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2016年8月6日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/6152/
（２０１８年１０月３０日 修正１ ；追記）
2018年10月23日付で上毛新聞から、病院は事例対応として患者へのインフォームドコンセントの録音を始めたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
患者の声を医療に反映させるため、群馬大医学部附属病院が設置した「患者参加型医療推進委員会」の第２回会合が２２日、前橋市の同病院で開かれた。
病院は、患者へのインフォームドコンセント（十分な説明と同意）の録音が本格的に始まったと報告。
患者が閲覧できる電子カルテは、来年１月に導入予定と明らかにした。
患者らに治療への理解を深めてもらう取り組みで、手術死問題後の改革を進める病院が、導入を決めていた。
委員会には、手術死問題の遺族２人と病院幹部１１人が出席。
遺族の要望を受け、今回から、傍聴希望者に議論を公開した。
出典
『群大病院 カルテの閲覧、来年１月から 患者参加型委で報告』
https://www.jomo-news.co.jp/news/gunma/society/87575
10月23日付で毎日新聞からは、電子カルテ閲覧のやや詳しい内容など、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
群馬大病院は２２日、同一の男性医師（退職、懲戒解雇相当）による手術を受けた患者が相次いで死亡した問題を教訓として、入院患者が電子カルテを院内で閲覧できるシステムの運用を来年１月から始めると明らかにした。
問題を受け設置した医療安全を推進するための委員会で報告した。
病院によると、病棟ごとに端末を設置。
患者が自らの電子カルテにアクセスし、記載された内容や検査結果、コンピューター断層撮影装置（ＣＴ）画像などを見ることができるようにする。
一連の問題で妹を亡くした遺族として委員に加わっている小野里さん（男性、３８歳）は、「医師がどういう説明をしたか、再確認できるようになる」と評価した。
群馬大病院では２０１４年、男性医師から腹腔鏡や開腹手術を受けた１８人の死亡が判明。
その後、さらに１２人が死亡していたことも発覚した。
病院は、カルテの記載と患者に対する事前の説明が不十分だったとして、１６年に男性医師を懲戒解雇相当処分にした。
出典
『群馬大病院 患者、カルテ閲覧可能に 手術死亡事故相次ぎ』
https://mainichi.jp/articles/20181023/dde/041/040/028000c
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2018年10月18日7時48分に山形新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
山形市の山形済生病院で２０１７年９月、手術を受けた市内の５０代女性が術後に急死したのは、医師らが輸血の際に注意義務を怠り、肺の毛細血管を詰まらせたことが原因だとして、遺族が山形署に業務上過失致死容疑で担当医師を刑事告訴したことが１７日、関係者への取材で分かった。
同署は受理し、近く、当事者から事情を聴く方針。
関係者の話を総合すると、女性は脊髄（背骨）の黄色靱帯が骨のように固まり神経などを圧迫する病気を患い、１７年９月に同病院で手術を受けた。
手術は６時間ほどで終了し、成功したが、その日のうちに容体が急変して、死亡が確認された。
死因が判然としないため、病院が病理解剖を行った結果、微細な骨が肺の毛細血管に詰まったことによる「急性肺塞栓症」を起こして亡くなったことが判明。
女性は手術後、フィルターを通して術中に出た血液を再度、自らの体内に戻す「回収血」による輸血を受けており、この中に、手術で骨の一部を削るなどした際に出た骨のかけら（骨片）が混ざっていたとみられる。
血液を回収する装置の取扱説明書には、回収血を体内に戻す場合の注意点として、微細な骨片を取り除くことができる（目の細かい）フィルターを透過させる必要がある―などと記載があった。
しかし病院側は、目の粗いフィルターを通して輸血。
手術や術後のケアに携わった医師らは、こうした注意点を認識していなかったという。
関係者の話では、病院側は遺族に対し、輸血時のミスを認めている。
遺族は、病院側が輸血時のフィルター使用に関する注意義務を怠ったことと肺塞栓症による死亡に因果関係が認められると指摘し、医療従事者として女性が死亡する危険性があることを予測できたはずだと主張。
ずさんな管理体制による医療事故だとして、刑事責任を追及するため告訴に踏み切ったとみられる。
山形新聞の取材に対し同病院は、女性が術後に死亡したことを認めた上で、「外部の医師らを招いた医療事故調査委員会を設置して原因を調査し、今年9月上旬までに結果を遺族に伝えた」と説明。
「現在は、賠償について遺族と弁護士が協議しているが、死因などを含め、現時点で話せることはない」としている。
出典
『済生病院、術後の輸血ミスで死亡 山形・遺族が担当医を告訴』
http://yamagata-np.jp/news/201810/18/kj_2018101800331.php
10月19日10時14分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同病院などによると、女性は手術後、貧血対策などのため、手術中に出た血液をフィルターや遠心分離器に通して不純物を取り除いてから、体内に戻す処置を施されていた。
その際、担当医らが、本来使用すべきフィルターよりも目が粗いものを使用。
微細な骨片で肺の血管が詰まり、女性は亡くなった。
「血中の不純物が除去しきれなかった可能性がある」（同病院）という。
装置の取り扱い説明書には、「目の細かいものを使用する」と記載されていた。
出典
『輸血の際に目が粗いフィルター、女性患者死亡』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20181019-OYT1T50048.html
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2018年8月30日10時58分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
北九州市は３０日、市立医療センター（同市小倉北区）の糖尿病内科の医師が平成２７（２０１５）年５月、コンピューター断層撮影装置（ＣＴ）検査の画像診断報告書を確認せず、６０代男性の肺がんを見落とし、治療が遅れたと明らかにした。
男性は検査から約１年半後に死亡。
医師は、「糖尿病の症状が回復し、肺がんの可能性にまで気が回らなかった」と説明、既に退職した。
市によると、男性は２７年４月に糖尿病内科を受診。
胸部エックス線検査をした結果、右肺に腫瘤の影が写っていたため、ＣＴ検査をした。
放射線医が、「腫瘤が悪性か判断するための精密検査を求める」との趣旨の意見を付けた画像診断報告書を電子カルテ上に作成したが、５０代の男性主治医は確認しなかった。
患者は、その後も病院に通ったが、食事が取れなかったりせきが出たりするなど体調を崩し、２８年３月、同科が再びＣＴ検査を実施し、改めて腫瘤の影を確認。
その後の精密検査で、他の臓器に転移したステージ４の肺がんであることが分かった。
男性は同年１０月に小細胞肺がんで死亡した。
市は、「治療の遅れにより死亡した可能性も否定できない」との見解を示し、今年７月、２０００万円の示談金を支払う和解内容で遺族側と合意した。
病院側は、再発防止策として、２９年４月から電子カルテに未読の画像診断報告書を自動的に表示するシステムを導入した。
出典
『北九州市立病院が肺がん見落とし、１年半後に男性死亡』
http://www.sankei.com/west/news/180830/wst1808300036-n1.html
（ブログ者コメント）
同様の事例は解説的記事も含め、本ブログで今年、数件紹介している。
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2018年8月29日0時48分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜市一番町１のＹ病院で、２６日夜から２７日午前にかけ、入院患者の８０代の男女４人が相次いで死亡した。
岐阜県警が２８日、発表した。
４人とも熱中症で死亡した疑いがあり、４人がいた３、４階のエアコンは２０日以降、故障していた。
県警は２８日、容疑者不詳の殺人容疑で病院を捜索し、病室の管理が適切だったかなどを調べている。
岐阜市保健所や岐阜県も、医療法に基づき、立ち入り検査した。
県警によると、２７日午後８時半ごろに関係者から県警に通報があり、発覚した。
２６日２０時４０分に８４歳女性が死亡、
２７日 ３時５分に８５歳女性が死亡、
２７日１０時３５分に８３歳男性が死亡、
２７日１１時３７分に８４歳男性が死亡した。
いずれも検視の結果、目立った外傷は確認されず、県警は司法解剖して詳しい死因を調べる。
報道陣の取材に応じた病院の藤掛院長らによると、３、４階のエアコンは２０日に故障した。
各病室の天井に吹き出し口があり、３、４階を集中制御する構造。
業者に修理を依頼したが、直るまでに１カ月かかると言われ、２０日に扇風機９台を各病室に１台ずつ置いた。
重症患者はエアコンの利く２階に移動させた。
一方で藤掛院長は、「エアコンが嫌いな人もいて、亡くなった４人は移動しなかった」と説明した。
故障と死亡の関係に関して、「いつ病状が急変してもおかしくない状況で、病院としては、何か問題があったとは考えていない」と話した。
４人は、気管支ぜんそくや心不全などを患っていたという。
県警は、業務上過失致死容疑を軸に、捜査を進める方針。
殺人容疑での捜索については、「可能性を広く捉えて証拠品を押収しやすくするため」としている。
岐阜市保健所などによると、病院は４階建てで、２～４階に療養病床１１９床がある内科病院。
