2011年9月13日 深夜の那覇空港で主幹管制官が居眠りし、貨物機２便が離着陸遅れ （修正２）

2011年9月13日17時17分にｍｓｎ産経ニュースから、同日19時45分に共同通信から、14日3時6分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

国土交通省航空局は１３日、那覇空港の５０代の男性主幹航空管制官が同日未明、勤務中に居眠りをしていたため、着陸・離陸予定の全日空の貨物便２機と一時連絡が取れなくなるトラブルが発生したと発表した。
けが人や機体の損傷などはなかったが、国交省は「管制官の居眠りによるトラブルは記憶にない」として現地に職員を派遣、詳細を調査している。

国交省によると、１３日午前３時１５分ごろ、那覇空港の南約２２ｋｍの上空を飛行中だったバンコク発の全日空８４２２便が、同空港への着陸許可を那覇飛行場管制所に無線で求めたが、応答がなかったため、着陸を取り止めた。
連絡を受けた那覇市内の別の場所にあるレーダー管制所と、上空で待機した同便が、専用電話や無線で管制塔を何度も呼び出したところ、同２７分に応答があった。同便は、主幹管制官の管制で、定刻の１７分遅れで着陸した。

また同１６分ごろ、上海浦東行きの全日空８４３１便も離陸前にフライトプランの承認を得るため同管制所に無線で呼びかけたが、応答がなかったという。

当時、同管制所は男性管制官と３０代の女性管制官の２人勤務態勢だったが、女性管制官は午前３時ごろから休憩所に行っており、男性管制官１人だった。
無線交信ができなくなったのは約１２分間で、男性管制官は「うとうとしていた」などと話しているという。

米国で今春、夜間勤務中の管制官が居眠りでパイロットと音信不通になるケースが相次いだのを受けて、国交省は体調維持などに留意するよう全国の管制官に通知を出していた。
また国内でも、羽田空港の管制官が米大統領専用機の飛行計画などの情報をインターネット上に流出させるなど管制官の不祥事が相次いでおり、国交省は「早急に抜本的な再発防止策をまとめて各所に徹底する」としている。
主幹は管制塔に勤務する管制官４８人の中で先任（１人）、次席（７人）に次ぐ立場で現場のリーダー格。

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（ブログ者コメント）

午前３時といえば、確かに睡魔が襲ってくる時間帯。生理現象だけは致し方ない。
しかし、車を運転している場合など、致し方ないでは済まされないこともある。
今回、事故には至らなかったものの、その潜在危険は非常に大きいのだ。

この管制官、主幹という立場にあることもあり、責任感や自覚に欠けていたと責められても仕方がないだろう。
一方、女性管制官が休憩に行った、その後わずか１５分で急激に睡魔に襲われたという説明にも、何かひっかかるところがある。



（２０１１年９月１８日　修正１　；追記）

2011年9月15日14時10分にｍｓｎ産経ニュース沖縄から、また１４日付の朝日新聞（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

居眠りしていた男性主幹管制官は、ペアで勤務する３０代の女性管制官に「休憩していていいよ」と休憩室へ行くよう促していたことが１５日、分かった。女性管制官は妊娠していた。
国交省は、主幹管制官が女性管制官の体調を気遣って１人で管制塔の運用室に残り、居眠りしてしまったとみて調べている。

国交省関係者によると、問題が起きた午前３時台は、離着陸が３便程度と忙しい時間ではなかった。当時は、午前３時から主幹管制官と女性管制官の２人が管制業務を担当していたが、女性管制官は隣にある建物２階の休憩室で午前３時から２５分程度休んでいた。 通常は、トイレなどを除いて勤務中に運用室を離れることはなく、同省は経緯を調べている

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（ブログ者コメント）

自分が眠いのを我慢して女性管制官を先に休ませた・・・そういった経緯でもあったのだろうか？などと思っていたが、その可能性も出てきた。



（２０１１年１２月２８日　修正２　；追記）

2011年12月26日18時40分に、朝日新聞（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

国交省は２６日、この男性主幹航空管制官（５５）を減給１カ月（１０分の１）、上司の男性次席航空管制官（５４）を戒告の懲戒処分にした。
通常は２人勤務だが、妊娠中の女性同僚を休憩させようと、次席が主幹の１人勤務を認めたという。

