本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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（2011年1月13日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月13日2時10分にｍｓｎ産経ニュースから、12日19時57分に福井放送から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
敦賀原発１号機で、１２日午後２時７分、月に１回の非常用ポンプ起動試験を行った際、同ポンプが自動停止した。
原電によると、同ポンプは、原子炉の水位が低下して空だき状態になった際に、炉心に冷却水を注入するための「高圧注水系」ディーゼル駆動ポンプ。
現場を確認したところ、ポンプを動かすディーゼルのシリンダーの手動排気バルブが、１６個すべて開いていた。正常なら「閉」状態。昨年１２月の試験後、運転員が閉め忘れ、１カ月間放置されていた可能性があるという。
原電は詳しい原因を調べたうえ、復旧させるとしている。
原電によると、同ポンプは、原子炉の水位が低下して空だき状態になった際に、炉心に冷却水を注入するための「高圧注水系」ディーゼル駆動ポンプ。
現場を確認したところ、ポンプを動かすディーゼルのシリンダーの手動排気バルブが、１６個すべて開いていた。正常なら「閉」状態。昨年１２月の試験後、運転員が閉め忘れ、１カ月間放置されていた可能性があるという。
原電は詳しい原因を調べたうえ、復旧させるとしている。
http://sankei.jp.msn.com/region/chubu/fukui/110113/fki1101130212001-n1.htm
http://www.news24.jp/nnn/news863329.html
http://www.news24.jp/nnn/news863329.html
（ブログ者コメント）
□原因はヒューマンエラーのようだが、なにせモノがモノ。これが本番だったらとゾーッとした。
□それにしても、あれほどヒューマンエラー対策に神経を使っている原発で、なぜ、このようなことが起きたのだろうか？
□それにしても、あれほどヒューマンエラー対策に神経を使っている原発で、なぜ、このようなことが起きたのだろうか？
[0回]
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（2011年1月8日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月7日21時36分に読売新聞から、同日21時46分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
日光市の古河電気工業日光事業所で、物置に保管してあった猛毒物質「シアン化金カリウム」１００グラムが入った瓶１１本（計２８０万円相当）が盗まれたと、同事業所が７日、警察に届け出た。警察によると、８９５人分の致死量に相当するという。
この化合物には金が約９００グラム含まれており、警察は、何者かが金を取り出す目的で盗み出した可能性もあるとみて捜査している。
瓶は、「医薬用外劇物」というラベルを貼り、工場１階のスチール製物置に鍵をかけて保管していた。作業員が年末年始の休業明けの５日に鍵を開けたところ、休業前の昨年１２月２８日にはあった３３本のうち１１本がなくなっていた。
物置のシリンダー錠には、こじ開けたような跡はなく、２本ある鍵も確認されている。同じ物置には青酸カリ約４０キロが保管されていたが、そのまま残されていた。
シアン化金カリウムは毒劇物取締法で厳重管理が義務づけられ、金メッキなどに使われる。吸入すると、重度の場合は呼吸困難や意識障害を起こし、死に至る。
この化合物には金が約９００グラム含まれており、警察は、何者かが金を取り出す目的で盗み出した可能性もあるとみて捜査している。
瓶は、「医薬用外劇物」というラベルを貼り、工場１階のスチール製物置に鍵をかけて保管していた。作業員が年末年始の休業明けの５日に鍵を開けたところ、休業前の昨年１２月２８日にはあった３３本のうち１１本がなくなっていた。
物置のシリンダー錠には、こじ開けたような跡はなく、２本ある鍵も確認されている。同じ物置には青酸カリ約４０キロが保管されていたが、そのまま残されていた。
シアン化金カリウムは毒劇物取締法で厳重管理が義務づけられ、金メッキなどに使われる。吸入すると、重度の場合は呼吸困難や意識障害を起こし、死に至る。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110107-OYT1T00909.htm
http://www.asahi.com/national/update/0107/TKY201101070267.html
[0回]
（2010年12月23日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月23日2時41分に朝日新聞から、同日3時49分にｍｓｎ産経ニュース群馬から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
□船橋から仙台に向け、苛性ソーダ８００袋（１袋２５ｋｇ）を運んでいたトレーラーが途中で７袋を落とし、３袋が行方不明。福島県内を走行中に積荷の異変に気付き、調べたところ荷崩れを起こしていたとのこと。
□渋川市で農業男性（４３）がトラック運転中、荷台に積んでいた農薬「クロルピクリン」８０缶（１缶２０ℓ）が崩れ、約４０缶が路上に散乱。男性らが回収したが、１缶がなくなっていた。
[0回]
（2010年12月21日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月22日12時00分に、山陽新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２１日午後10時半ごろ、倉敷市の中国電力水島発電所で、ヒドラジンが貯水タンク（２００ℓ）の配管から漏れているのを巡回点検中の従業員が発見し、１１９番。従業員が処理し、けが人はなかった。
同社によると、ヒドラジンは７ℓ程度漏れたとみられる。
消防などによると、ヒドラジン自体は、毒物劇物取締法に指定される毒劇物だが、今回は規制対象外の低濃度（３０％）で、漏出時などの通報義務はないという。
同社によると、ヒドラジンは７ℓ程度漏れたとみられる。
消防などによると、ヒドラジン自体は、毒物劇物取締法に指定される毒劇物だが、今回は規制対象外の低濃度（３０％）で、漏出時などの通報義務はないという。