移動などで介助が必要な高齢者の治療を行う「老人医療」を専門とし、当時は約５０人が入院していた。
ホームページで藤掛院長は、「本院が終（つい）のすみかとなられる事が多く、患者様の快適性を追求して日々改善して運営しております」と記している。
岐阜地方気象台によると、岐阜市は２０日夜から２７日午前まで７夜連続で、最低気温が２５℃以上の熱帯夜だった。
最高気温は２２日が３５．４℃、２６日が３６．２℃で、猛暑日（最高気温３５℃以上）となっていた。
出典
『岐阜市 病院エアコン故障、高齢４人死亡 県警殺人で捜査』
https://mainichi.jp/articles/20180829/k00/00m/040/136000c
8月28日13時20分に朝日新聞からは、事態発覚の経緯について、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜中署によると、２７日午後８時半ごろ、関係者を名乗る者から県警本部に電話があり、「２６日から２７日の間に病院で４人が亡くなった。熱中症の疑いがある」との情報提供があったという。
出典
『岐阜の病院で８０代の患者４人死亡 冷房故障で熱中症か』
https://www.asahi.com/articles/ASL8X45W7L8XOIPE00K.html
8月28日17時30分に朝日新聞からは、院長の見解に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。
エアコンの故障と死亡の因果関係について聞かれると、院長は「４人は、もともとの病気が重かったので」と答えた。
出典
『「４人は病気重かった」冷房故障と死亡の因果関係を否定』
https://www.asahi.com/articles/ASL8X5Q7VL8XOIPE01Y.html
8月29日3時23分に読売新聞からは、死者は５人になったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜中署は２９日未明、入院患者の男性（８４）が２８日夕方に死亡したことを新たに確認したと発表した。
この問題での死者は５人となった。
２８日夜、この男性の成年後見人を名乗る男性（５２）が同署を訪れ、「入院していた被後見人が亡くなった」と報告して判明したという。
出典
『入院患者死亡５人目も…県警確認、熱中症か』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20180829-OYT1T50003.html?from=ycont_top_txt
8月29日10時33分に産経新聞ｗｅｓｔからは、死亡した５人の病状などに関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
死亡した８０代の患者５人のうち何人かは、重症の心不全や多臓器不全のため、入院していたとみられる。
重い肺の病気にかかっている患者もいたという。
５人のうち、入院中に意識のない人もいた。
男性の１人は、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）という重い肺の病気だったという。
岐阜市などによると、病院には慢性期の患者を対象とする療養病床１１９床がある。
介助が必要な高齢者の治療を行う「老人医療」を専門とし、約５０人が入院していた。
３、４階には、４人ほどが定員の部屋が、合わせて約１０あった。
出典
『熱中症疑いで患者死亡、患者は心不全や多臓器不全で入院、重い肺の病気も 岐阜の病院』
http://www.sankei.com/west/news/180829/wst1808290043-n1.html
（２／３へ続く）
[0回]
（１／３から続く）
8月29日付で毎日新聞東京版からは、病院の様子などになどについて、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
付近の住民は、「自宅で面倒を見きれなくなった年寄りを受け入れてくれた病院で、ありがたかった」と話した。
別の住民は、「子どもがかぜを引いたら連れて行く普通の病院だったが、いつからか、療養が必要な老人のための病院になったようだ」と話した。
出典
『熱中症？ 入院患者４人死亡 ２０日から空調故障 岐阜の病院』
https://mainichi.jp/articles/20180829/ddm/001/040/166000c
『熱中症？ 病院、４人部屋に扇風機１台 院長、状況明言避け』
https://mainichi.jp/articles/20180829/ddm/041/040/129000c
8月28日21時35分に産経新聞ｗｅｓｔからは、識者の見解が下記趣旨でネット配信されていた。
熱中症に詳しい東京都立多摩総合医療センターの清水敬樹救命救急センター長によると、屋内で過ごすうちに熱中症になるケースでは、１日で容体が急変するのではなく、数日かけて徐々に悪化するという。
「入院患者であれば１日に数回、看護師が体温などを確認するはずだ」と指摘した上で、「仮に熱中症だったなら、数日間は体調の異変に気付けた可能性がある。病院の管理体制に問題があったとも考えられる」とみる。
近畿大の平出敦教授（救急医学）は、「連日扇風機だけという環境では、食欲が落ちたり高齢者の病状に悪影響を与えたりする可能性がある」と強調。
エアコンの修理に時間を要したことについて、「健康にリスクを抱えた患者が集まる病院の環境整備は優先されるべきだ」と訴えた。
出典
『医療関係者「患者は入院中。前兆把握できた」と疑問視』
http://www.sankei.com/west/news/180828/wst1808280082-n1.html
8月30日付で毎日新聞東京版からは、死亡診断書の内容や巡回時の記録内容について、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜中署によると、病院側は死亡診断書で死因を多臓器不全や心不全などとし、熱中症との関係には触れていないという。
医師法は、遺体に異状があれば２４時間以内に管轄の警察署に届け出なければならないと規定しているが、病院はいずれも死亡に不審な点がないと判断したため、警察に通報しなかったとみられる。
市などによると、各階には温度計と湿度計が置かれ、看護師が定期的に記録していたほか、夜間は看護師と看護補助者各１人が当直勤務し、２～３時間ごとに巡回して、重篤患者については１～２時間ごとに脈拍や体温などを記録していたという。
出典
『岐阜・入院患者死亡 ５人、病死と判断 診断書、「熱中症」触れず』
https://mainichi.jp/articles/20180830/dde/041/040/030000c
8月30日19時45分にＮＨＫ岐阜からは、死因は特定できなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察が２７日までに死亡した４人の遺体を詳しく調べた結果、熱中症によるものか病気によるものか死因を特定できなかったことが、捜査関係者への取材でわかった。
出典
『患者４人の死因は特定できず』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/gifu/20180830/3080000150.html
9月1日5時29分に朝日新聞からは、５人とも病死とみられるが４人に熱中症の所見があったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県警は５人全員に司法解剖を実施。
いずれも病死とみられるが、４人には熱中症の所見があったという。。
出典
https://www.asahi.com/articles/ASL8052X3L80OHGB00G.html
9月1日21時50分に読売新聞からは、死因は特定できておらず一部の患者から熱中症を示す痕跡が見つかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
司法解剖の結果、一部の患者から熱中症になっていたことをうかがわせる痕跡が見つかったことが、捜査関係者への取材で分かった。
死因は特定できていない。
出典
『５人死亡、司法解剖で一部患者から熱中症の痕跡』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20180901-OYT1T50106.html?from=ycont_top_txt
8月30日5時7分にＮＨＫ ＮＥＷＳ ＷＥＢからは、故障した部品の調達でエアコン修理に時間がかかっていたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
今月２０日に病院からエアコンの修理の依頼を受けた地元のガス会社にＮＨＫが取材したところ、調査した下請け業者から「室外機の部分が壊れている」という報告を受けたということで、部品の調達には１か月ほどの時間が必要だったという。
出典
『入院患者死亡の病院 エアコン定期点検せず 岐阜』
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20180830/k10011599541000.html
8月30日22時35分に朝日新聞からは、過去にエアコンは繰り返し故障したため、修理業者からは室外機取り換えの指摘があったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
病院側は、本館３、４階のエアコンが故障した２０日は、普段使っていない新館の病室に入院患者を移すことを検討したとも説明。
この時は新館のエアコンが稼働せず断念したが、２９日になって、両階に残っていた患者７人をエアコンが動くようになった新館に移したという。
複数の元病院職員らによると、過去にもエアコンが繰り返し故障していたという。
少なくとも１０年ほど前から故障を繰り返し、修理に１週間ほどかかったこともあったという。
その際は、患者のわきの下に保冷剤を挟むなどして対応していたが、エアコンの修理業者は、室外機を換えるといった根本的な措置を取るよう指摘していたという。
出典
