［昔］ 2018年5月 静岡市の病院で滅菌処理が不十分な器具を７８人の患者の手術に使用、委託業者が滅菌装置の電源を入れ忘れ、使用前の確認も不十分だった

2018年6月13日17時1分に静岡新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

静岡県立総合病院（静岡市葵区）で５月下旬、滅菌処理が不完全な状態の手術器具が患者に使用されていたことが、１３日、病院への取材で分かった。

 

滅菌処理装置の電源の入れ忘れと使用前の確認不徹底による人為ミスで、病院は対象となる患者７８人に謝罪した。

感染症の有無を調べるため、患者の血液検査を行っているが、健康被害は確認されていない。

同病院によると、滅菌処理が不十分だったのは鉗子（かんし）などの手術器具４セット、手術器具を保護する布２枚など。

 

該当の手術器具を使用した患者が４人、布などを術中に用いた可能性がある患者が７４人いた。

 

手術器具の滅菌処理は、委託業者が院内で実施している。

高温洗浄と高温乾燥をした後、高圧蒸気滅菌装置にかけることになっているという。

 

５月２８日、手術器具が滅菌済みであることを知らせる付属品の色が変わっていないことに看護師が気付いた。

その後の調査で、高圧蒸気滅菌装置の電源が同２３日の一定時間、入っていなかったことが判明した。

同病院は、「事態を深刻に受け止め、再発防止に努める。委託業者の指導と職員教育を徹底する」としている。

 

出典

『滅菌不完全器具で手術　病院、対象患者７８人に謝罪』

http://www.at-s.com/news/article/social/shizuoka/501663.html　

 

 

6月13日6時0分に読売新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

静岡県立総合病院（静岡市葵区）で５月、十分に滅菌処理されていない器具で手術が行われていたことがわかった。

病院によると、滅菌装置が作動していなかったことが原因で、使用前の確認も不十分だった。

 

感染症などの被害は確認されておらず、病院は患者に説明、謝罪し、チェックの手順を改めるなどの再発防止策を取った。

 

病院によると、手術で使用する器具類は、洗浄、乾燥後に高圧蒸気滅菌装置で処理される。

病院内に設備があり、委託会社が一連の工程を担当している。

 

滅菌処理を終えると、目印として器具を包む袋や箱のラベルの色が変わるが、５月２８日朝、看護師が一部で色が変わっていないことに気づいた。

調査したところ、２３日、複数ある装置のうち、一時的に作動していない装置があったという。

 

滅菌が不十分なまま使われたのは、鉗子などの手術器具４セット、器具を置く際にかぶせるなどする布２枚、手術室の照明の角度を変えるための交換式の取っ手１５点。

 

病院は、手術器具を使用した患者４人と、布などを使用した可能性がある患者７４人の計７８人に事情を説明し、謝罪した。

 

病院は、これまでに７５人の患者に血液検査を行ったが、感染症などは確認されていない。

今後も一定期間、患者の経過観察を続けていくという。

 

出典

『滅菌不十分な器具で手術…静岡県立総合病院』

http://www.yomiuri.co.jp/national/20180613-OYT1T50006.html　

 

 

 

 

2018/06/20 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)