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2011/09/15 (Thu) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年9月6日 羽田行き全日空機が副操縦士のスイッチ誤操作により１９００ｍ急降下、３カ月前まで乗務していた旧型機とスイッチ配列が違っていた （第１報 ；修正２）

2011年9月8日0時14分と1時46分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

６日午後１０時５０分ごろ、浜松市の南を飛行中の那覇発羽田行き全日空１４０便（ボーイング７３７―７００型機）が約１９００ｍ急降下し、女性客室乗務員２人が軽傷を負った。

トイレのため離席した男性機長（６４）が操縦室に戻る際、男性副操縦士（３８）が、ドアの鍵を開けるつまみと間違え、機体の左右方向の向きを調整する「方向舵調整スイッチ」のつまみを左に回したため、機体が左に傾き降下したという。 ほかの乗客乗員１１５人にけがはなかった。

国交省は事故につながる「重大インシデント」と判断し、運輸安全委員会は８日、航空事故調査官３人を羽田空港に派遣する。

操縦室ドアの鍵を開閉するつまみは、左右の操縦席の間の操作盤にあり、「方向舵調整スイッチ」の左斜め隣に位置していて形も似ている。
機長からの合図で、鍵のつまみを左に回して解錠するはずが、副操縦士は誤って「方向舵調整スイッチ」を左に目いっぱい回した。

当時は自動操縦中だったが、自動操縦中でも「方向舵調整スイッチ」は操作できるという。
副操縦士が機体の姿勢を立て直し、機長は自分で鍵を開け戻った。　

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（ブログ者コメント）

産業現場でも、ヒューマンエラーを起こさないよう、操作スイッチの色とか配列を工夫することがある。
飛行機でも、操縦用のスイッチとそうでないスイッチは、別の操作盤に設置できないのだろうか？スペースがないことは承知しているが・・・。



（２０１１年９月３０日　修正１　；追記）

2011年9月28日20時37分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２８日、機体が一時左側に大幅に傾き、ほぼ裏返しの状態となってらせん状に約１９００ｍ降下していたことが、運輸安全委員会の調査で分かった。
乗客１１２人にけがはなかったが、６人が体調不良を訴えていた。

委員会は大惨事につながる恐れがあった事態を重視し、さらに調査を進める。
重大インシデントの状況は、同日開かれた定例会見で委員長が明らかにした。委員長は「（機体は）ほとんど背面飛行といえるまでひっくり返った」と指摘した。

 委員会がフライトレコーダーを回収して解析したところによると、６日午後１０時５０分ごろ、トイレのため席を外していた機長がコックピットに戻ってきた際、副操縦士がドアの解錠スイッチと間違えて尾翼にある左右の方向舵を調整するスイッチを操作した。
機体は少し右に傾いた後、左側に最大１３１．７°傾斜。同時に機首も左に３５°下向きとなった。
約１万２５００ｍ上空を航行中だった機体はらせん状に大きく旋回しながら約３０秒間にわたり約１９００ｍ急降下。右側の主翼が上になり、機体は自らの重力を支えられず、ほぼ裏返しになった。

この際、機内では最大で地上の２．６８倍の重力がかかっており、最高速度は国の制限値（マッハ０．８２）を超える同０．８２８に達していたという。
副操縦士が機体の体勢を立て直し終えたとき、機首は当初の進行方向とはほぼ反対になっていたとみられる。

乗客にけがなかったことについて、委員長は「深夜のため乗客がシートベルトをして着席しており、重力で体が（シートに）押さえつけられたことが幸いしたのでは。ジェットコースターと同じ原理で遠心力がかかった状態」などと話した。