https://www.asahi.com/articles/ASL8Z5RCZL8ZOHGB00M.html
（３／３へ続く）
[0回]
（２／３から続く）
8月31日7時0分に毎日新聞からは、病院は４人の死者が出た後に３、４階の患者をエアコンの利く部屋に移動させていたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
病院側は、２６日夜～２７日午前に４人が死亡した後、エアコンが故障した３、４階の部屋から他の患者をエアコンの利く部屋に移動させ始めていたことが、捜査関係者への取材で判明した。
岐阜県警は、１５時間で４人の死者が出たことで、病院が事態の重大性を認識した可能性があるとみている。
捜査関係者によると、病院は４人が死亡してから、３、４階にいた別の患者１１人をエアコンの利く別室に移動させていた。
このうち、２４日に入院して３階にいた男性（８４）は、２７日に２階に移ったが、２８日午後６時３８分に死亡した。
病院側は、死者が出るまで約１週間、３、４階にいた患者全員をエアコンの利かないまま過ごさせ続けたことになり、危険性の認識が遅れていた可能性がある。
出典
『岐阜５人死亡 ４人死亡で部屋移す 病院側、重大性認識か』
https://mainichi.jp/articles/20180831/k00/00m/040/183000c
8月31日19時53分に産経新聞ｗｅｓｔからは、移動先は新館のリハビリ室だったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
市によると、病院側は２８日までに、エアコンの故障していない新館のリハビリ室（本来病床ではない）にベッドを運び、軽症とみられる１１人を移動させた。
また、２９日にも新館５階に７人を移動させ、定員１１人の病室に１３人がいる。
出典
『リハビリ室に入院患者１１人移動 エアコン故障で岐阜の病院』
http://www.sankei.com/west/news/180831/wst1808310096-n1.html
8月31日7時35分に岐阜新聞からは、病院では毎月２～４人が亡くなっているという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同病院では毎月２～４人が亡くなり、冬の寒い時期には７人亡くなったこともあるという。
今月は、今回判明している５人。
出典
『体温や室温記録 患者５人死亡、容体逐次把握か』
https://www.gifu-np.co.jp/news/20180831/20180831-69963.html
（ブログ者コメント）
〇事故発生にはＴＰＭという要素も絡んでくる。
熱中症が直接の死因ではないらしいが、エアコンの故障が春とか秋であれば、このような事態にはならなかったような気がする。
〇部品調達の関係でエアコンの修理に時間がかかるという点は理解した。
ただ、病院側は、高齢の重篤患者が多数いる病院という特殊事情を、どの程度の逼迫性をもって修理を依頼した業者に伝えていたのだろうか？
普通、そのような事情があれば、業者はあちこち心当たりの会社を探しまわるとか、既存部品の転用で急場を凌げないか検討するなど、手を尽くしそうな気がするのだが・・・。
病院側、業者側ともに、また故障したのか・・・程度の認識しかなかったということはないだろうか？
（２０１８年９月４日 修正１）
2018年9月3日8時35分に岐阜新聞から、３、４階のエアコンは定期点検されていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。（新情報に基づき、２／３中、ＢＭ対応だったと報じられていた記事部分を削除した）
５人がいた本館３、４階のエアコンを含む全４基はいずれも定期点検が行われていたことが、２日、県の調査で分かった。
一方、問題発覚後に患者を移動させた新館の全７基の定期点検は未実施だった。
県によると、フロン排出抑制法では、同病院の規模で３年に１度の定期点検が義務付けられている。
県は、３１日に立ち入り検査を実施。
病院から１日に点検状況の報告があり、本館の５階と３、４階のためのエアコン２基は２０１７年４月に、１、２階の２基は１６年８月に実施済みだったという。
新館は、定期点検を義務付けられていなかった同法改正前の１２年５月から１４年１０月の間に行われたきりだった。
県は口頭で点検するよう指導した。
３日にも文書でも送る。
出典
『故障エアコン、定期点検済み 岐阜市の病院』
https://www.gifu-np.co.jp/news/20180903/20180903-70787.html
（２０２１年３月２０日 修正２ ；追記）
2021年3月18日21時15分に日本経済新聞からは、院長が書類送検されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜県警が業務上過失致死の疑いで男性院長（71）を書類送検していたことが18日、捜査関係者への取材で分かった。
病院は同日、代理人弁護士を通じて「患者は病死したもので、刑事責任を問われるような問題はなかったと認識している。引き続き捜査に全面的に協力する」とのコメントを出した。
県警が司法解剖し、5人中4人に熱中症の所見が確認されたことから、エアコンの故障と死亡との間に因果関係があると判断したとみられる。
〔共同〕
（２０２１年６月２４日 修正３ ；追記）
2021年6月23日19時42分にＮＨＫ岐阜からは、院長は不起訴になったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜市にあるＹ病院では、３年前、平成３０年の８月２６日から２８日にかけて、入院していた８０代の患者５人が相次いで死亡しました。
５人がいた、いずれの病室でも、１週間ほど前からエアコンが故障していて、警察は、患者が熱中症になった疑いがあるとみて捜査し、ことし３月、エアコンの故障を知りながら、患者を冷房が効いた部屋に移動させるといった必要な措置を怠り死亡させたとして、７０代の院長を業務上過失致死の疑いで書類送検していました。
この院長について、岐阜地方検察庁は２３日付けで不起訴にしました。
不起訴の理由について「犯罪を証明できるに足りる十分な証拠が得られなかった」としています。
病院側は、当時から一貫して「刑事責任を問われるような問題は無かった」と主張していました。
不起訴となったことについてＹ病院の院長の男性は、「当病院で他界した方に謹んで哀悼の意を表し、ご冥福をお祈りします。不起訴となったのは適切な捜査の結果と受け止めています。今後もより良い医療を目指して 努力を続ける所存です」とするコメントを発表しました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/gifu/20210623/3080006502.html
[0回]
2018年8月25日7時47分に岐阜新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２４日午前１０時３０分ごろ、岐阜市野一色の県総合医療センターで「ドーンという音がした」と、近所の男性から消防に通報があった。
同センターによると、磁気共鳴画像装置（ＭＲＩ）内を循環して冷却する液体ヘリウムが爆発的に気化し、ＭＲＩがある建物の外に設置されているヘリウムガス排気口から白煙が出た。
けが人はいなかった。
同センターによると、液体ヘリウムが何らかの原因で圧力が下がったとみられる。
排気口を通じて白煙が排出した。
建物の外壁が白煙の化学反応により、縦２０ｃｍ、横５０ｃｍにわたり剥がれたという。
ＭＲＩは装置内部が壊れた。
同センターは「調査を継続し、来週前半には復旧したい」としている。
出典
『ＭＲＩ異常か、破裂音と白煙 県総合医療センター』
https://www.gifu-np.co.jp/news/20180825/20180825-68472.html
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2018年8月16日5時0分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
地域のがん治療の拠点病院で、がんの疑いが見つかりながら、治療を受けられずに患者が死亡する例が相次いでいる。
生死にかかわる情報は、なぜ埋もれてしまうのか。
横浜市立大付属病院は６月下旬、心臓の治療で６年前に受けたコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査で腎臓がんの疑いが見つかった６０代男性が、診断が遅れて今年４月に亡くなったと発表した。
放射線科の診断医はＣＴ画像の異常に気付き、画像診断報告書に腎臓がんの疑いについて記した。
だが、男性の主治医の循環器内科医は報告書を見ておらず、男性は腎臓がん治療の機会を逸した。
６月には、同様の確認不足でがんの治療が遅れた例が、千葉大病院、兵庫県立がんセンターでも相次いで発覚。
いずれも、地域のがん治療の中核となる、がん診療連携拠点病院だ。
医療事故の分析にあたる日本医療機能評価機構によると、報告書の確認不足は、２０１５年１月～１８年３月に３７件あったという。
ある大学病院幹部は、「氷山の一角に過ぎない」と話す。
【医療の細分化影響】
３０年前は、ＣＴ画像を１枚撮るのに３分かかった。
現在は、数秒で数百枚撮れる。
昔は、主治医の診療に必要と判断した体の部位だけを撮影したが、今は、広範囲に撮るのが一般的という。
画像はまず、検査を依頼した患者の主治医に送られる。
早く患者に説明したり、治療の方針を決めたりするためだ。
その後、放射線科の診断医がＣＴ画像を詳細に見て、報告書を作成。
がんなどの異常は、その際、診断に必要なかった部位で見つかることが多い。
後で報告書は送っても、必要な情報をすでに得た主治医は読まず、異常に気づかない。
専門化、細分化された現代の医療現場では、専門外の異常に気を配るのは難しい。
関東地方の拠点病院のベテラン外科医は、「患者１人にかけられるのは１５分が精いっぱい。限られた時間とリソースは自分の専門につぎ込みたいし、その方が患者のためになる。他分野までカバーしろというのは、正直、無理だ」と話す。
