［昔の事例の顛末］ 2010年3月15日 大阪市営地下鉄が別電車の６０ｍ手前で緊急停止した原因は指令員や運転士などの三重ミス （修正１）

2011年10月28日10時14分に時事通信から、28日10時26分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

大阪市営地下鉄で昨年３月１５日、自動列車制御装置（ＡＴＣ）が故障した始発電車が、別の電車の約６０ｍ手前で緊急停止したトラブルで、運輸安全委員会は２８日、運転士や指令員のミスが積み重なったことが原因とする調査報告書をまとめ、「エラーをカバーし合う仕組みも働いていなかった」と指摘した。

報告書によると、始発電車は運行中にＡＴＣが故障し、運転席に表示される車内信号機も表示されなくなった。
指令員はこうした際、一定区間に電車１編成しか入れないようにして、細かく指示を出さなければならないが、指令員は代替電車を乗り入れさせた。
また、どこまで走ってよいのか明確にしないまま、ＡＴＣが故障した始発電車に手動運転で先に進むよう指示したため、運転士は信号が見えない状態で運転を続けた。

そして、ポイントが切り替わっていたのに、始発電車の運転士らは十分に確認せず、そのまま走行を続けた。
そのポイントを乗り越えた直後から指令所の機器で認識されなくなり、代替電車が停車していたホームの線路に進入して、緊急停止した。

ポイントを乗り越えた際、指令所では異常を知らせる警報も鳴ったが、別の指令員は内容を確かめずに警報を止めたという。

安全委幹部は「安全を担保する基本的な手続きが全く取られていなかった」とした。　

出典ＵＲＬ■■■
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      （朝日新聞には図解あり）

以下は調査報告書。
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（ブログ者コメント）

□指令員と始発電車運転士、それに別の指令員の３者３様のミスが重なって起きたトラブルだが、ブログ者は、中でも、別の指令員が、なぜ内容を確かめずに警報を切ったのか、そこが一番の問題だと感じた。

□そこで調査報告書を調べたところ、２１ページに指令員Ｂ（４４歳、指令員経験１０ケ月）の口述として、以下のようなことが書かれていた。

「いろいろな警報が鳴っていたが、そのときは警報が鳴りっぱなしだったから、警報の音を止めるのがやっとだったので、確認しなかった。指定員Ａから他部署で警報が出ているがこちらでも出ていないかと聞かれたが、確認せずに返答した。本来はモニターを見なければいけないが、コンピュータ数字入力など自分の仕事を１００％するために、それを重視して、音を止めただけで画面は見ていない。」

□調査報告書の５１ページには、再発防止策として、以下のようなことが書かれている。

　「異常時の判断とその際に最も優先すべきことは何かを理解させることなど、異常時の適切な指示や運転取り扱いが行えるように教育訓練を徹底する必要がある。 」

□その通りだとは思うが、どのように教育訓練していくか、そこが一番の問題だ。



（２０１２年１月３０日　修正１　；追記）
 
2012年1月27日21時27分に朝日新聞から、指令員ら５人が書類送検されたと報道されていた。

大阪府警は２７日、運転指令所の運輸助役（５１）ら指令員３人と運転士２人（いずれも当時）を業務上過失往来危険の疑いで書類送検し、発表した。

乗客ら約２０人にけがはなかったが、府警は「基本的な安全管理をいくつも怠り、脱線や衝突の重大事故につながる危険があった」と判断。
大阪地検に対し、起訴を求める「厳重処分」の意見をつけた。
５人とも容疑を認めているという。

http://www.asahi.com/national/update/0127/OSK201201270081.html

2011/11/01 (Tue) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)