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（2010年12月16日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月16日2時52分にｍｓｎ産経ニュース宮城版から、15日22時3分に時事通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
仙台市で行われている「光のページェント」で、１４日午後６時５分ごろと午後９時１５分ごろの２回、仮設の配電盤から火が出るボヤが２度あったため、実行委員会は当面の間、点灯を見合わせると発表した。
消防などが１５日に検証した結果、配電盤の下に取り付けられた整流器が熱を持ち、発火した可能性が高いことがわかった。
仙台のイルミネーションは、約５５万個の電球を昨年からＬＥＤ化し始め、今年、全てがＬＥＤ化されたばかりだった。同委員会は、今年導入した整流器約１０００個を全て交換することを決定。今月２０日ごろの全面復旧を視野に作業を進める方針。
消防などが１５日に検証した結果、配電盤の下に取り付けられた整流器が熱を持ち、発火した可能性が高いことがわかった。
仙台のイルミネーションは、約５５万個の電球を昨年からＬＥＤ化し始め、今年、全てがＬＥＤ化されたばかりだった。同委員会は、今年導入した整流器約１０００個を全て交換することを決定。今月２０日ごろの全面復旧を視野に作業を進める方針。
当該整流器の製造会社「エリート」（広島市）は記者会見で謝罪し、中国の工場に委託している基板のはんだ付に問題があり発火した可能性が高いとして、製品利用者に注意を呼び掛けた。同社の電飾部品は、年間２～３万セット販売されているという。
http://sankei.jp.msn.com/region/tohoku/miyagi/101216/myg1012160253001-n1.htm
http://news.goo.ne.jp/article/jiji/nation/jiji-101215X403.html
http://www.kahoku.co.jp/news/2010/12/20101215t13015.htm
http://news.goo.ne.jp/article/jiji/nation/jiji-101215X403.html
http://www.kahoku.co.jp/news/2010/12/20101215t13015.htm
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（2010年12月15日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月14日付で神奈川新聞から、12月15日付で読売新聞神奈川版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１日午前３時５０分ごろ、横須賀市の核燃料製造会社「グローバル・ニュークリア・フュエル・ジャパン」で、核燃料を焼き固める電気炉（長さ約７ｍ）の温度調節器で故障を知らせる警報が鳴った。
作業員が停止中の別の電気炉の温度調節器と交換し、通常の１７７０～１７８０℃まで加熱しようと手動で調節したが上手くいかず、インターロック設定温度上限の１７９５℃まで炉内温度が上がり、インターロックが少なくとも２回作動して加熱が停止した。
作業員はインターロックの作動に気付かず、数回にわたって電源を入れ直したという。
１３日に同社が運転履歴を調べ、インターロックの作動が分かった。電気炉は同日から停止している。
同タイプの温度調節器が故障したのは初めてで、交換する際のマニュアルはなかったという。同社は、交換作業の手順に何らかの不手際があったことで温度が上昇したとみて、作業員から事情を聴いている。
作業員が停止中の別の電気炉の温度調節器と交換し、通常の１７７０～１７８０℃まで加熱しようと手動で調節したが上手くいかず、インターロック設定温度上限の１７９５℃まで炉内温度が上がり、インターロックが少なくとも２回作動して加熱が停止した。
作業員はインターロックの作動に気付かず、数回にわたって電源を入れ直したという。
１３日に同社が運転履歴を調べ、インターロックの作動が分かった。電気炉は同日から停止している。
同タイプの温度調節器が故障したのは初めてで、交換する際のマニュアルはなかったという。同社は、交換作業の手順に何らかの不手際があったことで温度が上昇したとみて、作業員から事情を聴いている。
同社では、２００８年にも微量のウランが飛散して作業員１人が被ばくする事故があった。ウラン燃料センターの部長は、「まだ安全文化に対する浸透が足りない。今回の件を契機に、違った方法で対応を考えたい」と話した。
上記読売新聞の記事にある今年５月の水素漏れ発火トラブルは、下記記事参照。
（ブログ者コメント）
□神奈川新聞と読売新聞で記事の内容がかなり違うが、おそらくは読売のほうが正だと感じたので、ブログ記事は読売の記事をベースに書いた。
□インターロックが少なくとも２回作動とあるが、どういうことだろうか？約７ｍと長い電気炉につき、ブロック毎にインターロックを組んでいるのだろうか？
□２日後にインターロック作動を知るとは、ちと遅すぎる感あり。インターロックが作動した時、音やランプなどで作業員に知らせるシステムにはなっていないのだろうか？
□インターロックが少なくとも２回作動とあるが、どういうことだろうか？約７ｍと長い電気炉につき、ブロック毎にインターロックを組んでいるのだろうか？
□２日後にインターロック作動を知るとは、ちと遅すぎる感あり。インターロックが作動した時、音やランプなどで作業員に知らせるシステムにはなっていないのだろうか？
（２０１１年７月１日 修正１ ；追記）
2011年6月30日5時38分に、ＮＨＫ首都圏から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
温度が上がりすぎた原因は担当作業員の不注意で、会社は再発防止に取り組むためとして、操業を停止していたが、２００近くあった作業の手順書をおよそ７０にまとめてわかりやすく書き直したり、作業員の研修を増やしたりするなどの再発防止の態勢が整ったとして、３０日から操業を再開することになった。
この会社は国内の原子力発電所のあわせて３０基の原子炉に核燃料を納入してきたが、原発事故の影響による運転の停止などで納入する原子炉は、５基にとどまるという。
会社は、「今後、運転を再開する原子炉が増えると考えており、以前と同じ規模で生産を行っていきたい」としている。
