていた。
９月２４日午前９時ごろ、五島市の護岸工事現場で、地面に垂直に固定されて立っていた重さ約１．５トンの鉄製型枠が倒れ、下敷きになった建設会社の従業員１人が死亡。３人が重軽傷を負った。
警察によると、現場は福江港沿いの護岸耐震化の工事中。鉄製型枠は岸をコンクリートで固める際に利用するもので、高さ約２．３ｍ、長さ約１０．６ｍ、厚さ約５ｃｍ。被災者らは、型枠を作る業務に従事していたという。警察は、型枠が十分に固定されていたかなどを含め、事故原因を調べている。
[0回]
（2010年10月4日 旧ブログ掲載記事）
以下の趣旨の記事が、２０１０年１０月３日９時１９分付で朝日新聞から、また同日１７時４７分付で共同通信から、ネット配信されていた。両記事を総合した、事故の状況は下記。
１０月３日午前２時ごろ、広島市のスーパー銭湯「ウルトラ銭湯ゆらっくす」から、気分が悪くなった同僚がいるとの１１９番があった。警察や市消防局によると、地下のボイラー室で３人が倒れており、病院に運ばれたが、１人が約３時間後に死亡、１人が一時心肺停止状態になったが呼吸を回復し意識不明の重体、もう一人は通報した人で、意識はあるが体調不良を訴えているという。
３人には、けいれんや意識障害などの症状がみられた。
警察によると、死亡した人は店に依頼され、他の２人とボイラー室で配管の水漏れなどを点検していた。室内が高温多湿になっていたことから、熱中症で倒れた可能性があるとみている。
同店の営業時間は午前０時までで、当時、客はいなかった。
http://www.asahi.com/national/update/1003/OSK201010030003.html
http://www.47news.jp/CN/201010/CN2010100301000148.html
http://www.47news.jp/CN/201010/CN2010100301000148.html
（ブログ者コメント）
地下のボイラー室ということで一酸化炭素中毒の可能性もあるかと思ったが、けいれんの症状が出ているということで、報道どおり熱中症だったのかもしれない。
[0回]
（2010年9月23日 旧ブログ掲載記事）
2010年9月22日10:30付で、西日本新聞から以下の趣旨の記事がネット配信されていた。
９月２１日午前１１時５０分ごろ、臼杵市の籠の瀬浄水場で、作業していた市の職員が消毒液の補給中に誤った薬品をタンクに注入したため塩素ガスが発生。
作業中だった上下水道課の主幹と副主幹および別室で電気工事していた２人の計４人が、のどの痛みなどを訴え、入院あるいは治療した。４人とも軽傷。
警察によると、浄水場の滅菌室（２．７ｍ２）で、井戸水消毒用の次亜塩素酸が入ったタンク（容量２００リットル）に液を補給する際、誤って希硫酸を注入してしまったという。
市によると、薬品を保管している別の浄水場に次亜塩素酸を取りに行った際、包装が似た希硫酸を誤って持ち出したとみられる。
（ブログ者コメント）
臼杵市では、主幹、副主幹クラスの職員が、このような作業を行っているのだろうか？ちょっと信じられない。
別の浄水場に取りに行ったというイレギュラーな行動とも合わせ考えると、通常、作業していた人の代わりに作業したための事故ではないのだろうか？
別の浄水場に取りに行ったというイレギュラーな行動とも合わせ考えると、通常、作業していた人の代わりに作業したための事故ではないのだろうか？
（追加情報;１０月４日追記）
９月２２日付の大分合同新聞には、当該浄水場は定期点検中で、職員以外の２人は設備改修工事中だった、と書かれていた。
[0回]
（2010年9月18日 旧ブログ掲載記事）
先に速報した表記の事故に関し、もう少し詳しい状況が２０１０年９月５日付の熊本日日新聞に掲載されていた。概要は下記。
現場は、発電用にパルプ廃液を燃やして蒸気を発生させるボイラー（幅４ｍ、奥行き１２ｍ、高さ３２ｍ）の内部。水を通す炭素鋼製パイプにこびりついた灰を鉄の棒でそぎ落としていた際、固化した灰が落下し、２人に当たったらしい。
パイプは上下８ｍに蛇行する形でボイラー上部に設置され、作業はボイラーの底から１５ｍの高さにある足場で行われていた。現場には直径５０ｃｍほどの塊があったという。
作業は定期点検の一環で、死亡した人は監督していた。
作業は定期点検の一環で、死亡した人は監督していた。
また、２０１０年９月５日付の朝日新聞熊本全県版（聞蔵）には、以下の記載があった。
一人は肋骨が折れて肺が破れ、まもなく死亡。もう一人も肩を骨折した。
ヘルメットは着用していた。
ヘルメットは着用していた。
以下は、速報した記事。