運輸安全委はさらに調査を進め、原因についての報告書を公表する方針。

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（２０１２年１月２７日　修正２　；追記）
 
2012年1月24日5時1分に朝日新聞から、下記趣旨の記事が図解付きでネット配信されていた。
 
この問題で、操作ミスをした副操縦士（３９）がスイッチの配置を同じＢ７３７の旧型機と勘違いしたとみられることが、国交省関係者らへの取材で分かった。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0123/TKY201201230649.html
 


 （ブログ者コメント）
 
これは、設計が悪い。
別の機種ならまだしも、同機種でスイッチの配置を変えるなど、ヒューマンエラーを誘発してしかるべしだ。
 

 

2011/09/08 (Thu) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年9月2日 飛行中の日航機内で無線ＬＡＮのルーターが電動シートを動かした際に座席に挟まれて壊れ、発火

2011年9月2日23時06分と20分に朝日新聞から、同日20時41分にｍｓｎ産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２日午前１０時２０分（日本時間）ごろ、太平洋上空を飛行中のロサンゼルス発成田行きの日本航空６１便の機内で、乗客が持ち込んだ無線機器から炎が上がった。
水をかけるなどしてすぐに消えたが、乗客の男性１人が指先に軽いやけどを負った。運航に影響はなかった。

国交省などによると、炎が出たのはパソコン用の無線ＬＡＮルーター（縦５ｃｍ、横１０ｃｍ、厚さ１．５ｃｍ）からとみられる。
ビジネスクラスにいた４０代の男性がトイレに行こうとして、電動リクライニングシートの倒していた背もたれを元に戻そうと動かした際、座面と背もたれの間に挟まって壊れ、炎が出た。座席に約５ｃｍ四方の焦げ跡が残ったという。

同省によると、機内での無線機器の使用は禁じられているが、持ち込みに制限はないという。

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（ブログ者コメント）

□ルーターからの出火事例をネットで調べた結果、電源アダプターに異常電流が発生して焼けたという事例はあったが、ルーター本体からの出火事例は見当らなかった。
□ただ、同じような大きさの無線ＬＡＮルーターの紹介記事に「電源内蔵」という記述があった。もし今回のルーターも電源内蔵であれば、壊れた時に電源がショートした可能性がある。

2011/09/03 (Sat) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年7月19日 アイベックス機が航空日誌積み忘れのため小松空港に引き返す

2011年7月20日11時44分に、ＮＨＫ金沢から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１９日午前、小松空港から成田空港に向かっていた定期便が、法律で搭載が義務付けられている航空日誌を積んでいなかったため、小松空港に引き返すトラブルがあり、この便は１時間半あまりの遅れが出た。

小松ー成田便を全日空と共同で運航するアイベックスエアラインズによると、この便は１９日午前８時半すぎに小松空港を出発して成田空港に向かった定期便で、航空日誌を積み忘れたことに整備士が気づき、連絡を受けて小松空港に引き返した。
この便は航空日誌を搭載して改めて点検や給油を行った後、再び出発し、定刻から１時間３５分遅れて午前１１時２０分に成田空港に到着した。
この便には４２人の乗客が乗っていて、成田空港での国際線への乗り継ぎなどに影響が出たという。

航空日誌は航空機の整備や点検の結果などを記録するもので、安全な運航のため、航空法で機体への搭載が義務付けられているが、今回は、小松空港で整備士が積み忘れ、パイロットも確認を怠ったという。
アイベックスエアラインズによると、航空日誌の積み忘れで運航に影響が出たのは初めてだという。
アイベックスエアラインズは「ご迷惑をおかけして申し訳ない。今後、同様のトラブルがないよう、出発前の確認を徹底したい」と話している。

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（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）

（ブログ者コメント）

本ブログにも掲載したとおり、今年５月２１日に新千歳空港発の全日空機で同様なヒヤリが起きている。
あれから、まだ２ケ月。アイベックスは、５月の他社事例を、どう取り扱ったのだろうか？知らなかったとは思えないが・・・。

2011/07/21 (Thu) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年6月4日 奥尻空港で計器設定忘れによりプロペラ機が地上３０ｍまで異常接近 （修正４）