脳出血などに比べれば、がんの治療は、一刻を争うことはそう多くない。
日本放射線科専門医会・医会の井田理事長は、「緊急の事案は主治医にすぐ連絡するが、がんの疑いを急いで伝えても、忙しい主治医は検査が必要な数カ月先には忘れる。人的努力だけでは、情報が埋もれるのは防げない」と話す。
【対策とる病院も】
対策をとる病院もある。
１７年に、情報共有不足によるがん患者の死亡事案を公表した東京慈恵会医大病院は、報告書の要旨を患者に渡すようにした。
主治医が報告書を見て必要な検査を予約しているかを確認する専門の部署も作った。
日本医学放射線学会は７月１９日、見解を発表。
報告書を主治医が読んでいるかをチェックする仕組みを電子カルテ上で作ることなどを提言した。
ただ、チェックすること自体が目的になり、重要な情報が見過ごされるおそれもある。
阪大病院は、主治医が予期しなかったがんなどの異常のうち、月単位の確認の遅れが患者に重大な影響を及ぼすもののみ、電子カルテ上で他と異なるアラートで主治医に通知している。
対象を絞ることでアラート確認の形骸化を防止。
診療科ごとに報告書の見忘れがないか、毎月、確認している。
医療過誤原告の会の宮脇会長は、「患者には、一つひとつが命に関わる大切な情報。医療者は患者と共有する視点で、医療安全を考えてほしい」と訴える。
出典
『「疑い」報告あったのに…がんのＣＴ画像、なぜ見落とし』
https://www.asahi.com/articles/ASL7076Z4L70ULBJ01K.html
（ブログ者コメント）
横浜市立大附属病院、千葉大病院の事例は、本ブログでも紹介スミ。
[0回]
2018年4月1日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/8205/
（２０１８年７月３１日 修正１ ；追記）
2018年7月23日12時2分にＮＨＫ関西から、調査委員会の報告書がまとまっていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
去年９月、京大医学部附属病院で「セレン」と呼ばれる元素が欠乏する病気の治療を受けていた京都市の６０代の女性患者が、病院で調剤された薬を自宅で使ったところ、背中に痛みを訴え、翌日、死亡した。
この問題を受けて、京都大学の調査委員会は今年３月に報告書をまとめ、女性の死因は急性のセレン中毒だったと結論づけるとともに、当時、病院の薬剤師２人が調剤した薬には、医師が処方した濃度の１０００倍のセレンが含まれていたと指摘していた。
また、女性が死亡した経緯を捜査していた京都府警察本部は、当時、３１歳の薬剤師の男性が、本来、ミリグラムで測るべきところを、単位を誤ってグラムで計測し、さらに、確認する立場だった３７歳の薬剤師の女性もミスを見落とした結果、１０００倍の濃度の薬を調剤して女性を死亡させたとして、２３日、２人を業務上過失致死の疑いで書類送検した。
京大病院の広報担当者は、「書類送検の段階なのでコメントできない」としている。
出典
『京大病院調剤ミス容疑で書類送検』
https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20180723/0004302.html
7月23日12時0分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
調剤時に計量器に表示される単位を勘違いしていたという。
出典
『京大病院で調剤ミス、患者死亡 容疑の薬剤師を書類送検』
https://www.asahi.com/articles/ASL7R3HCJL7RPLZB00T.html
（ブログ者コメント）
以下は、京大附属病院から平成30年3月26日付でネット配信されている説明資料。
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/press/20180326.html
９／１４ページに、以下の記述がある。（この情報に基づき、タイトルも修正した）
セレン注射薬大瓶製造工程の問題点
薬剤師は院内製剤マニュアルを遵守していたが、マニュアルに 問題があった。
・・・
製造手順書の試薬量は、mg表記であったが、電子天秤はg表記だった
手順書 21.906 mg 電子天秤 0.021～0.022 g
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2018年7月10日3時0分に大分合同新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大分市内の調剤薬局が、小児用の風邪薬を処方するはずの男児（８）に、誤って高血圧・狭心症の治療薬を出し、服用した男児が５日間入院する調剤事故を起こしていたことが９日、分かった。
薬局はミスを認めている。
両親は、薬局に医療費や慰謝料など１３３万円の損害賠償を求め、大分簡裁に提訴した。
両親や代理人弁護士によると、薬は昨年１０月に処方された。
男児は血圧低下や頻脈、呼吸障害を起こし、大分こども病院（大分市）に入院した。
今のところ後遺症は出ていないが、医師の説明では、ぜんそくのような症状が現れる恐れがあるという。
今年５月に提訴した。
訴えられたのはＫ調剤薬局（同市三ケ田町）。
訴状などによると、せきが出るなどして医院を受診した男児に対し、医師が処方箋に記した抗生剤ではなく、血圧降下などの効果がある薬を手渡した。
薬は、ぜんそく様の症状などの副作用が起きることがあるという。
男児は帰宅後、翌朝までに２回服用。
様子がおかしかったため、母親が薬の説明書を確認し、別の薬だと気付いた。
両親は、「子どもにつらい思いをさせた。こんなことは二度と起きてほしくない。薬局の対応も許せない」と非難。
同薬局は取材に対し、「誤りがあったのは事実。大変申し訳なく思っている」と話している。
【薬剤取り違えなど 全国で５０００件】
医療現場の事故事例を調べている日本医療機能評価機構（東京）のまとめでは、薬局で調剤事故などにつながりかねないミスは、２０１６年に、少なくとも全国で４９３９件あった。
調査は国内８８７３店（県内は７０店）が協力。
「薬剤の取り違え」は７４０件だった。
日本薬剤師会などによると、薬局に報告義務はなく、全体の詳しい実態は分かっていない。
件数を把握している機関はないのが実情だ。
薬事法の改正を受けて、国は０７年４月、各薬局に安全管理体制の整備を義務付けた。
個別に「業務手順書」を作成し、事故防止対策をするよう求めている。
ただ、県内のある薬剤師は、「どんなに気を付けていても、人為的なミスはゼロにならない。複数の薬剤師で点検する薬局も多いが、チェックの目をくぐり抜けることもある」と指摘。
患者に渡すところで気付くケースも、まれではないという。
出典
『風邪薬と間違え高血圧治療薬、８歳児入院 薬局が処方ミス』
https://oita-press.co.jp/1010000000/2018/07/10/JD0057089705
（ブログ者コメント）
名前が似ていたのか？
棚の横に並んでいたのか？
それとも・・・・。
間違った理由が報じられていないか探してみたが、見つからなかった。
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2018年7月8日8時55分に福島民友から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
南相馬市は７日、県保健衛生協会に業務委託した総合健診の胃がん検診で、４０代から８０代の男女２３人に発泡剤を、水ではなく消毒液で飲ませたと発表した。
うち１人が喉に痛みを訴え、もう１人に発疹などの症状が出たが、重症者はいない。
市と同協会は、２３人全員に謝罪した。
市と同協会によると、６日午前に同市で行った総合健診で、同協会の６０代女性看護師が胃のバリウム検査で受検者に、水ではなく消毒液を１５ｃｃ飲ませた。
水の入った容器と消毒液の入ったボトルを取り違えたらしい。
同協会によると、健診終了後に片付けをしていて、ボトルの取り違えに気が付いたという。
同協会からの連絡を受け、市は同日夜、２３人全員に連絡し、健康状態を確認したところ、１６人に症状はなく、５人は体調不良はなかったが、医療機関を受診。
１人が喉の痛み、１人が発疹などの症状を訴えた。
同協会によると、７日現在で症状を訴える人はいない。
市と同協会によると、通常と違う検診車を使用したことから、看護師が水の容器に酷似する消毒液のボトルを取り違えたという。
同協会は、消毒液の主成分はエタノールで、飲用アルコールと同じ成分であることから、健康に大きな影響はないと説明。
同協会は、担当者の慣れによる確認不足が原因としており、市と連携しながら再発防止を徹底したいとしている。
出典
『検診で23人に「消毒液」...水と誤り飲ませる ２人に痛み、発疹』
http://www.minyu-net.com/news/news/FM20180708-286926.php
7月7日19時1分にＮＨＫ福島からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
協会によると、消毒剤はエタノールなどが含まれる手を消毒するためのもので、ふだんの検診で使っていた水を入れたボトルと、消毒剤が入ったボトルが似ていたため、担当の６０代の看護師が水と思い込んで受診者にすすめ、１人あたり１５ｃｃを飲んだという。
検診後、使用済みのボトルを処分する際に消毒剤だったとわかったという。
出典
『胃がん検診で消毒剤飲ませるミス』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/fukushima/20180707/6050001731.html
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2018年6月26日4時11分に神奈川新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
横浜市立大学付属病院（同市金沢区）で、がんの疑いが指摘されていたにもかかわらず、情報共有不足が原因で患者が死亡する医療事故が発覚した。