ネットに、以下の趣旨の情報が掲載されていた。
９月４日午前１０時３５分ごろ、熊本県の日本製紙八代工場で、火力発電用ボイラーの内部清掃実施中、壁面にこびりついていた燃えカスが落下し、頭を打った一人が死亡。もう一人が肩の骨を折る重傷を負った。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20100904-OYT1T00826.htm[0回]
（2010年9月16日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年９月１５日付の毎日新聞埼玉版（まいまいクラブ）に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
秩父労基署は、１４日、秩父市内の建築工事会社と社長を労安法違反容疑で書類送検した。
同署によると、２月１５日、市内の倉庫解体工事現場で屋根を撤去作業中だった従業員が屋根を踏抜き、約４ｍ下のコンクリート床に転落して死亡したのは、同社が安全帯の使用や安全ネットを張るなどの危険防止策を取らなかったためとしている。
同署によると、２月１５日、市内の倉庫解体工事現場で屋根を撤去作業中だった従業員が屋根を踏抜き、約４ｍ下のコンクリート床に転落して死亡したのは、同社が安全帯の使用や安全ネットを張るなどの危険防止策を取らなかったためとしている。
[0回]
（2010年9月14日 旧ブログ掲載記事）
ネットに、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
９月１３日午後１時４５分ごろ、鹿児島県霧島市の産業機械製造会社「アルバック」の工場で、運送会社の社員が重さ約１トンの機械の下敷きになったと１１９番があった。病院に搬送されたが、外傷性ショックで死亡が確認された。
警察によると、被災者は他の４人とセラミック粉砕機（縦約２．５ｍ、横約１ｍ、高さ約２ｍ）を設置しようと、複数のジャッキを使用して作業していたところ、バランスが崩れ、下敷きになった。同機自体が片側が重い構造だったという。
警察によると、被災者は他の４人とセラミック粉砕機（縦約２．５ｍ、横約１ｍ、高さ約２ｍ）を設置しようと、複数のジャッキを使用して作業していたところ、バランスが崩れ、下敷きになった。同機自体が片側が重い構造だったという。
（追加情報；１０月４日追記）
９月１４日付の南日本新聞に、手押し車から設置個所に降ろす作業中に機材のバランスが崩れ、前のめりに倒れたらしい、と書かれてあった。
[0回]
（2010年9月11日 旧ブログ掲載記事）
２００９年１月２９日付の朝日新聞熊本版（聞蔵）に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
熊本県多良木町の製材業、合志林工社の取締役事業部長が、１月２８日、労働安全衛生法違反の容疑で書類送検された。
これは、２００８年１１月１０日、同社の工場で集じん機を点検していた従業員がスレート屋根を踏み抜いて約７ｍ下に落ちて死亡した事故に関するもので、規則に定められた幅（３０ｃｍ以上）に満たない歩み板（幅８～２０ｃｍ）を設置していた疑い。
これは、２００８年１１月１０日、同社の工場で集じん機を点検していた従業員がスレート屋根を踏み抜いて約７ｍ下に落ちて死亡した事故に関するもので、規則に定められた幅（３０ｃｍ以上）に満たない歩み板（幅８～２０ｃｍ）を設置していた疑い。
（ブログ者コメント）
幅３０ｃｍ以上という件は、以下のとおりに、労働安全衛生規則第５２４条「スレート等の屋根上の危険防止」に定められている。
[0回]
（2010年9月11日 旧ブログ掲載記事）
ネットに、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
人吉労動基準監督署は、９月８日、回転のこぎりを完全に停止させないまま従業員に掃除させていたとして、トータルウッドの常務や熊本工場の責任者などを労働安全衛生法違反容疑で書類送検した。
容疑は、７月９日午前８時半ごろ、男性従業員に、おがくず製造機の回転のこぎりが完全に停止していないのに掃除させたということ。従業員は右手を巻き込まれ重傷。停止スイッチは押されていたが、歯は惰性で回っていた。作業マニュアルなどなし。
同労基署は、同工場で昨年１年間で５件の労災が起きていることから、生産ばかりに重点をおき安全管理をおろそかにしている、と判断した。
容疑は、７月９日午前８時半ごろ、男性従業員に、おがくず製造機の回転のこぎりが完全に停止していないのに掃除させたということ。従業員は右手を巻き込まれ重傷。停止スイッチは押されていたが、歯は惰性で回っていた。作業マニュアルなどなし。