各メディアから報道されている状況ならびに原因について、概略、以下のとおりに紹介する。

 

2011年6月11日6時6分　朝日新聞
 

□奥尻空港で４日、北海道エアシステム（ＨＡＣ）のプロペラ機が着陸をやり直そうとした際、地表まで約３０ｍに接近した。

□機長が目標高度を設定し忘れ、自分の意思と逆の指示が出たことに気を取られているうちに、上昇旋回の操作が遅れたとみられる。

□機長は高度約１８０ｍを飛行中、視界が悪かったため着陸やり直しを決めた。本来は飛行方向の指示装置に、目指す高度を約１２００ｍと設定しておく必要があったが、機長は約１８０ｍにしたまま忘れていた。

□このため、機体が上昇に転じると、装置は高度を下げるよう指示した。機長は自分のイメージした指示が出ないため、気を取られた。

□一方、上昇する際、揚力を得るため、主翼のフラップを上げた。この機体はフラップを上げると重心が変わり、機首が下がる特性がある。下がらないようにするためには、操縦桿で調整する必要があるが、同社は会見で「機長は操縦桿を緩めた可能性がある」と話した。

□この結果、機体は急降下。副操縦士が高度が上がっていないと指摘し、機長は急上昇の操作をした。その直後、対地接近警報装置が作動した。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106110007.html

 

2011年6月11日8時56分　ｍｓｎ産経ニュース
 

□機長は地上約２００ｍまで高度を下げた後、悪天候のため着陸をやり直そうと再度上昇を試みたが、機体の姿勢や高度を指示する「フライトディレクター」の設定高度を１２００ｍに変更するのを忘れ、２３０ｍまで上昇した際に「高度維持」の表示が出た。

□機長は、会社側の聴取に「（想定外の表示で）計器の不具合だと思った」などと説明。動揺して操縦桿を引く力が甘くなるなどした可能性もあり、機首が下がって高度が急激に低下、対地接近警報装置が作動したとみられる。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110611/dst11061109000009-n1.htm

 

2011年6月11日　毎日新聞朝刊
 

□機長は、設定を忘れたこと自体を失念。「１２００ｍ」を示さない「フライトディレクター」の動きを不審に思い、気を取られているうちに操縦を誤った可能性があるという。
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/06/11/20110611dde041040038000c.html

 

2011年6月12日付　北海道新聞朝刊

 

□航空関係者からは機長が降下に気付かなかったことを疑問視する声が出ている。
国への報告や機体検査も遅れ、安全性を確認しないまま３４便の運航を続けたＨＡＣ。航空会社としての認識の甘さや管理体制の不備を問う声もある。

□低空飛行から急上昇する場合、通常は目標高度を設定し、エンジンの出力や機首を上げる操作を行う。
他社の操縦士（４３）は「今回は目標高度が設定されていなかったため、機体の適切な角度が表示されず、機首を上げる操作をしても、現状の高度を維持する指示が装置から出されたのだろう」と推測。「急上昇する際は複数の作業を数秒以内に行うため、高度設定を忘れることはたまにあるが、普通は地上３０ｍまで降下する前に気付く」と首をかしげる。

http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/298570.html

 

2011年6月12日19時41分　ＮＨＫ札幌
 

□ＨＡＣの記者会見で、飛行中のデータなどから、あと数秒、操作が遅れれば地面に衝突するおそれがあったことが明らかになった。
http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003465871.html

 

2011年6月12日21時6分　朝日新聞
 

□同機が着陸をやり直そうとした際、機長と副操縦士の間で、目標高度の設定で通常必要とされる互いに声を掛け合う確認作業が行われなかった可能性があることが１２日、分かった。
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106120075.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□機長がエラーしても、それをカバーするのが副操縦士の役目。副操縦士は何をしていたのだろう？一緒にパニクっていたのだろうか？

 

□それに加え、機長と副操縦士は、なぜ、声を掛け合う確認作業を行わなかったのだろう？今回たまたま？それともヒューマンエラー防止のための安全活動が形骸化しているのだろうか？