この会社は国内の原子力発電所のあわせて３０基の原子炉に核燃料を納入してきたが、原発事故の影響による運転の停止などで納入する原子炉は、５基にとどまるという。
会社は、「今後、運転を再開する原子炉が増えると考えており、以前と同じ規模で生産を行っていきたい」としている。
（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）
[0回]
（2010年12月10日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月9日付で、新潟日報から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京電力柏崎刈羽原発３号機の原子炉建屋内にある制御盤で、１１月１６日、電子部品の一部に焦げ跡が見つかっていたことが、９日、分かった。火災につながる可能性があったとして、東電では、社内の不適合管理基準で最も重い「Ｇ1」に区分したが、「火災ではない」として、同日まで公表しなかった。
東電によると、建屋搬入口の扉の「開」と「閉」のランプが同時に点灯していたため、制御盤を調べたところ、部品に焦げ跡があった。湿気や塩分を受けてショートしたとみられ、補修した。
東電によると、建屋搬入口の扉の「開」と「閉」のランプが同時に点灯していたため、制御盤を調べたところ、部品に焦げ跡があった。湿気や塩分を受けてショートしたとみられ、補修した。
（ブログ者コメント）
文脈からすると、「不適合管理基準」とは、ヒヤリハット事例をランク分けし、対策などを検討するための基準だと思われる。
[0回]
（2010年12月9日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月8日2時6分に、ｍｓｎ産経ニュース滋賀版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県環境事業公社は、１２月７日、産廃処分場「クリーンセンター滋賀」で、先月８日、雨が降った際などに地下水の汚染を防ぐための遮水シート４ケ所を破損する事故があったと発表した。
発表が１ケ月後になったことについては、「周辺に影響がなかったことが理由」などと説明した。
公社によれば、１０月中旬ごろから敷地内の漏水検知システムが「漏水注意」の反応を示していたため、業者に委託して反応箇所一帯を掘削して調べていたところ、８日、業者が作業中に誤って遮水シート（厚さ１５ｍｍ）を４ケ所、１～１０ｃｍほど破損したという。すぐに補修テープを張る応急処置を施し、先月１１日に修復作業を完了した。
今後、検証委員会が原因を探る予定。
発表が１ケ月後になったことについては、「周辺に影響がなかったことが理由」などと説明した。
公社によれば、１０月中旬ごろから敷地内の漏水検知システムが「漏水注意」の反応を示していたため、業者に委託して反応箇所一帯を掘削して調べていたところ、８日、業者が作業中に誤って遮水シート（厚さ１５ｍｍ）を４ケ所、１～１０ｃｍほど破損したという。すぐに補修テープを張る応急処置を施し、先月１１日に修復作業を完了した。
今後、検証委員会が原因を探る予定。
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（2010年12月8日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月7日11時32分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
豊田市にある「日本環境安全事業（ＪＥＳＣＯ）」豊田事業所で定期点検中にミスがあり、ＰＣＢを含む油が約５ℓ漏れていたことが、７日、分かった。
事業所は、当初、「外部への流出はない」として、豊田市に報告していなかった。市は立ち入り調査した。
事業所によれば、１１月１９日の点検でＰＣＢの分解処理槽の気密性をテストするため、中の窒素を抜いたところ、排気管が外れており、施設内に試験用の油が漏れたという。油には基準値の約１７倍のＰＣＢが含まれていた。
ＪＥＳＣＯは政府出資の機関で、全国に保管されているＰＣＢを分解、無害化する事業を行っている。
事業所は、当初、「外部への流出はない」として、豊田市に報告していなかった。市は立ち入り調査した。
事業所によれば、１１月１９日の点検でＰＣＢの分解処理槽の気密性をテストするため、中の窒素を抜いたところ、排気管が外れており、施設内に試験用の油が漏れたという。油には基準値の約１７倍のＰＣＢが含まれていた。
ＪＥＳＣＯは政府出資の機関で、全国に保管されているＰＣＢを分解、無害化する事業を行っている。
（２０１１年９月２日 修正１ ；追記）
その後に報道された情報を下記する。
①「2010年12月23日 朝日新聞愛知版」
原因や対応に原則を破った判断ミスが重なっていたことがわかった。
□気密試験も窒素の抜き取りも、本来は事業所の指示で運転会社が操作する原則なのに、今回は運転会社が判断して実施した。
前日に試験をし、抜き取りは金曜日で、反応槽の点検業者がその週で帰るため、急いだという。
□配管が外れていたことは、運転会社も知っていた。
窒素を抜けば、室内で酸欠の危険があると判断し、バルブを開く前に退避した。
再入室時には、酸素濃度計で確認していた。
□漏出は二つの配管で起き、一方は少量のため布でふき取った。もう一方は、漏出油をバケツで受け止めた。
運転会社の作業主任はＰＣＢ濃度測定のため、缶に入れるよう部下に指示。ところが、「缶が見あたらなかった」との理由で漏出油は処理工程に回され、測定されなかった。
□同事業所も漏出油には、外部に出して良い濃度しかＰＣＢは含まれていなかったと判断した。
配管内に付着したＰＣＢの認識が甘く、「不明な場合は分析」という原則が守られなかった。
所長は「排気系という安全装置を外した状態で操作した。基本にはずれ、深刻だ」と話す。判断ミスの原因については「慣れからくる油断、過信の結果」と述べた。
出典ＵＲＬ■■■
②「2011年1月18日 赤旗」
□事故当時の対応をしたのが本来責任を負うべきＪＥＳＣＯの正社員ではなく、派遣社員だったこと、１日のうち１６時間が派遣社員だけで作業していることが明らかになった。
□事故対応に当たった現場の指揮者は当初、ＰＣＢが含まれていないと判断。漏れていた液体をふき取り、配管下にバケツを置いただけだった。
作業員は全員派遣社員だった。 同事業所によると、ＪＥＳＣＯの正社員は３１人、運転会社の作業員は１３７人で、うち派遣社員は１０１人。１２社から派遣されている。
□１日のうち正社員がいるのは日中の８時間だけ。日常的に違う派遣会社から派遣された作業員同士で指揮命令を行っており、労働者派遣法上も問題になる。