同労基署は、同工場で昨年１年間で５件の労災が起きていることから、生産ばかりに重点をおき安全管理をおろそかにしている、と判断した。
[0回]
（2010年9月4日 旧ブログ掲載記事）
７月２６日付の中日新聞に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
７月２５日午前９時ごろ、名古屋市のセラミック原料製造、共立マテリアル東工場で、清掃会社のアルバイトが粘土と水をこねる撹拌機のプロペラに巻き込まれ、４時間後に死亡した。別のアルバイトもひざに軽傷。警察によると、被災者は浜松市の清掃会社、中央サービスのアルバイトで、負傷した人ら４人を作業していた。
また、７月２６日付の朝日新聞（聞蔵）には、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
７月２５日午前９時ごろ、名古屋市の共立マテリアルの工場で、筒型の撹拌機の中で足場を組んでいたアルバイト２人が、突然回り出したプロペラに巻き込まれた。一人は出血性ショックで死亡。もう一人は右足にケガ。
警察によると、２人が水と粘土を混ぜる撹拌機（直径２．８ｍ、高さ３．２ｍ）を清掃するため足場を組んでいた際に撹拌機が突然動き出し、プロペラに巻き込まれたという。
警察によると、２人が水と粘土を混ぜる撹拌機（直径２．８ｍ、高さ３．２ｍ）を清掃するため足場を組んでいた際に撹拌機が突然動き出し、プロペラに巻き込まれたという。
（ブログ者コメント）
回転機のメンテナンスや清掃をする際は変電所側の元スイッチを切っておくのが基本。どのスイッチが、何故入ったのだろうか？誤操作だとすれば、誤操作防止のための札など、つけていたのだろうか？
[0回]
（2010年9月1日 旧ブログ掲載記事）
ネット記事を、そのまま転載する。
８月３０日午前１０時４５分ごろ、市貝町刈生田のジェイイーティーファームで、高所作業車のバケット内で作業していた鹿沼市栃窪、会社員川田忠さん(43)が、鉄骨とバケットの間に頭を挟まれ、病院に運ばれたが死亡した。
茂木署によると、川田さんは牛舎のひさしを取り付ける改築作業のため、高所作業車のアーム先端部のバケットに1人で乗りこみ遠隔操作しながら移動していた。同署で原因を調べている。
茂木署によると、川田さんは牛舎のひさしを取り付ける改築作業のため、高所作業車のアーム先端部のバケットに1人で乗りこみ遠隔操作しながら移動していた。同署で原因を調べている。
[0回]
（2010年9月1日 旧ブログ掲載記事）
以下の趣旨の記事が、ネットに掲載されていた。
８月３０日午前１０時半ごろ、愛知県の砂防工事現場で、型枠に生コンクリートを流し込む作業中、型枠の一部が壊れて生コン約１０ｍ３が流出。型枠の下で点検していたアルバイト作業員が生き埋めになり、５時間半後に救出されたが、死亡した。
http://news.goo.ne.jp/article/yomiuri/nation/incident/20100830-567-OYT1T01023.html
http://www.chunichi.co.jp/s/article/2010083090131916.html
[0回]
（2010年8月29日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年７月３０日の大分合同新聞（夕刊）に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。（記事は解説図付きだが、ここでは図を文章で表現する）
昨年６月１３日午前８時５０分ごろに発生した、日鉱製錬佐賀関製錬所に停泊中の鉱石（銅精鉱）運搬船の船倉内で荷揚げ作業していた日照港運の作業員３人が死亡した事故に関し、運輸安全委員会は、３０日、事故調査の経過報告を公表した。
船倉は、横２９ｍ、縦２６ｍ、高さ１８ｍで、底から６ｍ高さまでは銅精鉱が入っており、記録簿によれば、作業前の午前８時半ごろ、昇降口と反対側の両隅（船倉の一番隅からは数ｍ程度離れていた模様）で、それぞれ上部下部の計４箇所、ならびに昇降口側の両隅で、それぞれ下部の計２箇所、合計６箇所で酸素濃度を測定し、全て２０．９％と記載されていたが、事故発生から約２０分後に同社の指示で、作業員が昇降口側の下部、記録簿に記載されていた測定点より奥まった場所（記事に記載はないが、おそらくは作業員が倒れた場所近辺）で測定したところ、酸素濃度は１．５～２％だった。
