［昔］ 2017年9月26日 京大病院で1000倍濃度の薬を調剤し患者中毒死、マニュアルはｍｇ表示だが計量器はｇ表示で確認者も見落とし、他患者から変色報告あれど活かせず （第２報）

2018年4月1日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。

第１報は下記参照。

http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/8205/

 

 

（２０１８年７月３１日　修正１　；追記）

 

2018年7月23日12時2分にＮＨＫ関西から、調査委員会の報告書がまとまっていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

去年９月、京大医学部附属病院で「セレン」と呼ばれる元素が欠乏する病気の治療を受けていた京都市の６０代の女性患者が、病院で調剤された薬を自宅で使ったところ、背中に痛みを訴え、翌日、死亡した。

この問題を受けて、京都大学の調査委員会は今年３月に報告書をまとめ、女性の死因は急性のセレン中毒だったと結論づけるとともに、当時、病院の薬剤師２人が調剤した薬には、医師が処方した濃度の１０００倍のセレンが含まれていたと指摘していた。

また、女性が死亡した経緯を捜査していた京都府警察本部は、当時、３１歳の薬剤師の男性が、本来、ミリグラムで測るべきところを、単位を誤ってグラムで計測し、さらに、確認する立場だった３７歳の薬剤師の女性もミスを見落とした結果、１０００倍の濃度の薬を調剤して女性を死亡させたとして、２３日、２人を業務上過失致死の疑いで書類送検した。

京大病院の広報担当者は、「書類送検の段階なのでコメントできない」としている。

 

出典

『京大病院調剤ミス容疑で書類送検』

https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20180723/0004302.html　

 

 

7月23日12時0分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。

 

出典

『京大病院で調剤ミス、患者死亡　容疑の薬剤師を書類送検』

https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html　

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

以下は、京大附属病院から平成30年3月26日付でネット配信されている説明資料。

https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/press/20180326.html

 

９／１４ページに、以下の記述がある。（この情報に基づき、タイトルも修正した）

 

セレン注射薬大瓶製造工程の問題点

 

薬剤師は院内製剤マニュアルを遵守していたが、マニュアルに 問題があった。

・・・

製造手順書の試薬量は、mg表記であったが、電子天秤はg表記だった

手順書 21.906 mg 電子天秤 0.021～0.022 g

 

 

 

 

2018/07/31 (Tue) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)