□視察した議員は「ＰＣＢは十分な知識と訓練を受けた人が管理すべきもの。職長まで派遣社員だというのは問題といわざるを得ない。ＪＥＳＣＯは全国に５事業所あるが、派遣社員が多いという実態がある。処理方法も含めて処理のあり方を根本的に見直すべきではないか」と指摘した。
出典ＵＲＬ■■■
（ブログ者コメント）
一般の会社と違い、ＪＥＳＣＯはＰＣＢ特措法に基づき、期限を区切ってＰＣＢを処理するための組織だ。処理終了後は解散することになる．
そのような事情があるので運転は派遣社員に任せている・・・そういったことなのだろうか？
③「2010年12月24日 豊田市委員会議事録」
□１１月１９日の事故以外、２件の事故・トラブルの説明。
その１）１２月８日 遮蔽フード内における低濃度PCB油の漏洩事故
12月8日午後4時半頃、1階小型トランス解体エリア（遮蔽フード内）において、洗浄槽の洗浄液を分析するため、サンプリングラインに残留している不要な液を回収するポリタンクから、洗浄液約5Lが遮蔽フード内の床に漏れていることを確認した。
洗浄液は、直ちに回収し、PCBの外部への影響はなかった。
今後の対策として、暫定的には外部から確認できるよう、ポリタンクを透明なものに変更し、恒久的には、ポリタンクに回収しない方法へ変更する。
その２）１１月１１日 非常排煙装置誤操作
11月11日午前11時頃、定期点検中に5階通路で天井裏を確認しようとして誤って非常用排煙口を開け、約20分間、排煙装置が作動した。
PCBがない通路部分の排煙装置であったため、施設外へのPCBの流出はなかった。
今後の対策として、開放しないことを改めて徹底すると同時に、開けないように表示をした。
□これらの事故・トラブルに関する、委員とＪＥＳＣＯの質疑応答や意見要望が記載され、また、事故概要も資料として添付されている。
出典ＵＲＬ■■■
（２０１１年９月９日 修正２ ；追記）
１１月１９日の事故に関し、当時、現場で勤務していた元社員の方から、報道は事実と違う、というメールを頂戴した。 その方が体験したという事故時の状況などは下記。（漏洩量はその方の実感）
・午前７時５０分ごろ、同僚と一緒に反応槽（ＰＣＢ分解槽）の気密試験の現場監視をしていたところ、反応槽の排気配管からＰＣＢを含む廃液３０～５０ℓが目の前で漏洩した。
・中央制御室に連絡して指示を仰いだところ、応援１名が到着し、一緒に漏れたＰＣＢを拭き取った。
・漏洩箇所は高さ４ｍを超える場所であり、中２階を挟んだ１階の床には常時、ＰＣＢが降り注ぐ状況であったため、自分を含む２名が廃液を浴びた。（化学防護服は現場に常備されていないので着用しなかった）
・上司の命令により、作業服を着替え、１５時に帰宅した。
・話は違うが、タンクローリーから金属ナトリウムを圧送で施設に受け入れており、専門知識のない派遣社員が大量に取り扱っていることに危惧の念を抱いている。
（ブログ者コメント）
□拭き取り作業は廃液の漏洩が止まってから実施した筈。とすれば、架台などからしずくが垂れている状態で拭き取ったと思われるが、急いで拭き取らねばならない理由でもあったのだろうか？ ポタポタが収まってから、あるいはどこかに常備している筈の防護服を取りに行き、それを着用してから拭き取ればよかったのに、と感じた。
□豊田事業所では、ＰＣＢと金属ナトリウムを反応槽に入れ、常圧下、５０～３２０℃で反応させている。 そのようなプラントは、確かに、専門知識を持った人が運転すべきと思うが、はてさて派遣社員にどのような教育訓練を行っているのだろうか？
一方、緊急時の対応などを考えると、ある程度、化学プラントの運転経験のある人が望ましいのだが、ネットの「豊田市／ＰＣＢ廃棄物処分場での機械運転業務（派）、３交替制」なる募集情報を見ると、採用条件としては「高卒以上、フォーク、乙四、クレーン」とあるだけで、スキル・経験は「不問」となっている。
そういった点が気になった。
□メールには内部告発的な内容も含まれていたが、それは本ブログの趣旨とは違うので、転記は割愛した。ただ、同じ内容が以下のＨＰで取り上げられている。
■■■
[0回]
（2010年12月6日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月5日20時6分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１２月５日午後０時３５分ごろ、「東京ドームシティアトラクションズ」の遊具からボルトが落下したと、来場者から１１０番通報があった。
警察によると、走行中のジェットコースター「サンダードルフィン」の、車両が安定して走行するように取り付けている装置を固定するボルトが突然折れ、約１３ｍ下に落下。地上で跳ね返って、歩いていた女児（９）の右わき腹に当たった。
女児は軽い打撲。折れたボルトは長さ約２６ｃｍ、重さ約２００ｇだったという。
同園によると遊具は１日２回点検しており、この日も、午前８～１０時ごろに車両やレールを点検したが、異常はなかったという。
今年１～２月には、車両の部品を全て分解し、整備していた。
当該遊具は０３年５月に営業開始。０８年４月には、車両前部のカバーを取り付けているボルトが落下し、来場者の男性に当たる事故があったが、その時はけがなし。
警察によると、走行中のジェットコースター「サンダードルフィン」の、車両が安定して走行するように取り付けている装置を固定するボルトが突然折れ、約１３ｍ下に落下。地上で跳ね返って、歩いていた女児（９）の右わき腹に当たった。
女児は軽い打撲。折れたボルトは長さ約２６ｃｍ、重さ約２００ｇだったという。
同園によると遊具は１日２回点検しており、この日も、午前８～１０時ごろに車両やレールを点検したが、異常はなかったという。
今年１～２月には、車両の部品を全て分解し、整備していた。
当該遊具は０３年５月に営業開始。０８年４月には、車両前部のカバーを取り付けているボルトが落下し、来場者の男性に当たる事故があったが、その時はけがなし。
（ブログ者コメント）
□事故とヒヤリは紙一重。２度あることは３度ある。その意味、ヒヤリ対応が大切だ。
□この遊園地では、今年11月29日、従業員が別の遊具を点検中に指を切断する事故があったばかりだ。双方の事故に関連性はないが、以前から「事故が起きる時は続けて起きる」と言われている。不思議なものだ。
（２０１０年１２月９日 修正１；情報追記）
2010年12月9日0時22分に、読売新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
今回の事故を受け、国土交通省は、８日、全国の遊園地が落下物への安全対策を講じているか確認するよう、所管する自治体に調査を求めた。