その違いについて、同委員会は、空気が循環し、低いところと高いところがあったのではとみている。事故のあった船倉のハッチカバーの裏側から通常より多く結露した水が流れていたことから、船倉の密閉性は高かったとみられる。今後、委員会は、空気中で酸化する銅精鉱が船倉内の空気に与えた影響について調べる予定。
船倉は、横２９ｍ、縦２６ｍ、高さ１８ｍで、底から６ｍ高さまでは銅精鉱が入っており、記録簿によれば、作業前の午前８時半ごろ、昇降口と反対側の両隅（船倉の一番隅からは数ｍ程度離れていた模様）で、それぞれ上部下部の計４箇所、ならびに昇降口側の両隅で、それぞれ下部の計２箇所、合計６箇所で酸素濃度を測定し、全て２０．９％と記載されていたが、事故発生から約２０分後に同社の指示で、作業員が昇降口側の下部、記録簿に記載されていた測定点より奥まった場所（記事に記載はないが、おそらくは作業員が倒れた場所近辺）で測定したところ、酸素濃度は１．５～２％だった。
その違いについて、同委員会は、空気が循環し、低いところと高いところがあったのではとみている。事故のあった船倉のハッチカバーの裏側から通常より多く結露した水が流れていたことから、船倉の密閉性は高かったとみられる。今後、委員会は、空気中で酸化する銅精鉱が船倉内の空気に与えた影響について調べる予定。
（関連情報）
当時の状況を伝えるネット記事は下記。一人が船倉に入った瞬間に倒れ、助けようと入った２人も倒れたとのこと。
http://www.oita-press.co.jp/localNews/2009_124487275627.html
http://www.oita-press.co.jp/localNews/2009_124487275627.html
銅精鉱とは、粗鉱から不純物を取り除き、製錬に適するようにした鉱石。細かく砕かれ、粉状になっているとのこと。
http://www.oita-press.co.jp/localNews/2009_124487288143.html
http://www.oita-press.co.jp/localNews/2009_124487288143.html
（ブログ者コメント）
経過報告書によれば、助けようと船倉内に入った人は、積荷の銅精鉱の表面から数ｍほど高い位置にある斜めばしごを降りている時から息苦しく感じたとのこと。それなら、当該場所の酸素濃度は１６～１７％程度しかなかった可能性がある。
銅精鉱の表面からかなり離れているその場所が、事前に酸素濃度測定してからたった２０～３０分で急速に酸欠状態になったとは、ちょっと考えられない。
対策として、酸素濃度測定は２人で実施するとか、酸素測定場所を追加するなどと書かれているので、酸素濃度の測定方法に問題があったのかもしれない。
酸素濃度計を定期点検していたのか？１０ｍ程度伸ばした筈の吸引ホース内部の空気置換状況は十分だったのか？などの諸点も知りたいところである。
銅精鉱の表面からかなり離れているその場所が、事前に酸素濃度測定してからたった２０～３０分で急速に酸欠状態になったとは、ちょっと考えられない。
対策として、酸素濃度測定は２人で実施するとか、酸素測定場所を追加するなどと書かれているので、酸素濃度の測定方法に問題があったのかもしれない。
酸素濃度計を定期点検していたのか？１０ｍ程度伸ばした筈の吸引ホース内部の空気置換状況は十分だったのか？などの諸点も知りたいところである。
（２０１２年５月１日 修正１ ；追記）
2012年4月27日13時32分にＮＨＫ大分から、同日11時54分に日テレＮＥＷＳ２４から、船倉内酸素濃度測定不十分が原因だったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国の運輸安全委員会は、事故の背景には、作業前の酸素濃度の測定を定められた方法で行わない習慣があったという報告書をまとめ、荷役会社などに対して、危険性の教育をするよう勧告した。
報告書によると、最初に倒れた男性が倉庫に入った際、入り口には、入っても良いという表示板が掲示されていた。
これは、助けに入って死亡した監督者が、事故の３０分ほど前に酸素濃度を測定して掲示したと見られるという。
しかし、事故の２０分後に測定された酸素濃度は、人が一瞬で死亡する低い濃度だった。
このため、運輸安全委員会が、事故前２年間の、荷役会社の酸素濃度の測定状況を調べたところ、本来は、倉庫の定められた１２か所で測定して、記録簿に記入することになっているが、１か所も書かれていないケースがあるなど、定められた方法で行わないことが習慣になっていたことがわかった。