□ヒューマンエラー防止をソフト対応だけに頼っている現場は少なくない。今回の事例では「対地接近警報」というハード対応で最終的にカバーされたが、そういったものがない現場では、ソフト対応には限界があるということを、心しておくべきだ。

 

□毎日新聞の「設定を忘れたこと自体を失念」という表現が気になった。「忘れた」、「思い込んだ」、「勘違いした」などとは少しニュアンスが違う。ヒューマンエラーの新しい分類パターンかもしれない。

 

 

（２０１１年７月３日　修正１　；追記）

 

2011年7月2日19時15分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

機長が着陸を断念して機体を上昇させようとした際に、本来作動させてはならない自動操縦装置が一時「オン」になっていたことが、２日、同社への取材で分かった。
ＨＡＣなどは、上昇が遅れた原因の一つとみて、スイッチが入った経緯を調べる。

ＨＡＣによると、スイッチが入ったのは、上昇を試みてから地上に異常接近するまでの数秒間で、フライトレコーダーに記録されていた。
自動操縦装置が作動した状態で逆らった操作をすると操縦桿は動かしにくく、今回のような着陸やり直しの場面では、装置を切って、手動で操縦する必要がある。機長はＨＡＣの調査に「操縦桿が重かった」と話しているという。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110702/dst11070219160011-n1.htm

 

 
（ブログ者コメント）

 

7月2日8時2分にＮＨＫ札幌から発信された記事に下記記述あり。

「解除したはずの自動操縦装置が一時的に作動していたことがわかった」

 

「解除したはず」という言葉の持つ意味は大きい。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003925481.html

（もうアクセスはできませんが、記事のアドレスとして記載しておきます）

 
 

（２０１１年７月28日　修正２　；追記）

2011年7月26日付で北海道新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

日本乗員組合連絡会議（日乗連）とＨＡＣ乗員組合は２５日、同社幹部が問題発覚直後の６月１１日に開いた記者会見が「乗員に責任を転嫁するもの」だったとして、同社の対応を批判する文書を社長にそれぞれ提出した。
日乗連は、ＨＡＣ乗員組合を含む国内航空会社の乗員組合などで構成され、大手以外の航空会社に批判的な文書を出すのは異例。

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（ブログ者コメント）

６月１１日未明に国交省でＨＡＣ幹部が会見した内容は、この記事の冒頭に記載した通りだが、それを読み直しても、どこが「乗員に責任転嫁」するものか分からない。
ブログ者が把握している以外の事実が明らかになっているのだろうか？





（２０１１年７月３０日　修正３　；追記）

2011年7月29日14時6分に、朝日新聞（時事通信）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＨＡＣは２９日、再発防止に向けた改善計画書を国交省東京航空局に提出した。
計画書によると、操縦士の技量を日常的に管理するため、乗員部の教官が運航便に同乗し操縦をモニターする制度を導入する。
また、従来は運航部長が安全推進部長を兼務していたが、専従の安全推進部長を配置。安全教育や訓練体系を見直す。

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（２０１１年９月３０日　修正４　；追記）

2011年9月29日8時20分に、ＮＨＫ札幌から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

パイロットが高度の入力を忘れていたうえ、自動操縦装置の特性を理解していなかったためにトラブルにつながったことが、国の運輸安全委員会の調査でわかった。

委員会によると、パイロットは、着陸のやり直しに備えて高度を設定する装置に、上昇すべき高度を入力し忘れていた。
このあと、パイロットは、機体が降下するなか、高度を入力し直したが、自動操縦装置がオンになっている状態で高度を入力しても受け付けられないという装置の特性を知らず、機体が上昇しないことを不審に思っている間に、高度が下がってしまった可能性があるという。

委員会は、今回のトラブルの原因を航空各社に伝え注意を促すよう、国土交通省に連絡した。
また、トラブルの原因をさらに詳しく調べ、最終的な報告書をまとめることにしている。

2011/06/13 (Mon) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年5月21日 別便の航空日誌を積んで離陸したことに気付き、全日空機が引き返す