同省によると、全国では約３００の遊園地がジェットコースターを設置しているが、部品の落下は想定されていないため、防護ネットなどの設置は義務付けられていない。
しかし、同省は、安全のために多重的な対策をとる必要があるとして、落下物対策を採っていない遊園地には、今後、改善指導を行うという。
同省によると、全国では約３００の遊園地がジェットコースターを設置しているが、部品の落下は想定されていないため、防護ネットなどの設置は義務付けられていない。
しかし、同省は、安全のために多重的な対策をとる必要があるとして、落下物対策を採っていない遊園地には、今後、改善指導を行うという。
（２０１２年９月７日 修正２ ；追記）
2012年9月3日19時41分に朝日新聞デジタルから、同日17時45分にｍｓｎ産経ニュースから、同日17時34分にＮＨＫ首都圏から、事故原因に関する、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国交省は３日、コースターの横揺れが設計時に想定されておらず、ボルトに繰り返し力が加わって折れたとの事故原因を公表した。
コースターはインタミン社（スイス）製で、レールを上、横、下の３方向から車輪で挟む構造。
走行中、先頭車両の下側車輪の軸受けを固定するボルト（長さ約２８ｃｍ）４本のうち１本が根元から折れ、落下した。
その断面には時間をかけて亀裂が進んだことを示す痕跡があり、ボルトが金属疲労を起こして破壊された可能性が高いとしている。
国交省は、車輪が外れる危険性はなかったとみている。
同社の設計では、下側車輪はコースターが上方向に浮き上がるのを抑える役割だったが、その際の振動で発生する横方向の力は想定されていなかった。
同省が実走試験をしたところ、ボルトに比較的大きな力が繰り返し加わることが確認されたという。
このコースターでは、事故の３年前にも同様の落下事故が起きていた。
施設を管理する東京ドームは部品交換をしただけで、事故原因は調べなかったという。
国交省に対し「部品の不良だと思った」などと話しているという。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0903/TKY201209030342.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/120903/dst12090317480011-n1.htm
（２０１３年７月２７日 修正３ ；追記）
2013年7月26日18時29分に朝日新聞から、運転が再開されるという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京ドームは２６日、サンダードルフィンの運転を、来月１日から再開すると発表した。
２０１０年１２月、車両と車輪をつなぐ装置を固定するボルト１本が折れて落下し、女児がけがをする事故が起き、運転を休止していた。
再発防止策として、ボルトに過度な負担がかからないように設計を変えたり、レールの下に防護ネットを設けたりした。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0726/TKY201307260279.html
[0回]
（2010年11月27日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年１１月２６日０時２９分に、神戸新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１月２５日午後２時半ごろ、神戸市中央区の岸壁から、整備中のクレーン車（約２５トン）が海中に転落した。運転席に乗っていた車両整備会社「東運サービス」の従業員は自力で脱出して無事。
海上保安部によると、従業員が誤ってアームを動かすレバーに触れ、車体のバランスが崩れたという。転倒防止用のアウトリガーは出していなかったという。
[2回]
（2010年11月21日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年１１月２０日１４時２６分に、ｍｓｎ産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１月２０日午前１１時３５分ごろ、大阪市淀川区の工場解体現場から「電線を切断してしまった」と１１０番通報があった。
警察によると、解体作業中に建物２階の外壁が落下し、現場を囲っていた防音用シートに当たり、その衝撃で防音シートやシートを支える金属製のポールが囲いの外側にある電線に倒れかかって切断したとみられる。けが人なし。
[0回]
（2010年8月24日 旧ブログ掲載記事）
ネットに、以下の趣旨の記事が掲載されていた。
ＪＲ東海道線にて、７月、走行中の普通列車の運転士が架線に絡まったビニールを発見し、現場で停車した。
車掌が状況を本部に伝えたところ、「写メを撮って送れ」との指示あり。
それを、２０代の女性車掌は「取って送れ」と聞き違え、「現場に行って取ってきます」と返答し、素手で取り除いた。交信は１回きりで、復唱はなかったとのこと。
車掌が状況を本部に伝えたところ、「写メを撮って送れ」との指示あり。
それを、２０代の女性車掌は「取って送れ」と聞き違え、「現場に行って取ってきます」と返答し、素手で取り除いた。交信は１回きりで、復唱はなかったとのこと。
（ブログ者コメント）
・架線に異物が絡まるのは、よくあること。ＪＲ東海では、活線作業の危険性を乗務員にどこまで教育しているのだろうか？この車掌が忘れていただけなのだろうか？
・「復唱なし」との報道だが、記事を読む限り、「現場に行って取ってきます」という返答は、立派な復唱だ。惜しむらくは、それを聞いた本部が、自分の指示通りに復唱していないことに気づき、「写メで撮るのだぞ」などと確認すべきだった。そのための復唱なのだから。
・このような聞き違い、確認漏れは、日常生活でも、よく経験するところ。仕事だからといって１００％、頭を切り替えるのは不可能だ。そこに、ヒューマンエラーの根深さがある。
[0回]
（2010年8月24日 旧ブログ掲載記事）
以下は、某社某工場で実際にあったヒヤリ事例。
直径２ｍ、高さ５ｍ程度の槽の中に入り、底部溶接線のカラーチェック検査を行っていた作業員が、気分が悪いと訴えた。
[原因]
換気用ダクトの先端を底部から２m程度のところまで垂らし、吸引ファンを使用して換気していたが、新鮮な空気はダクト先端付近までしか流れず、底部付近はデッドスペースになっていた。その底部にカラーチェックで使用した溶剤の蒸気が滞留し、しゃがんで作業していた被災者が軽い溶剤中毒になった。
[対策]