運輸安全委員会は事故原因について、酸素濃度の計測を作業員に任せていたため、製錬所や荷役会社は、会社の定めた方法で計測が行われていない実態を把握していなかった他、事故が発生した場合の対処方法も適切に指導していなかった、荷役会社と精錬所が適切な指導をしていれば事故を防げた可能性があったなどと指摘する報告書をまとめた。
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/oita/5074641261.html
http://news24.jp/articles/2012/04/27/07204647.html
また、2012年4月27日付の毎日新聞大分版からは、酸素濃度を測定した監督者を容疑者死亡のまま書類送検するという、下記趣旨の記事もネット配信されていた。
県警は、大型連休明けにも３人のうち現場責任者だった男（当時４８歳）を業務上過失致死容疑で容疑者死亡のまま書類送検する。
県警によると、男は現場責任者として、酸欠の危険性を予見でき、事故を防げたのに、作業前に鉱石があった船倉内の酸素濃度を十分に計測していなかったとしている。
日照港運によると、事故直前の酸素濃度の測定記録は、船倉の６地点でいずれも２０．９％と正常値だった。
だが垂直、水平方向とも３地点以上測定し、作業員が立ち入る場所は地点に含むよう定める厚労省の「作業環境測定基準」に反し、事故当時は垂直方向は２地点しか測定せず、３人が倒れていたタラップ周辺は含めていなかったという。
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/area/oita/news/20120427ddlk44040569000c.html
（ブログ者コメント）
運輸安全委員会の報告書では、３つの段階毎に分けて、下記趣旨で事故原因を考察している。
［１次災害］
最初に倒れた男性は、昇降口に進入許可表示板が掲示されていたこと、及び別の船倉に他の作業員が入って重機車両の運転を始めていたため、船倉に入った。
しかし、船倉に積載されていた銅精鉱は輸送される間に酸化し、密閉船倉の酸素を消費していた。
［２次災害］
船倉が酸欠状態になっていることに気付かなかった現場責任者は、倒れた男性を救助しようと船倉に入った。
それは責任感、焦燥感や、自然換気されているだろうとの思い込み、過去に酸欠危険状態を経験していなかったことなどによる可能性が考えられる。
［３次災害］
２人を救助しようと防毒マスクを着けて船倉に入った人も倒れた。
それは、責任感、焦燥感や、防毒マスクで酸欠に対応できると思ったこと、また１次災害発生後に救助に赴いた際に酸欠症になり適切な判断ができなかったことなどによる可能性が考えられる。
出典ＵＲＬ
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/ship/detail.php?id=69
（２０１２年６月５日 修正２ ；追記）
2012年4月12日付の大分合同新聞紙面に、報告書記載内容に関する上記以外の記事が、下記趣旨で掲載されていた。
報告書では、酸素濃度の計測は荷役監督が各自で判断した場所や高さで測るのが慣行となっており、同社が定めた方法で行っていなかったと指摘した。
事故時は、荷役監督が作業直前に一人で酸素濃度を計測したとみられるが、センサーをどのくらいの深さに下して測ったかなど、詳細な状況は、この男性が死亡したため特定できなかったとしている。
報告書では、両社に対し、「従業員に対し、銅精鉱の性質や危険性を教育すること」など、再発防止を求める勧告をした。
（２０１２年１１月２１日 修正３ ；追記）
2012年11月20日22時44分にＮＨＫ大分から、11月16日0時25分に共同通信から、関係者が書類送検されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は２０日、現場での安全管理が十分に行われていなかったなどとして、当時、荷役会社の安全衛生管理者で会社役員だった６１歳の男、荷役会社の荷役課長、死亡した３人のうちの１人で現場責任者だった男性（当時４８）の３人を業務上過失致死の疑いで書類送検した。
警察は、現場での安全管理が十分行われていたかどうか捜査を進めてきた結果、救助に入った２人が空気の入ったボンベを身につけていなかったことや作業前に船の倉庫内の酸素濃度の計測が十分ではなかったことがわかった。
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/oita/5073630821.html