病院側は、緊急性の高い疾患やがんなどが認められた場合、担当医への電話連絡を徹底するなどの再発防止策を掲げるが、失った信頼を回復するには、病院一丸となった取り組みが欠かせない。
同病院によると、亡くなった６０代男性の２０１２年１０月のコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査は、心臓の治療を目的に実施された。
放射線科技師は、心臓が撮影された部分の画像のみを循環器内科の担当医に提供。
一方で、放射線科医師が、この画像に写った腎臓に陰影を発見し、「がんの疑いを排除することが望まれる」との内容の画像診断報告書を作成した。
しかし、循環器内科の担当医が報告書の存在に気付かず、結果的にがんが見落とされた。
同病院では１７年８月、がんなどの疑いが認められた場合、放射線科医ら画像検査に関わった職員が、検査を依頼した医師に直接電話連絡をするとの基準を徹底した。
それまでは慣例的に行われていただけで、不在時の引き継ぎなどが十分に徹底されていなかった。
当時の放射線科医、担当医とも退職しており、実際に電話連絡を行ったかどうか、記憶していないと話しているという。
２５日の会見で同病院は、再発防止策として、医師間の電話連絡の徹底のほか、電子カルテに未確認の画像診断報告書がある場合、注意を喚起するなどのシステム改修を挙げた。
医師が確認した時点で「既読」とする機能も追加するという。
また会見では、この男性のほかに悪性腫瘍が見落とされていた事案が、横浜市大付属市民総合医療センター（同市南区）も含め１０件あったことが判明した。
うち２件は手術で腫瘍を取り除いたが、より早い段階で所見に気付いていれば、内視鏡手術など他の対応も考えられたとしている。
年齢を理由に治療を終えた９０代の女性を除く９人は、現在、治療中もしくは経過観察中といい、外部委員が入った病院の医療事故調査委員会で調査している。
出典
『【横浜市大病院医療事故】引き継ぎ不徹底、がん見落とす 類似ケース少なく
なく』
http://www.kanaloco.jp/article/341444
6月25日18時6分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
・・・・・
同病院で亡くなった男性は、心臓の治療で循環器内科に定期的に通院。
心臓内のカテーテル治療の実施に向け、２０１２年１０月にＣＴ検査を受けた。
放射線科の医師がＣＴ画像を確認し、腎臓がんの疑いがあると診断して、翌日に報告書を作成した。
しかし、循環器内科の担当医に直接伝えることはせず、この担当医も、心臓部分が撮影されたＣＴ画像を受け取ったが、電子カルテ上にあった報告書に気づかず、確認していなかった。
医師は２人とも既に退職している。
男性は、他の医療機関でのＣＴ検査で肺がんの疑いがわかり、今年３月に付属病院に緊急入院。
その際、１２年に撮影したＣＴ画像の存在が発覚した。
・・・・・
今回の調査では、画像診断の報告書を主治医などが確認していなかったケースが、同病院で、昨年６月までの１年間で計５６８件に上った。
診断結果の報告は、慣習的に、放射線科医から主治医へ電話で直接連絡するようになっていたが、ルール化されていなかった。
同病院は、再発防止策として、医師がコンピューター上でカルテを閲覧する際、目を通していない画像診断報告書の一覧を表示して注意を促すよう、システムを改修するなどとしている。
出典
『ＣＴ検査共有せず、がんで男性死亡 横浜市立大付属病院』
https://www.asahi.com/articles/ASL6T5VJ5L6TULOB00X.html
6月25日19時57分に朝日新聞からは、下記趣旨の解説記事がネット配信されていた。
ＣＴの画像診断報告書を確認していない事例の報告は、全国で相次ぐ。
医療事故の分析にあたる日本医療機能評価機構によると、２０１５年１月～１８年３月に３６件あった。
機構によると、がんが放置された事例の多くでは、検査目的の部位と異なる所でがんの疑いが指摘されていたという。
横浜市大で死亡した男性も、心臓の病気で循環器内科を受診。
腎臓にあったがんが放置された。
検査をした放射線科医は、画像診断の結果を循環器内科の医師に伝えず、循環器内科の医師が画像診断報告書を読むこともなかった。
第三者機関の日本医療安全調査機構の木村常務理事は、こうした事故について、「１人の医師の注意不足というより、システムの問題。個人ではなく全体での対策が必要」と語る。
全国で起きている理由については、「医療機器の発達により、医師らが共有すべき情報量が増え、複雑化している」ことをあげる。
東京慈恵会医大病院（東京都港区）は、昨年発覚した患者の死亡事故を受けて今年４月、ＣＴ画像の診断報告書を患者に手渡す取り組みを始めた。
医療過誤原告の会の宮脇会長は、「各診療科の専門分化による構造的な問題で、他の病院でも多く発生しているはずだ」と指摘。
「患者も画像を確認できれば、がんが放置されるような事例を減らすことができる。患者と一緒に医療安全を進める取り組みが広がってほしい」と話す。
厚労省は今月、千葉大学病院で画像見落としがあり、男女２人が亡くなった事例が発覚したのを受け、昨年１１月に都道府県などの医療担当部署に出した事務連絡を、再び、出した。
画像診断報告書の確認の徹底を医療機関に呼びかけることを求めている。
【画像診断結果放置でがん治療の遅れにつながった主な事故】
２０１６年１２月 名古屋大病院で、肺がん女性死亡
１７年 ２月 東京慈恵会医大病院で、肺がん男性死亡。７月に別の男性２人の死亡も発覚
１７年１０月 名古屋大病院で、大腸がん男性死亡
１８年 ６月 千葉大病院で、腎臓や肺のがんで男女２人死亡
同 兵庫県立がんセンターで、肺がん女性治療中
※ 年月は明らかになった時期
出典
『がんの放置、なぜ起こる 検査目的の部位と異なる所で』
https://www.asahi.com/articles/ASL6T61V1L6TULBJ011.html
（２／２に続く）
[0回]
（１／２から続く）
2018年6月27日17時42分にＮＨＫ神奈川からは、過去の見落とし事例の反省から慈恵医大病院が取り組んでいる再発防止策の内容に関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
がんの疑いがあるというＣＴ検査の画像診断の結果が医師の間で共有されず、見落とされるケースが各地の病院で明らかになっているが、東京・港区にある東京慈恵会医科大学附属病院では、以前明らかになったミスを受け、その対策に取り組んでいる。
この大学病院では、去年までの５年間に６人のがん患者の検査結果を主治医などが見落とし、このうち３人が死亡していたことを、去年、公表した。
ミスの原因として、検査した医師と主治医との連携不足だけでなく、主治医が交代する時の引き継ぎが十分でなかったこともあげている。
その上で、病院はミスを防ぐための対策を進めている。
その柱の１つは、情報を共有する複数のルートを作ることだ。
画像を診断した医師は、主治医だけでなく事務職員にも報告し、事務職員は主治医に検査の情報がきちんと届いているかを確認する。
また、ＣＴ検査の画像診断を受けた患者に対しても、原則、全員に検査結果を説明し、報告書を手渡すことにしている。
主治医が交代して、万が一、検査情報が伝わらなかった場合、患者側から指摘できるようにするためだ。
東京慈恵会医科大学附属病院の大城戸医局長は、「患者にも情報共有のパートナーになってもらい、医師が見落としていることを防ぐメリットがある」と話している。
さらなる対策として、医師の間で患者の検査結果がひと目でわかるシートも作成した。
このシートを看護師もチェックして、病院全体で見落としを防ごうとしている。
東京慈恵会医科大学附属病院の丸毛病院長は、「医師にすべてを頼るやり方では、重大なミスを減らすことは難しい。医師でなければできないこととそうでないことを切り分けて、医師をサポートする体制を充実させる必要がある」と話している。
がんの疑いがあるという検査結果が医師の間で共有されず、見落とされたことなどから、患者が適切な治療を受けられず死亡したケースが、千葉大学と横浜市立大学の附属病院で、今月、相次いで明らかになった。
見落とされていたのは、いずれもＣＴ検査などの画像診断の結果だった。
このうち、千葉大学医学部附属病院では、平成２５年以降、９人の患者の検査で、がんなどの疑いがあったにもかかわらず、医師の間で共有されず、主治医が結果を見落とすなどしていた。
これによって４人の患者の治療に影響が出て、このうち２人が去年、がんで死亡したという。
また、横浜市立大学の附属病院でも、「がんの疑いがある」という検査結果が医師の間で共有されなかったケースが相次いだ。
適切な治療を受けられなかった患者は去年６月までのおよそ１年間に、あわせて１２人に上り、このうち２人が死亡した。
電子カルテに記載されていた検査結果の情報について、主治医が確認していなかったことが原因だという。
医療事故の分析などを行っている「日本医療機能評価機構」によると、画像診断についての報告書を主治医などが十分確認せず、病気を見逃して治療が遅れたケースは、平成２４年から去年までに６４件報告されている。
また、病院などから医療事故の報告を受けている「日本医療安全調査機構」によると、医師ががんの疑いがあると診断したのに、主治医との間の情報共有が不十分だったケースや、患者が痛みを訴えた部位と違う部位にがんの疑いがあった場合に、医師が詳しく確認せず見落としてしまうケースがあったという。
日本医療安全調査機構の木村常務理事は、「ＡＩを含めたシステムなどで、人間のミスを補うための対策に取り組む必要がある。患者側も病院にすべてを任せるのではなく、自分が受けた検査の結果を改めて医師に尋ねるなどして、適切な医療を求めて欲しい」と話している。
出典
『がん画像診断の見落とし 対策は』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/yokohama/20180627/1050002904.html
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2018年6月19日14時29分にＮＨＫ ＮＥＷＳ ＷＥＢから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
