2011年10月5日 九州大学の実験室で思い込みとチェック不足によりヒ素化合物の瓶紛失騒ぎ （修正４）

2011年10月6日2時21分に朝日新聞から、同日12時11分に読売新聞から、13時31分に西日本新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

九州大学は６日、生物環境利用推進センター研究棟の実験室で保管していた円筒形の瓶（高さ約１０ｃｍ、直径約４ｃｍ）入りのヒ素化合物１５．８ｇを紛失したと発表した。
５日深夜、盗難届を提出。 警察によると、１００人程度の致死量があるといい、窃盗の疑いで調べている。

九大などによると、９月２９日午後３時ごろ、農学部の准教授（４７）が研究補助員の男性と土壌研究のため実験室に入り、保管庫から２瓶を取り出した。
このうち１瓶からヒ素化合物３．１２ｇを使って溶液を作った。
２人は瓶を机の上に置いたまま午後３時半から約２時間半、施錠せずに実験室を離れた。
准教授は午後６時に１人で実験室に戻り、机の上にあった１瓶を保管庫に戻し、保管庫と実験室の鍵をかけて退室した

今月４日、薬品業者がヒ素化合物を納入した際、１瓶が無くなっているのに気付いた。
准教授は「なくなったのか盗まれたのかはわからない」と話しているという。

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（ブログ者コメント）

毒物管理のルーズさが紛失事故を引き起こした、そういった事例が日を経ずして報道されることも珍しい。



（２０１１年１０月７日　修正１　：全面改訂）

読売新聞と西日本新聞に、より詳しい記事が掲載されたので、それらの内容を元記事に追記した。




（２０１１年１０月１０日　修正２　；追記ならびにタイトル変更）

2011年10月8日0時29分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

九大は７日、実験室の保管庫で、紛失した瓶と同じような瓶が見つかったと発表した。中身が同じかどうか確認している。

九大によると、７日に大学職員と福岡県薬務課が実験室を調べたところ、紛失したものと同じ薬品名の書かれた瓶が保管庫内で見つかった。
瓶には九大独自のバーコードが貼ってあり、読み取ったところ紛失した瓶と同じものだった。瓶には白っぽい粉末が入っていたという。
瓶は県警に提出し、鑑定を委ねた。

紛失を届け出た准教授は、９月２９日の実験でメーカーの異なるヒ素の瓶２本を使った。だが、１０月４日に確認した際には２本とも同じメーカーだったと思い込み、保管庫の中に同じ瓶が２本なかったことから、紛失したと勘違いした可能性があるという。
一方で、持ち去った何者かが元に戻した可能性も否定できないという。


一方、2011年10月8日0時14分に、読売新聞からは下記趣旨の記事がネット配信されていた。

准教授は４日、実験室にある保管庫を開けた際、茶色のふたの瓶１個がなかったため、紛失したと思い込んだという。帳簿と実際の数との照合作業も十分に行っていなかった。実際には瓶のふたの色は白だった。

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（ブログ者コメント）

□思い込みは誰にでもある。しかし冷静な立場でチェックすべき大学側まで帳簿をチェックしなかったのは何故だろうか？現場現物でチェックするのが基本中の基本のはずだが・・・。

□過去記事を読み返すと、どのメディアも「瓶がなくなっているのに気付いた」という表現だけで、「帳簿と現物数とが一致しておらず・・・」と報じた記事は一つもなかった。 ブログ者も、そこに違和感を感じとっておくべきだった。

□第１報の「納入時に薬品業者が気付いた」という記事は、誤情報かもしれない。
なぜなら、業者であれば納入時には帳簿と現物を比較確認する筈だと思うからだ。



（２０１１年１０月１２日　修正３　；追記）

2011年10月11日12時29分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１１日午前７時５分ごろ、福岡市のマンションで「駐車場に男性が倒れている」と住民から１１０番通報があった。警察などによると、７階に住む九州大の准教授（４７）が頭から血を流して倒れており、間もなく死亡が確認された。
自室前の通路に脚立があり、パソコンに遺書のような書き込みがあったという。飛び降り自殺したとみている。

准教授はセンターの実験室で瓶入りのヒ素を使い、紛失に気付いたとして今月届け出た。
その後、実験室から似た瓶が見つかり、九大は勘違いだった可能性があると発表していた。

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（ブログ者コメント）

責任感の非常に強い人だったのかもしれないが、それにしても・・・・。合掌。



（２０１２年６月１９日　修正４　追記）
 
2012年6月15日1時30分に西日本新聞から、管理上の改善点などを記した調査報告書が発表されたという趣旨の記事がネット配信されていた。
 
ヒ素化合物が一時紛失したとされた問題で、同大の調査委員会が１４日、報告書を発表した。

実際には紛失していないのに紛失と誤認した原因について、ヒ素化合物を使った准教授が瓶のふたの色やメーカー名を勘違いし、保管庫に戻していたヒ素化合物入りの瓶に気付かなかったためとした。

准教授は鍵を掛けないまま実験室を一時離れており「改善が必要」と指摘。
再発防止策として、管理担当者を増やしてチェック体制を強化したり、毒劇物の紛失や盗難などに備えたマニュアルづくりを挙げた。


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http://www.nishinippon.co.jp/nnp/item/307790

2011/10/06 (Thu) 【学校】　保育含む体育除く Comment(0)