http://www.47news.jp/CN/201211/CN2012111501002084.html
（２０１３年１月１２日 修正４ ；追記）
2013年1月10日0時2分にＯＢＳニュースから、３人が不起訴処分になったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は去年１１月、「事故防止の措置を怠っていた」として荷役会社の担当課長と環境安全室長を業務上過失致死の疑いで書類送検したが、この２人について大分地検は嫌疑不十分の不起訴処分とした。
処分の理由について田中次席検事は、「酸素の測定などで２人に直接的な落ち度は認められない」などと説明している。
また、容疑者死亡のまま書類送検された当時の現場責任者の男性も、不起訴処分となった。
出典ＵＲＬ
http://www.e-obs.com/obs-news/genko/DD01100022086.html
[0回]
（2010年7月31日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年７月８日付の千葉日報に、以下のベタ記事が掲載されていた。
７月６日午後５時２５分ごろ、新日鉄君津製鉄所内で、鉄クズを運んできた大型トレーラーの荷台で運転手の人が倒れているのを同僚が発見。その場で死亡が確認された。警察は圧死とみて原因を調べているが、別の作業員が荷台の鉄クズをクレーンで運び出している最中に、誤ってクレーンのアームに接触して引きずられたらしい。
[0回]
（2010年7月29日 旧ブログ掲載記事）
事故発生から１ケ月半、いまだ事故原因が全国紙に掲載されないので、念のため地方紙を確認した。結果、やはり掲載なし。
ただ、事故の翌日と翌々日に、以下のような、全国紙とは多少、内容の違う記事が掲載されていた。
ただ、事故の翌日と翌々日に、以下のような、全国紙とは多少、内容の違う記事が掲載されていた。
（６月１６日付 千葉日報）
・怪我した８人のうち、１人は京葉モノマー社員。７人は下請け会社社員。
・事故は、塩化ビニール樹脂原料の製造工程から出てくる廃油から塩酸を回収、再利用する蒸留装置で発生。
・塩酸を１４５℃まで加熱する加熱器のボルト締め作業をしていた際、噴出した約６２０ｋｇの高温塩酸を浴びたらしい。
・当該装置は老朽化していたため、今月上旬に新品に取り替えたばかり。最終点検中で１４日の夕方から運転を始め、装置内の温度を上げていたところだった。
（６月１７日付 千葉日報）
・全身火傷で意識不明だった下請け会社社員の方が亡くなられた。
[1回]
（2010年6月26日 旧ブログ掲載記事）
６月１６日（水）の毎日新聞朝刊千葉版に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
・６月１５日（火）午前９時５０分ごろ、作業員８人が顔などに塩酸を浴びて重軽傷。
・塩酸水を水蒸気で熱して蒸留するリボイラーから塩酸水が漏れた。
・当該装置は６月１２日まで整備期間中。交換したリボイラーの接続部分の最終確認をしていた。
・接続部分はカーボン製で、約３０個の金属ネジで密閉されているが、ネジの締まり方を確認中に塩酸水が漏れた可能性があるとのこと。
・塩酸水が漏れる危険予知はしていたが、にじむ程度だと想定していたとのこと。
・被災した８人は作業着を着用していたが、顔の部分は露出していた。
・塩酸水を水蒸気で熱して蒸留するリボイラーから塩酸水が漏れた。
・当該装置は６月１２日まで整備期間中。交換したリボイラーの接続部分の最終確認をしていた。
・接続部分はカーボン製で、約３０個の金属ネジで密閉されているが、ネジの締まり方を確認中に塩酸水が漏れた可能性があるとのこと。
・塩酸水が漏れる危険予知はしていたが、にじむ程度だと想定していたとのこと。
・被災した８人は作業着を着用していたが、顔の部分は露出していた。
[0回]
（2010年12月25日 旧ブログ掲載記事）
過去の事例を知ることは、事故防止上、有効な手段の一つだが、最近、事例のデータベース化がかなり進み、内容も充実してきている。
ブログ者が調べた範囲では下記の６データベースがあり、中でも、◎印をつけたＪＳＴと中災防のものが使い勝手がよいと感じたので、紹介する。
ブログ者が調べた範囲では下記の６データベースがあり、中でも、◎印をつけたＪＳＴと中災防のものが使い勝手がよいと感じたので、紹介する。
◎失敗知識データベース（畑村創造工学研究所 ； 元はＪＳＴが所管）
「特長」
○全産業分野にわたり、事故の概要と原因、対策などが簡潔、かつ、そこそこ詳しく記されている。
○業種別に整理されている。