食生活などの調査や研究を行う「国立健康・栄養研究所」の部長ら３人が、無資格で研究の被験者にエックス線を照射していたとして書類送検された。
警察は、研究費を確保するために不正が続けられていたと見て調べている。
書類送検されたのは、食生活などの調査や研究を行う「国立健康・栄養研究所」で生活習慣病などを研究する部署に所属している５３歳の部長など３人。
警察によると、３人はおととしから去年にかけて無資格で、研究の被験者の６０代から８０代の男女６人にエックス線を照射していたなどとして、診療放射線技師法違反の疑いが持たれている。
研究所が施設の移転準備に伴って機器の使用状況を確認する中で、無資格の職員がエックス線を照射する骨密度測定装置を操作していたことがわかったという。
これまでに健康被害は確認されていないという。
調べに対し、部長は「研究の結果や成果を出さなければ、研究費を打ち切られる可能性があった」と話しているという。
この研究所での無資格の職員によるエックス線の照射は、去年までの１０年間でおよそ３６００回に上っていたということで、警察は、研究費を確保するために不正が続けられていたと見て調べている。
出典
『無資格でＸ線照射か 国立研究所の部長ら書類送検』
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20180619/k10011485401000.html
6月19日12時27分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
３人は容疑を認め、部長は「成果を出さなければ部が廃止になる可能性があり、後ろめたかったがやってしまった」と話しているという。
送検容疑は、２０１６年１２月～１７年１２月ごろ、男女６人に対して計８回にわたり、無資格でＸ線骨密度測定装置を使用するなどした疑い。
同研究所は今年１月、生活習慣病研究の一環で無資格測定をしたと公表していた。
同法違反の公訴時効は３年だが、警視庁が押収したファイルには０７年以降、約９００人に対し計約３６００回、無資格でＸ線測定装置を使った記録が残っていた。
出典
『国立研究所部長ら書類送検＝無資格でＸ線測定容疑－警視庁』
https://www.jiji.com/jc/article?k=2018061900671&g=soc
※今年１月の公表内容は下記。
（2018年1月17日19時8分 朝日新聞）
国立健康・栄養研究所（東京都）は１７日、放射線を人体に照射する資格のない研究者がＸ線照射をした疑いがあると発表した。
照射を受けたのは最大９１３人で、これまでに健康被害の報告はないという。
研究所は第三者委員会を設置し、詳しく調べる。
診療放射線技師法は、医師・歯科医師または診療放射線技師しか放射線を人体に照射できないと定める。
研究所によると、今月９日、機器の使用状況を確認中にＸ線骨密度測定装置を使った生活習慣病予防の研究で疑いがわかった。
２００７年から１０年間の追跡調査で、関東地方を中心にした９１３人が参加。
３人の常勤研究者がいる研究班で、うち２人は無資格。
外部の研究協力者も１～２人いたが、無資格だった。
研究班の責任者は、「法に触れるという理解のないまま、やらせていた」と話しているという。
研究所は対象者に個別に連絡し、説明会を開く。
相談窓口も設ける。
出典
『国立健康・栄養研、無資格Ｘ線照射の疑い 最大９１３人』
https://www.asahi.com/articles/ASL1K5KB8L1KULBJ00J.html
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2018年6月23日17時24分に産経新聞ｗｅｓｔから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国立循環器病研究センター（大阪府吹田市）は２３日までに、大阪北部地震が起きた１８日に約３時間の停電が起き、自家発電機系統の送電線などに異常が見つかったと明らかにした。
電気事業法が定める自家発電機の年１回の点検を、少なくとも５年間実施していなかったという。
センターは停電中、人工呼吸器などに絞って発電機の代わりに非常用電源を使用し、患者の対応に当たった。
地震では、屋上にある受水槽の破損で浸水した４病棟が閉鎖し、一部の患者が転院した。
センターによると、地震発生直後に停電し、手動で自家発電機へ切り替え作動させたが、院内へ送電できず、復旧までに約３時間かかった。
１９日に専門業者が点検した結果、自家発電機は正常に作動していたが、電力状況を確認するパネルの不具合や送電線にショートなどの異常があったという。
センターの担当者は、「未点検の原因や送電線の異常を今後、調査する」と話している。
出典
『国立循環器病センターの停電 自家発電機は５年未点検』
http://www.sankei.com/west/news/180623/wst1806230056-n1.html
6月23日9時10分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国立循環器病研究センター（大阪府吹田市）は２２日、大阪府北部を震源とする１８日の地震発生後、自家発電機からの送電線が故障していたことを明らかにした。
自家発電機は、電気事業法で年１回、全館を停電させて行う点検が必要だったが、少なくとも５年間未点検で、法令違反だったという。
同センターによると、地震発生直後に停電が起き、自家発電に切り替わった。
約１０分後、電気が復旧したという表示がセンターの監視モニターに出たため、職員が自家発電を止めた。
その直後に再び停電表示が出て、自家発電機は作動したが、約３時間、館内に送電できなくなったという。
出典
『国立循環器病センター、自家発電５年間点検せず』
http://www.yomiuri.co.jp/national/20180623-OYT1T50041.html
6月22日23時33分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大阪府北部を震源とした今回の地震で被害を受けた国立循環器病研究センター（大阪府吹田市）は、１年１回と定めている停電時の非常用自家発電機の保安検査を５年以上していなかったと２２日、発表した。
厚労省からの問い合わせで調べてわかったという。
同センターは、１８日の地震による停電で非常用の自家発電機に切り替わったが、不具合で電力の供給が一時、不安定になった。
電気事業法による同センターの規則で、通常時の点検は１カ月に１回、商用電源を止めた停電状態の検査は１年に１回と定めている。
通常の点検は定め通りだったが、停電を想定した検査は、少なくとも５年以上やっていないことがわかったという。
１９日に通常状態の点検をし、自家発電機が正常に動くことは確かめられたという。
厚労省はこれを受けて２２日、都道府県に対し、非常用電源を持つ全ての病院について、法律に基づく保安検査の実施状況を確認するよう求める通知を出した。
出典
『停電想定での自家発電機検査、５年以上実施せず 国循』
https://www.asahi.com/articles/ASL6Q6HXWL6QPLBJ008.html
（ブログ者コメント）
〇今回の事例は、非常用設備単体の点検だけでは不十分という
ことを改めて教えてくれた。
〇全館停電させての点検となると準備が大変。
また、停電させること自体のリスクも考えられる。
よって、発電機単体の点検だけで済ませていた。
・・・そんな背景でもあったのかもしれないとは、ブログ者の経験からして、ふと頭をよぎったこと。
[0回]
2018年6月14日17時29分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
静岡県立静岡がんセンターは１４日、県東部に住む６０代の男性患者が、抗がん剤の副作用で肝機能障害を起こしたのに気付かず治療を続け、症状が悪化し、昨年９月に死亡したと発表した。
血液検査で出た肝機能の数値異常を見逃していた。
センターによると、男性は直腸がんと肝転移のステージ４と診断されていた。
昨年７月中旬に、３週間の抗がん剤服用と１週間の休薬を１サイクルとする１回目の治療を始め、終了時の検査で肝機能障害を示す数値が出ていたが、担当の男性医師が確認しないまま、２回目の治療を始めた。
男性は２週間後の８月下旬に劇症肝炎のため緊急入院し、１０日後の９月上旬に死亡した。
直接的な死因は薬剤性肝障害だった。
男性が服用していたのは錠剤で、副作用で肝機能障害を引き起こす可能性がある抗がん剤だった。
遺族とは今年５月に示談が成立。
センターは、看護師や薬剤師が検査データを確認するなどとした再発防止策を講じた。
記者会見した高橋病院長は、「患者の生命に関わる重大な医療事故。患者と家族の皆さまに多大な心痛をかけ、県民の信頼を損なったことを深くおわび申し上げます」と陳謝した。
出典
『検査結果見逃し患者死亡 肝障害、静岡がんセンター 』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO3176891014062018CR8000/
6月15日7時30分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
昨年７月中旬、同病院消化器内科の男性医師が、直腸がん・肝転移で治療中の男性患者に、経口薬の抗がん剤「レゴラフェニブ」の投与を開始した。
１週間ごとの血液検査で肝機能の状況を確認していたが、８月中旬、検査の数値が悪化し、肝機能障害が発生したにもかかわらず、投与を続けた。
８月下旬、患者が再び血液検査を受けたところ、肝機能が急激に悪化する「劇症肝炎」と診断され、緊急入院。
９月上旬に死亡した。
病院は、８月中旬の時点で抗がん剤の投与を中止しなかったことが原因としている。
担当した男性医師は、８月中旬のカルテに、肝機能に関する数値を転記していなかった。
男性医師は、「（数値を）確認したかどうか記憶にない」と説明したという。
記者会見した高橋院長は、「ご家族の皆様に多大なご心痛をおかけしたことを心よりおわび申し上げます」と謝罪した。