吸引ファンを使う場合は、換気ダクトの先端を底まで垂らすこと。
あるいは押し込み換気方式を採用すること。
あるいは押し込み換気方式を採用すること。
[0回]
（2011年3月10日 旧ブログ掲載記事）
2011年3月9日付で、毎日新聞群馬版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
群馬県は、８日、吉岡町内の小学校２校と中学校１校で、２月２５日ごろから、計２２１人がサルモネラ菌を原因とする食中毒を発症したと発表した。１４４人が医療機関を受診し、５人が入院（４人は既に退院）したが、全員快方に向かっているという。
共通食は、町学校給食センターで調理された給食で、患者の便からサルモネラ菌が検出された。２月２３日の給食のもやしのナムルからも同菌が検出され、県は同センターの給食を原因とした
県によると、ナムルの具をあえる釜を熱消毒した記録が残っていなかった。釜から菌の検出は確認できなかったが、県は釜の殺菌不足が原因とみている。
共通食は、町学校給食センターで調理された給食で、患者の便からサルモネラ菌が検出された。２月２３日の給食のもやしのナムルからも同菌が検出され、県は同センターの給食を原因とした
県によると、ナムルの具をあえる釜を熱消毒した記録が残っていなかった。釜から菌の検出は確認できなかったが、県は釜の殺菌不足が原因とみている。
（ブログ者コメント）
□小中学校での集団食中毒は、先月、北海道の岩見沢で１０００名を超す大きな被害を出したばかりだ。その原因は共同調理所の調理器具消毒不足。煮沸などを求める文科省指示に対し、５２～５３℃のお湯をかけるだけだったため、ブロッコリーサラダにサルモネラ菌が繁殖したらしい。
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20110224k0000m040079000c.html
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20110224k0000m040079000c.html
□群馬も岩見沢と同じような原因だった模様。なぜ、まだ記憶に新しい岩見沢の教訓が活かされなかったのだろうか？
産業現場における他社事例の活用に関心を持つブログ者としては、群馬の給食センターの責任者ならびに所轄行政の担当部署が岩見沢事例を受けてどう対応したのか、それとも他人事として放置していたのかが気になるところだ。
産業現場における他社事例の活用に関心を持つブログ者としては、群馬の給食センターの責任者ならびに所轄行政の担当部署が岩見沢事例を受けてどう対応したのか、それとも他人事として放置していたのかが気になるところだ。
（２０１１年３月２５日 修正１； 追記）
2011年3月23日7時36分に岩見沢の食中毒に関し、北海道新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
集団食中毒の原因究明を行ってきた岩見沢市の検証チームが２２日、検証結果を公表、食中毒を起こした共同調理所の回転釜にサルモネラ菌が付着した原因について「人為的なミス」と断定したが、具体的な菌の混入経緯は特定できなかった。
保健所はすでに、２月９日の給食に混入していたサルモネラ菌が食中毒の原因と断定し、前日の回転釜の金属棒（アームシャフト）の洗浄消毒が不十分だったため、被害を拡大したと指摘。市の検証チームは今回、職員が調理所独自のマニュアルを守らず、「洗浄後に消毒していなかった」と断定した。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/280373.html
保健所はすでに、２月９日の給食に混入していたサルモネラ菌が食中毒の原因と断定し、前日の回転釜の金属棒（アームシャフト）の洗浄消毒が不十分だったため、被害を拡大したと指摘。市の検証チームは今回、職員が調理所独自のマニュアルを守らず、「洗浄後に消毒していなかった」と断定した。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/280373.html
（ブログ者コメント）
なぜ調理員がマニュアルを守らなかったのか？責任者はどんな管理をしていたのか？そこが一番の問題だと思うのだが、ネット検索してもそういった情報は見つからない。消毒不十分という直接原因以外、間接原因の検証を行わないと、また類似事故が起きる恐れがある。
[0回]
（2011年2月22日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月21日13時13分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２１日午前８時４０分ごろ、大阪市のマンション建設現場で、クレーンのアームが折れ、一部が工事現場の囲いを壊して隣のマンションの敷地内に倒れかかり、駐車場に止まっていた車が下敷きになって大破した。けが人はなかった。警察などが原因を調べている。
警察によると、クレーン車のアームは長さ約４０ｍあり、アームを伸ばす作業中に根元の約１０ｍを残して折れたという。工事の元請け会社によると、アームはワイヤを巻き上げて伸ばす仕組みだったが、クレーン車の操縦者がワイヤを巻き上げすぎてアームに負荷がかかった可能性があるという。
警察によると、クレーン車のアームは長さ約４０ｍあり、アームを伸ばす作業中に根元の約１０ｍを残して折れたという。工事の元請け会社によると、アームはワイヤを巻き上げて伸ばす仕組みだったが、クレーン車の操縦者がワイヤを巻き上げすぎてアームに負荷がかかった可能性があるという。
[0回]
（2011年2月16日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月15日8時2分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
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焼津市立総合病院は１４日、同病院に勤務する研修医（３０代）が今月７日に、気管に挿入する呼吸補助用のカニューレと呼ばれるチューブの交換作業中に医療事故を起こしたと発表した。治療を受けた男性（８８）は１４日朝に死亡。警察は、業務上過失致死の可能性もあるとみて調べている。
同病院によると、研修医は７日午後３時すぎ、看護師２人の介助でカニューレ交換を行った際、本来は外すべきカニューレ内の筒を抜かずに処置を終えた。処置後、男性が窒息状態に陥ったため、すぐに研修医が筒を抜いたが、１４日午前５時すぎに死亡した。 同病院は院内マニュアルで、研修医が患者に危険を与える可能性がある処置を行う場合、複数の医師の立ち会いが必要と定めているが、処置を依頼した主治医は立ち会っていなかった。研修医はマニュアルの内容は知っていたという。