○全産業分野にわたり、事故の概要と原因、対策などが簡潔、かつ、そこそこ詳しく記されている。
○業種別に整理されている。
◎厚生労働省／職場の安全サイト／労働災害事例
「特長」
◎事故の概要と原因、対策などが、比較的詳しく記されている。
○事例は、労働災害のものに限られるが、爆発などで労働災害になった事例も含まれている。
○「業種」「事故の型」「起因物」「発生要因」など、決められたキーワードで検索できる。
http://anzeninfo.mhlw.go.jp/
◎事故の概要と原因、対策などが、比較的詳しく記されている。
○事例は、労働災害のものに限られるが、爆発などで労働災害になった事例も含まれている。
○「業種」「事故の型」「起因物」「発生要因」など、決められたキーワードで検索できる。
http://anzeninfo.mhlw.go.jp/
△日本ボイラ協会／事故情報
「特長」
○事故の概要と原因、対策などが簡潔に記されている。
○一部の事例については、事故報告書なみに詳しい情報が掲載されている。
△事例は、ボイラー、圧力容器関係、それも最近５年間のものに限られる。
△発生年単位での検索しかできず、使い勝手が悪い。ただ、事故の詳細を知りたい、といった場合には便利。
○事故の概要と原因、対策などが簡潔に記されている。
○一部の事例については、事故報告書なみに詳しい情報が掲載されている。
△事例は、ボイラー、圧力容器関係、それも最近５年間のものに限られる。
△発生年単位での検索しかできず、使い勝手が悪い。ただ、事故の詳細を知りたい、といった場合には便利。
△高圧ガス保安協会／事故情報
「特長」
○事故の概要と原因、対策などが簡潔に記されている。
△事例は、高圧ガス関係のものに限られる。
△高圧ガス、冷凍空調施設毎、発生年単位での検索しかできず、使い勝手が悪い。ただ、事故の詳細を知りたい、といった場合には便利。
○事故の概要と原因、対策などが簡潔に記されている。
△事例は、高圧ガス関係のものに限られる。
△高圧ガス、冷凍空調施設毎、発生年単位での検索しかできず、使い勝手が悪い。ただ、事故の詳細を知りたい、といった場合には便利。
▲消防防災博物館／防災情報データベース
「特長」
▲事故の概要と原因、対策などが記載されているが、ちょっと簡潔過ぎる感あり。
△事例は、危険物関係のものに限られる。
△データベースを構築したばかりで件数が少なく、また表に記載されている年月が事例発生年月ではなくデータベース登録年月なので、検索し難い。
▲事故の概要と原因、対策などが記載されているが、ちょっと簡潔過ぎる感あり。
△事例は、危険物関係のものに限られる。
△データベースを構築したばかりで件数が少なく、また表に記載されている年月が事例発生年月ではなくデータベース登録年月なので、検索し難い。
▲産業技術総合研究所／ＲＩＳＣＡＤ（リレーショナル化学災害データベース）
「特長」
▲事故の概要と原因、対策などが記載されているが、内容が新聞のベタ記事なみであり、簡潔過ぎる。
△事例は、化学関係のものに限られている模様。
△検索システムは充実し過ぎていて、却って使い難い。結局、フリーのキーワード検索（自由検索）に頼ってしまう。
▲事故の概要と原因、対策などが記載されているが、内容が新聞のベタ記事なみであり、簡潔過ぎる。
△事例は、化学関係のものに限られている模様。
△検索システムは充実し過ぎていて、却って使い難い。結局、フリーのキーワード検索（自由検索）に頼ってしまう。
▲神奈川県高圧ガス事故事例データベース
http://www.pref.kanagawa.jp/uploaded/attachment/166702.pdf
http://www.pref.kanagawa.jp/uploaded/attachment/166702.pdf
○サイドローズＬＰ社 知識データベース 失敗百選
・東大産業機械工学科と協力し、公開用知識ベースとして構築されたもの。
○過去の大事故の経緯や原因などが、かなり詳しく書かれている。
http://www.sydrose.com/case100/index.html
（２０１２年３月７日 修正１； 追記など）
○「失敗知識データベース」は、ＪＳＴから畑村創造工学研究所に所管が移り、検索方法も変わっていたため、その部分の記述を修正した。
○その他、新たに発見したデータベースを追記した。
[1回]
（2011年1月29日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月28日12時48分に、毎日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