再発防止策として、医師が検査結果のコピーを患者に渡して直接説明するほか、薬剤師もチェックシートを使って確認するなどの対策を始めたという。
出典
『検査結果見落とし患者死亡…抗がん剤で肝障害』
http://www.yomiuri.co.jp/national/20180614-OYT1T50121.html
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2018年6月13日17時1分に静岡新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
静岡県立総合病院（静岡市葵区）で５月下旬、滅菌処理が不完全な状態の手術器具が患者に使用されていたことが、１３日、病院への取材で分かった。
滅菌処理装置の電源の入れ忘れと使用前の確認不徹底による人為ミスで、病院は対象となる患者７８人に謝罪した。
感染症の有無を調べるため、患者の血液検査を行っているが、健康被害は確認されていない。
同病院によると、滅菌処理が不十分だったのは鉗子（かんし）などの手術器具４セット、手術器具を保護する布２枚など。
該当の手術器具を使用した患者が４人、布などを術中に用いた可能性がある患者が７４人いた。
手術器具の滅菌処理は、委託業者が院内で実施している。
高温洗浄と高温乾燥をした後、高圧蒸気滅菌装置にかけることになっているという。
５月２８日、手術器具が滅菌済みであることを知らせる付属品の色が変わっていないことに看護師が気付いた。
その後の調査で、高圧蒸気滅菌装置の電源が同２３日の一定時間、入っていなかったことが判明した。
同病院は、「事態を深刻に受け止め、再発防止に努める。委託業者の指導と職員教育を徹底する」としている。
出典
『滅菌不完全器具で手術 病院、対象患者７８人に謝罪』
http://www.at-s.com/news/article/social/shizuoka/501663.html
6月13日6時0分に読売新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
静岡県立総合病院（静岡市葵区）で５月、十分に滅菌処理されていない器具で手術が行われていたことがわかった。
病院によると、滅菌装置が作動していなかったことが原因で、使用前の確認も不十分だった。
感染症などの被害は確認されておらず、病院は患者に説明、謝罪し、チェックの手順を改めるなどの再発防止策を取った。
病院によると、手術で使用する器具類は、洗浄、乾燥後に高圧蒸気滅菌装置で処理される。
病院内に設備があり、委託会社が一連の工程を担当している。
滅菌処理を終えると、目印として器具を包む袋や箱のラベルの色が変わるが、５月２８日朝、看護師が一部で色が変わっていないことに気づいた。
調査したところ、２３日、複数ある装置のうち、一時的に作動していない装置があったという。
滅菌が不十分なまま使われたのは、鉗子などの手術器具４セット、器具を置く際にかぶせるなどする布２枚、手術室の照明の角度を変えるための交換式の取っ手１５点。
病院は、手術器具を使用した患者４人と、布などを使用した可能性がある患者７４人の計７８人に事情を説明し、謝罪した。
病院は、これまでに７５人の患者に血液検査を行ったが、感染症などは確認されていない。
今後も一定期間、患者の経過観察を続けていくという。
出典
『滅菌不十分な器具で手術…静岡県立総合病院』
http://www.yomiuri.co.jp/national/20180613-OYT1T50006.html
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2018年6月9日22時26分にＮＨＫ関西から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大阪・堺市の市立総合医療センターで３年前、５０代の男性の定期検診で胸のエックス線画像を取り違えて肺がんの疑いを見落とすミスがあり、治療を始めるのがおよそ１年遅れていたことが分かった。
ミスがあったのは堺市西区の市立総合医療センター。
センターによると、平成２７年５月に、５０代の男性が定期検診を受けた際、胸のエックス線画像に「かげ」が見つかったが、担当の医師が肺がんの可能性を調べるため１年前の画像と比べようとして、誤って１週間前に撮影した画像と比べてしまったという。
このため、大きさなどの変化が確認できず、医師は肺がんの疑いは無いとして、男性の精密検査などは行わなかったという。
男性は翌年、肺がんと診断されて手術を受け、現在は回復しているという。
センターでは、肺がんの疑いを見落としたことで治療がおよそ１年遅れたとして男性に謝罪し、慰謝料を支払ったという。
堺市立総合医療センターは、「再発防止のため、現在は、画像を２人の医師で確認したり、日付の文字を大きくしたりするなどの対応をとっている」としている。
センターでは、おととしにも７０代の女性患者の胃がんを見落とし、治療を始めるのがおよそ７か月間遅れるミスがあり、女性はその後、死亡している。
出典
『X線画像取り違えがん治療に遅れ』
https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20180609/0000876.html
6月9日19時14分に日本経済新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
センターによると、医師は２０１５年（平成２７年）５月８日に撮影したエックス線の画像で、男性の胸部に陰影を確認。
男性は、この１週間前と約１年前にも、エックス線検診を受けていた。
センターでは、過去の画像と比較して陰影が大きくなるなど差があれば、がんの疑いもあるとして上司に報告し、二重チェックする決まりになっている。
医師は、１週間前の画像を、約１年前のものと取り違えて比較。
陰影に変化がないと判断したが、実際には、陰影は約１年前と比べて拡大していた。
男性は１６年５月にも検診を受け、精密検査の結果、肺がんと診断された。
センター側が過去の画像を詳しく調べる中で、取り違えミスが発覚。
医師が画像に記された日付を見落としたのが原因と考えられるという。
男性は治療のため入院、同年８月に退院した。
センターの寺口事務局長は、「あってはならないミス。二重チェックの徹底や、画像の日付の文字を大きくするなどの対策を取り、医師にも注意喚起している」と説明している。
出典
『肺がん見逃し治療遅れ 画像取り違え 堺の病院』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO3158343009062018AC8Z00/
※おととしの見落とし事例は下記記事参照。
（2018年2月15日8時15分 朝日新聞）
堺市立総合医療センターは１４日、堺市堺区の７０代の女性患者の検査結果を主治医が見落とし、胃がんの治療開始が７カ月遅れたと発表した。
女性はミス判明の翌月に手術を受けたが、約１年後に死亡した。
センターは「どれだけ予後に影響があったか断定できない」としている。
センターによると、女性は２０１６年１月に外来受診で胃痛や貧血を主治医に訴えた。
翌月に別の医師が胃カメラ検査と、細胞を取って調べる「生検」を実施。
カルテに「胃潰瘍あり」と書き、生検は記載しなかった。
その後に判明した生検の結果は胃がんだったが、主治医は生検がされていたことに気づかずに確認を怠り、胃潰瘍と診断した。
同年９月に女性が再び不調を訴えた際、後任の主治医が胃がんの検査結果に気づいた。
１０月に胃を切除する手術をしたが、女性は１７年９月に亡くなった。
センターはミスを認め、遺族に謝罪したという。
会見した花房院長は、「生存期間が短くなった可能性は完全には否定できないが、７カ月前でも胃がんのステージや治療内容は変わっていなかっただろう」と話した。
出典
『検査結果を見落とし、胃がん治療７カ月遅れる』
https://www.asahi.com/articles/ASL2H2GHBL2HUBQU002.html
（2018年2月15日付 読売新聞）
女性は１６年２月、胃の痛みを訴え、同センターで胃の内視鏡検査と病理検査を受診。
病理検査の担当医師は胃がんを見つけ、電子カルテに添付された報告書に記載したが、主治医がこれに気付かず、カルテに書かれた内視鏡検査の所見だけで胃潰瘍と判断した。
約７か月後に女性が吐き気を訴えたため、別の医師が再検査した際、以前の検査結果に気付いた。
女性は１６年１０月、胃の一部を切除する手術を受け、抗がん剤治療を続けたが、昨年９月に死亡した。
主治医は既に退職し、別の病院に勤務中。
調査に、「内視鏡検査の結果が『胃潰瘍』と書かれており、そう思い込んでしまった」と話しているという。
同機構は、「ミスと死亡の因果関係は不明だが、がんは当初からかなり進行していたと考えられる」と説明。
一方で、医師間の情報共有が不十分だったとして、病理検査結果の連絡体制やカルテの記載方法を見直すなどの再発防止策をまとめた。
出典
『「胃がん」検査結果見逃す…堺市医療センター、治療７か月遅れ』
https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20180215-OYTET50009/
（2月14日23時16分 毎日新聞）
センターによると、２０１６年２月の内視鏡検査と病理検査で胃がんとの結果が出た。
しかし、主治医だった３０代男性医師は検査結果を確認しないまま、女性に「貧血と胃潰瘍」と説明した。
内視鏡検査をした別の医師がカルテに良性と読み取れる記載をしたため、思い込んだという。
女性の嘔吐が続き、１６年９月に後任の主治医が気付いた。
翌月の手術の際にはリンパ節に転移しており、治療を続けたが、昨年９月に亡くなった。
出典
『堺市 医師が検査結果の確認怠る 治療開始７カ月遅れる』
https://mainichi.jp/articles/20180215/k00/00m/040/113000c
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2018年6月8日21時53分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