院長は会見で「極めて初歩的なミス。病院に全面的な責任があり、非常に申し訳なく思っている」と過失を認め、死亡との因果関係については「判定が難しいが、影響はあったと思う」との認識を示した。 今後、第三者で組織する医療事故調査委員会が事故の経緯などを調査する。同病院はすでに遺族に謝罪し、研修医１３人を含めた全職員にマニュアル順守の徹底を指導したという。
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（ブログ者コメント）
医療事故ではあるが、マニュアルどおりに行わなかったための事故であるので、他山の石とすべく掲載した。
[0回]
（2011年2月9日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月8日付で、茨城新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東海村の三菱原子燃料は、8日、転換工場で二酸化ウラン粉末のサンプリング作業中、粉末の一部が床にこぼれ、作業員4人が被ばくしたと発表した。こぼれた粉末は8ｇ程度と微量で、被ばくはいずれも軽度。健康被害はなく、外部の環境への影響もないという。
同社によると、同日午後5時12分ごろ、作業員が大型容器内の二酸化ウラン粉末をサンプリング装置に吸入するため、スイッチを入れたところ、装置内で粉末が舞い上がり、一部がノズル差込口のすき間から漏れ出た。粉末は床にこぼれ、飛散したとみられる。
工場内で作業をしていた9人のうち、直接サンプリング作業に当たった2人と、事故後に駆け寄った2人の計4人の体内被ばくが判明。放射線量は最大0・123ミリシーベルトで、胸部X線検査(0・05ミリシーベルト)の約2・5倍。
同社は「何らかの原因で装置内の空気が逆流した可能性がある」と説明。作業員は防護マスクを着用しておらず、同社は「粉末が漏れ出るのは想定外だった」と釈明した。
同社はこぼれた粉末の回収作業を行うとともに、今後、詳しく原因を調べる方針。
同社は国内有数の原子燃料製造メーカーで、原料の再転換加工から燃料集合体の組み立てまでを一貫して行う。二酸化ウランは原料の再転換工程により精製される。
同社によると、同日午後5時12分ごろ、作業員が大型容器内の二酸化ウラン粉末をサンプリング装置に吸入するため、スイッチを入れたところ、装置内で粉末が舞い上がり、一部がノズル差込口のすき間から漏れ出た。粉末は床にこぼれ、飛散したとみられる。
工場内で作業をしていた9人のうち、直接サンプリング作業に当たった2人と、事故後に駆け寄った2人の計4人の体内被ばくが判明。放射線量は最大0・123ミリシーベルトで、胸部X線検査(0・05ミリシーベルト)の約2・5倍。
同社は「何らかの原因で装置内の空気が逆流した可能性がある」と説明。作業員は防護マスクを着用しておらず、同社は「粉末が漏れ出るのは想定外だった」と釈明した。
同社はこぼれた粉末の回収作業を行うとともに、今後、詳しく原因を調べる方針。
同社は国内有数の原子燃料製造メーカーで、原料の再転換加工から燃料集合体の組み立てまでを一貫して行う。二酸化ウランは原料の再転換工程により精製される。
（ブログ者コメント）
天下の三菱ともあろう会社が、有害物質サンプリング作業に保護具着用を義務づけていなかったとは、ちょっと信じられない。
「粉末が漏れるのは想定外」という説明は論外。もし報道のとおりだとすれば、核燃料を取り扱う会社として、安全管理システムを根本から見直したほうがよいのではないだろうか。
「粉末が漏れるのは想定外」という説明は論外。もし報道のとおりだとすれば、核燃料を取り扱う会社として、安全管理システムを根本から見直したほうがよいのではないだろうか。
（２００１年２月１０日 修正１； 追記）
2011年2月9日17時57分にｍｓｎ産経ニュースから、10日2時4分に同茨城から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
□事故は、二酸化ウラン粉末の入った大型容器から、成分分析のため、粉末を採取しようとした時に発生した。
□本来は粉末を吸い込むはずのサンプリング装置から空気が吹き出し、粉末が飛散した。
□装置を調べたところ、一部の配線のプラスとマイナスが逆になっていた。
□飛散したに参加ウランは約２．１ｇだった。
□本来は粉末を吸い込むはずのサンプリング装置から空気が吹き出し、粉末が飛散した。
□装置を調べたところ、一部の配線のプラスとマイナスが逆になっていた。
□飛散したに参加ウランは約２．１ｇだった。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110209/dst11020917570010-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110210/ibr11021002050001-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110210/ibr11021002050001-n1.htm
（２０１１年２月１２日 修正２； 追記）
2011年2月11日付で、東京新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
□粉末を吸引するノズルのモーターの電源配線が逆に接続されていたため、モーターが逆回転。装置内に残っていた粉末が噴き出したとみられる。
□同社によると、昨年秋から今年１月にかけて工場内の制御システムを更新するため、社員立ち会いのもとで専門業者がモーターの電源部を取り外した。この作業後、装置を使用するのは８日が初めてだった。
□同社は国と県に報告するとともに、配線ミスの原因を調べている。
http://www.tokyo-np.co.jp/article/ibaraki/20110211/CK2011021102000061.html
□同社によると、昨年秋から今年１月にかけて工場内の制御システムを更新するため、社員立ち会いのもとで専門業者がモーターの電源部を取り外した。この作業後、装置を使用するのは８日が初めてだった。
□同社は国と県に報告するとともに、配線ミスの原因を調べている。
http://www.tokyo-np.co.jp/article/ibaraki/20110211/CK2011021102000061.html
（ブログ者コメント）