熊本県上天草市で０９年１０月２５日午後０時４５分ごろ、遊漁船が岩場に激突して釣り客２人が死傷した事故で、運輸安全委員会は、２８日、船長（５３）の「眠気なき居眠り」が原因とする報告書をまとめた。
船長は眠気の自覚はなかったが、委員会は体内時計の働きなども重視、睡眠の質を総合的に分析し、船長が慢性的な睡眠不足で居眠りしたと結論付けた。慢性的な睡眠不足の場合、自覚症状として眠気を感じず、治療が遅れ、事故に至る危険性が指摘されている。
船長は眠気の自覚はなかったが、委員会は体内時計の働きなども重視、睡眠の質を総合的に分析し、船長が慢性的な睡眠不足で居眠りしたと結論付けた。慢性的な睡眠不足の場合、自覚症状として眠気を感じず、治療が遅れ、事故に至る危険性が指摘されている。
報告書によると、事故は、船長が２人の釣り客と母港へ戻る時に起きた。船長は、事故前約２分間の記憶がない一方、眠気はなく、熟睡感の不足もなかったと証言。事故９カ月後の脳波検査では重い睡眠時無呼吸症候群（ＳＡＳ）との確認はできなかった。
しかし、委員会は、
①船長は事故約１週間前から、午後１１時ごろに就寝し午前４～５時に起床していたが、いびきをかいたり、午前２～３時に頻繁に目覚めるなどＳＡＳ特有の症状を家族が証言しており、慢性的な睡眠不足状態だったとみられる。
②一般に単調作業の注意力は３０分で低下するが、事故当時は穏やかな天候の中、単調な操船が２５分程度続いていた。
③早朝起床の朝型生活で、体内時計による眠気の生じやすい時間帯が通常（午後２～３時）より早めだった。
などから船長の居眠りと断定した。
しかし、委員会は、
①船長は事故約１週間前から、午後１１時ごろに就寝し午前４～５時に起床していたが、いびきをかいたり、午前２～３時に頻繁に目覚めるなどＳＡＳ特有の症状を家族が証言しており、慢性的な睡眠不足状態だったとみられる。
②一般に単調作業の注意力は３０分で低下するが、事故当時は穏やかな天候の中、単調な操船が２５分程度続いていた。
③早朝起床の朝型生活で、体内時計による眠気の生じやすい時間帯が通常（午後２～３時）より早めだった。
などから船長の居眠りと断定した。
（ブログ者コメント）
□運輸安全委員会のホームページを覗いたとこと、以下のとおりに報告書が公表されていた。
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/report/MA2011-1-4_2009tk0011.pdf
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/report/MA2011-1-4_2009tk0011.pdf
□冒頭、「労働科学研究所慢性疲労研究センターから眠気のメカニズムに関する知見について情報提供を受けた」と記されており、報告書の中で詳細に眠気に関する解析が行われている。
□報告書では、事故は船長の居眠りによって起きたが、居眠りしたのには以下のようなことが複合的に関与した可能性がある、と結論づけている。
①慢性的に睡眠の質が低下した状態であった上、事故前の睡眠も不足していた。
②風や波が穏やかになって緊張感が薄れ、単調な操船を続けていた。
③概半日リズムによる眠気の生じやすい時間帯であった。
（概半日リズムについては、報告書１４ページ参照）
□報告書では、事故は船長の居眠りによって起きたが、居眠りしたのには以下のようなことが複合的に関与した可能性がある、と結論づけている。
①慢性的に睡眠の質が低下した状態であった上、事故前の睡眠も不足していた。
②風や波が穏やかになって緊張感が薄れ、単調な操船を続けていた。
③概半日リズムによる眠気の生じやすい時間帯であった。
（概半日リズムについては、報告書１４ページ参照）
□海難事故については、このような、事故当時の状況や原因解析に関する詳細な報告書が作成され、かつ公表されている。これは、再発防止に非常に大切なことだ。
産業事故を統括する経済産業省、自治省なども、国土交通省のこういった姿勢を見習い、是非とも過去に遡って調査報告書を公表してもらいたいものだ。
産業事故を統括する経済産業省、自治省なども、国土交通省のこういった姿勢を見習い、是非とも過去に遡って調査報告書を公表してもらいたいものだ。
[1回]
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プロフィール Profile
ＨＮ：
魚田慎二
性別：
男性
自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。