千葉大学病院（千葉市中央区）は８日、３０～８０代の男女９人の患者について、ＣＴ検査画像診断の報告内容を医師が見落とすなどしたため、がんの診断が最大約４年遅れ、４人の治療に影響があり、２人が腎臓や肺のがんで亡くなったと発表した。
別の２人は現在も治療を継続。
このうち１人の男性患者が昨年７月に受診した際、がんの疑いが見落とされていたことが発覚し、病院が調査していた。
病院によると、亡くなった２人は７０代男性と６０代女性。
７０代男性は、２０１６年１月に皮膚がんの疑いで画像検査を受け、放射線診断の専門医が画像診断報告書で肺がんの疑いを指摘したが、担当医は報告書を十分確認しなかった。
男性は昨年４月に皮膚科で画像検査を受けて肺がんが分かったが、同年６月に亡くなった。
病院側は、「（１６年の時点で）治療していれば、選択肢の幅が広がったと言える」とした。
また、６０代女性は１３年６月、腸の病気の経過観察でＣＴの画像診断を受け、報告書で腎がんが疑われると指摘されたが、担当医が十分確認していなかった。
４年後の昨年１０月に、別の診療科で撮影したＣＴ画像で腎がんが確認されたが、同年１２月に亡くなったという。
病院側は、「（１３年の時点で）治療していれば、その後の経過に大きな違いがあった」としている。
昨年７月、５０代男性が肺がんの疑いで呼吸器内科を受診した際、約１年前に受けていた頭頸（とうけい）部のがんを確認するＣＴ検査の報告書を医師が確認したところ、すでに肺がんの疑いが指摘されていたことが発覚。
放射線診断の専門医が報告書を提出していたのに、診療科の医師が専門領域の頭頸部だけに注目しており、肺がんについては確認不足だったことがわかったという。
その後の調査で、亡くなった２人を含む８件について、画像診断の確認不足が判明した。
病院が設けた外部調査委員会は、
▽放射線診断専門医は報告書を提出したが、診療科の医師が自分の専門領域のみに注目した
▽報告書の作成が遅れ、診療科の医師が確認しなかった
などが原因と指摘した。
病院は、再発防止策として、
▽７月に画像診断センターを新設して、放射線診断専門医を５人増やす
▽画像診断報告書を主治医が患者と一緒に確認する
ことなどを実施すると説明している。
山本病院長は記者会見で、「患者、ご家族の皆さまには多大なご負担とご心痛をおかけし、誠に申し訳ありません」と謝罪した。
医療機関での予期せぬ死亡事故の原因を調べて再発防止につなげるため、１５年１０月に始まった「医療事故調査制度」に基づき、第三者機関「医療事故調査・支援センター」に届け出るという。
医療安全が専門の長尾能雅・名古屋大教授は、「他の病院でも多く発生している問題だと推測される。画像診断報告書を一定期間見ていなければ電子カルテで警告する仕組みに加え、主治医と患者が一緒に確認することなどで警告を補う別の対策も必要だ」と話す。
出典
『ＣＴ報告「がん疑い」、担当医見落とす 千葉大２人死亡』
6月8日17時27分にＮＨＫ千葉からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
・・・・・
６０代の女性は平成２５年６月に、腸の病気の経過観察のためＣＴ検査を受けた。
その際、画像診断を行った放射線の専門医が腎臓がんの疑いがあると報告書で指摘していたが、主治医らが見落としていたという。
そして、４年余りが経過した去年１０月になって、改めてＣＴ検査をした結果、腎臓がんが進行していることが分かり、女性は１２月に死亡した。
７０代の男性は、おととし１月に、皮膚の悪性腫瘍の疑いがあるとして、ほかの病院で受けた検査の結果を千葉大学附属病院に持参した。
その中で、肺がんの兆候があると指摘されていたにもかかわらず、主治医は問診などを行っただけで、十分な確認を行わなかったという。
その後、去年４月になって皮膚科でＣＴ検査を行ったところ、肺がんが進行していることが分かり、男性は２か月後に死亡した。
画像診断に関する検査結果の見落としは各地の医療機関で相次いでいて、厚労省は去年１１月、全国の医療機関に対して注意を促した。
具体的には、治療方針を決める主治医と画像診断を行った医師の間での連携不足を防ぐため、主治医が画像診断を行った医師に診断内容を確認することを求めている。
また、患者に対してその内容を説明することも求めた。
・・・・・
出典
『ＣＴ検査見落とし２人死亡千葉大』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20180608/1080002423.html
6月8日14時25分にＮＨＫ首都圏からは、画像診断の流れなどに関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
千葉大学医学部附属病院では、患者の画像診断や検査結果の報告は、次のような流れで行われていた。
まず、診療科の医師が放射線診断の専門医と検査の担当者に、それぞれ画像診断を依頼する。
依頼を受けて検査の担当者は、撮影した画像データを診療科の医師と放射線診断の専門医の両方に送る。
そして診療科の医師は、みずからの目で画像データを確認するとともに、放射線診断の専門医が作成した診断結果の報告書も参考にして、今後の治療方針を決めていた。
この流れの中でミスが起きた原因として、外部調査委員会は４点を指摘している。
①そもそも、診療科の医師が画像診断を依頼しなかったケース
②診療科の医師が、放射線診断の専門医から提出された報告書について自分の専門領域だけに注目し、それ以外の所見を見落としたケース
③放射線診断の専門医による報告書の作成が遅れ、結果的に診療科の医師が確認しなかったケース
④放射線診断の専門医が報告書を作成しなかったケース
こうしたミスの再発を防ぐため、病院側は業務の流れを見直し、画像診断の体制を強化するとしている。
具体的には、来月１日付けで「画像診断センター」という組織を設け、放射線診断の専門医の人数を増やしていく。
また、放射線診断の専門医が作成した報告書の内容を患者も一緒に確認する仕組みを作るとしている。
さらに、来年１月にシステムを更新して、診療科の医師による報告書の確認状況の記録や管理を徹底するとしている。
出典
『画像診断の流れとミスの原因』
https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20180608/0012788.html
（２／２に続く）
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（１／２から続く）
6月9日付で毎日新聞東京版からは、今回事案の発覚経緯など、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
発覚のきっかけは昨年７月。
５０代の男性が他の病院で肺がんの疑いがあると告げられ、千葉大病院で検査を受けた。
約１年前にも、同病院でＣＴ検査を受けていた。
放射線診断専門医が当時作成した画像診断報告書を医師が確認したところ、「肺がんの疑いがある」と書かれていた。
担当医が記載を見落とし、専門分野の首や頭しか注目していなかったことが原因だった。
病院側は、「報告書を確認するという担当医の認識が不足していたため」としている。
さらに同様のミスが見つかったため、同１１月に院内調査を始めた。
結果、２０１３年以降、９人の患者ががんと診断されていなかったことが発覚。
死亡した２人を含む５人について、報告書を見落としていたほか、２人については担当医が専門医に画像診断を依頼していなかった。
また、専門医による報告書作成が遅れて担当医が確認しなかったり、専門医による報告書が作成されていなかったりしたケースが患者１人ずつであった。
同病院におけるＣＴ検査などの画像診断は、年約６万件に上る。
うち、担当医が「広く診断を確認する必要がある」と判断した約４万件について、専門医に画像診断を依頼している。
専門医は、頭部から胸部、腹部など、全身の画像診断を行う。
だが、対応する専門医は常勤５人、非常勤５人の計１０人のみで、対応が追いついていなかった。
・・・・・
見落とし防止に取り組む病院もある。
東京慈恵会医科大病院（東京都港区）では、画像診断報告書の見落としで患者が死亡した問題を受け、今年４月から年１５万件のＣＴ画像の診断報告書などを患者に手渡して、再発防止に努めている。
大船中央病院（神奈川県鎌倉市）では、画像診断報告書を読まない限り、主治医の電子カルテに警告が繰り返される。
青木・診療放射線技師は、「こうしたシステムの活用も、見落としの防止に役立つ」と話す。
一方、厚労省は「千葉大の報告を踏まえて今後の対応を検討する」としている。
出典
『千葉大病院 がん見落とし 報告書、担当医が確認不足 専門分野のみに注目』
https://mainichi.jp/articles/20180609/ddm/041/040/134000c
（２０１９年１月２２日 修正１ ；追記）
2019年1月21日12時19分にＮＨＫ千葉から、再発防止策としての診断医増員は専門医不足で進んでいないという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
病院は、この問題を明らかにした際、画像診断を行う「放射線診断医」と呼ばれる専門医の不足が原因の１つだったとして、再発防止策として、画像診断の専門部署を新設し、常勤の専門医をそれまでの５人から１０人に増やすとしていた。
しかし、これまでに新たに採用できたのは専門部署の責任者を務める非常勤の医師だけで、常勤の専門医は半年以上がたった現在も増員できていないことがわかった。
病院側は、全国的な専門医の不足が背景にあるとしていて、千葉大学医学部附属病院の市川副院長は、「非常勤で採用したり、ＣＴ検査などのシステムを改修して専門医の負担を軽くしたりするなど、できるかぎりの対策を進めたい」と話している。
出典
『がん見落とし 再発防止策進まず』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20190121/1080004696.html
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。