装置を分解後に復旧した時は、元どおりの機能を発揮するか確認しそうなものだが？そういったルールはないのだろうか？
（２０１１年２月２５日 修正３； 追記）
2011年2月24日付で、茨城新聞から下記趣旨の記事が、また三菱原燃からプレス資料がネット配信されていた。
同社は24日、粉末を吸引するモーターの誤接続が原因で、サンプリング装置内の空気が逆流し、ろ過用の布に付着した粉末がノズル差込口のすき間から漏れ出た、とする中間報告を発表した。
報告書では、作業員4人が被ばくした要因について
□粉末の漏えいを想定していない作業中に、粉末が漏洩した
□作業員は異常を感じたが、粉末が漏えいしていることを認識できなかった
□漏洩箇所に近づく前に、粉末が漏洩していたことが知らされなかった
などを挙げた。
なお、異常を感じた作業者から現場責任者への連絡、現場責任者からの退避指示等は適切に処置できていたとしている。
同社は今後、モーターを誤接続した経緯などについてさらに調査を進め、再発防止策をまとめる方針。
http://www.ibaraki-np.co.jp/news/news.php?f_jun=12985407393473
http://www.mnf.co.jp/pages/notice.htm
報告書では、作業員4人が被ばくした要因について
□粉末の漏えいを想定していない作業中に、粉末が漏洩した
□作業員は異常を感じたが、粉末が漏えいしていることを認識できなかった
□漏洩箇所に近づく前に、粉末が漏洩していたことが知らされなかった
などを挙げた。
なお、異常を感じた作業者から現場責任者への連絡、現場責任者からの退避指示等は適切に処置できていたとしている。
同社は今後、モーターを誤接続した経緯などについてさらに調査を進め、再発防止策をまとめる方針。
http://www.ibaraki-np.co.jp/news/news.php?f_jun=12985407393473
http://www.mnf.co.jp/pages/notice.htm
[0回]
（2011年2月5日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月4日21時26分にｍｓｎ産経ニュースから、同日18時31分に時事通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
陸上自衛隊八尾駐屯地内で、昨年１０月、多用途ヘリコプター「ＵＨ１」が墜落、乗員４人が重軽傷を負った事故で、陸自の航空事故調査委員会は、４日、副操縦士（２９）の誤操作が原因との調査結果を発表した。
発表によると、ＵＨ１には旧型と改良型の２タイプあり、操縦桿の動きを回転翼に伝える油圧系統のスイッチ操作が異なっている。事故機は旧型で、ホバリング中にスイッチを切ると操縦に障害が発生する構造になっていた。
そのような状況下、空中で停止するホバリング中に副操縦士が誤って当該スイッチを切ったため、機体が不安定になった。そこで副操縦士が機体の姿勢を修正しようとスイッチを再び入れ直したところ、操縦桿に過剰な力が加わり、回転翼が反り返り尾翼を切断、墜落した、としている。
発表によると、ＵＨ１には旧型と改良型の２タイプあり、操縦桿の動きを回転翼に伝える油圧系統のスイッチ操作が異なっている。事故機は旧型で、ホバリング中にスイッチを切ると操縦に障害が発生する構造になっていた。
そのような状況下、空中で停止するホバリング中に副操縦士が誤って当該スイッチを切ったため、機体が不安定になった。そこで副操縦士が機体の姿勢を修正しようとスイッチを再び入れ直したところ、操縦桿に過剰な力が加わり、回転翼が反り返り尾翼を切断、墜落した、としている。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110204/dst11020421260017-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201102040097.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201102040097.html
（ブログ者コメント）
□記事を保管し忘れたが、たしか、同じ駐屯地内に旧型と改良型の２種類のヘリが混在しているとの報道があったと記憶している。ヘリを一斉に機種変更できないのは当然のこと。パイロットに乗る機種を限定させることも無理だろう。
そのような状態であれば、よほど注意していても、その注意をすり抜けてトラブルが発生する可能性がある。ヒューマンエラーとは、そういうものだ。
そのような状態であれば、よほど注意していても、その注意をすり抜けてトラブルが発生する可能性がある。ヒューマンエラーとは、そういうものだ。
□過去に同種のヒヤリはなかったのだろうか？あったなら、それを元に危険予知しておけば、操作間違いした場合の重大性が摘出できていたかもしれない。
[0回]
（2011年2月4日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月3日19時37分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
|
小平市で、２００６年、日常生活に支障のない認知症の８０代女性＝０９年に死亡＝がスーパーの自動ドアに接触して転倒し、症状が進んだとして、遺族が「生活協同組合コープとうきょう」に３３００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、東京地裁は３日、１１７５万円の支払いを命じた。
裁判官は、現場の自動ドアについて、「高齢者らが利用することを前提とした安全性を備えていたとはいえない」と指摘。その上で「女性の筋力低下や認知症の進行には、事故による骨折が影響している」として因果関係を認めた。 判決によると、女性は０６年８月２８日午後３時すぎ、前方の客に続いて店に入ろうとした際、閉まりかけた自動ドアに接触して転倒、右大腿骨を骨折した。その後、歩けなくなり、認知症の症状も進んだ。女性は０９年４月、急性心不全で死亡した。 コープとうきょうは「判決をよく検討しておらず、現段階ではコメントは差し控える」としている。 |
（ブログ者コメント）
「高齢者が利用することを前提とした安全性」とは具体的に何なのか、その点の解説が欲しかった。このスーパーの自動ドアだけが備えていなかった機能なのだろうか？
[0回]
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自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。