2011年5月21日13時43分に読売新聞から、同日17時26分にｍｓｎ産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

２１日午前８時頃、離陸直後の新千歳発成田行き全日空２１５２便（乗員乗客９１人）に別便の航空日誌が積まれていたことに地上の整備士が気付き、機は新千歳空港に引き返した。
同便は航空日誌を積み直して再出発したが、約１時間１０分の遅延が生じた。

全日空によると、航空日誌は不具合情報などを整備担当者に引き継ぐためのもので、航空法で備え付けが義務づけられている。

全日空では「気付いた以上、引き返さざるを得なかった」としている。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110521-OYT1T00424.htm
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110521/dst11052117270014-n1.htm

 
 

 

（ブログ者コメント）

 

同じ整備士が複数の飛行機を並行して整備していた、あるいは整備中の飛行機の航空日誌が全て同じ場所に置かれていた、そういったことが間接原因として考えられる。

 

2011/05/22 (Sun) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2010年8月18日 香川県沖で海保ヘリが墜落し5人が死亡した事故の中間報告 － ヒヤリ事例の一元管理など実施 （修正１）

2011年5月20日17時16分にｍｓｎ産経ニュース香川から、18時6分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

昨年８月、海保のヘリコプターが香川県沖で墜落し乗員５人が死亡した事故を受けて、同庁は、２０日、乗組員の連携が不十分だったとの反省から、航空機に携わる全職員を対象に乗組員同士の情報共有しながら飛行する訓練の実施などを盛り込んだ中間報告書を公表した。

その他の主だった対策は下記。

①長官を委員長とする「航空安全推進委員会」を新たに設置。定期的に開催して安全に係る重点方針や施策などを審議、決定する。

②定期的に安全監査を実施する。
③各地で起きた「ヒヤリハット」の事例を本庁に集約し、専門家の協力も得つつ、事故防止に役立てる。
④衝突防止警報装置など、安全装備面を充実させる。
 

事故をめぐっては運輸安全委員会による調査が行われており、海保は運輸安全委の調査報告書公表を受けて、委員会の最終報告書をとりまとめる方針。

 

http://sankei.jp.msn.com/region/news/110520/kgw11052017400003-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201105200112.html

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

□以下が中間報告書。上記記事には報告書の内容も、一部、追記している。

http://www.kaiho.mlit.go.jp/info/kouhou/h23/k20110520/k110520-2.pdf

 

□朝日新聞の記事の「従来は事故ごとに臨時の委員会が再発防止策を検討してきたが、終われば解散し、安全対策が形骸化していた」というくだり、違和感があったので確認した結果、報告書では以下の表現になっていた。これなら納得できる。

「臨時の委員会は検討終了をもって解散しているため、安全管理体制や安全対策を平素から検証・評価し、改善する体制が必ずしも十分ではなかった。」

 

（２０１２年４月４日　修正１　；追記）
 
2012年3月30日12時37分にＮＨＫ高松から、事故原因に関する調査結果がまとまったという下記趣旨の記事がネット配信されていた。

国の運輸安全委員会は、パイロットが送電線への注意を払わずに飛行したことや、送電線があることを知らせるフラッシュライトが木で見えにくかったことなどが事故につながったとする調査報告書をまとめた。

報告書によると、事故機は、瀬戸内海の島の周囲を低空で飛行して不法に捨てられている船がないか調査していたが、送電線は、事故の直前に近づいた２つの島の間にだけに張ってあった上、この２つの島は、もともとの調査予定には入っていなかった。

また、乗組員が行った飛行前の打ち合わせでも送電線に注意するという話が出なかったことから、報告書は、機長と副操縦士が送電線の存在を完全に忘れ、注意を払わずに飛行していて、接触した可能性があるとしている。

一方、島の鉄塔には送電線があることを知らせるフラッシュライトがあるが、電力会社の管理が不十分なため、近くの木が伸びて角度によっては、見えにくい状態になっていた。
報告書は、このことも機長と副操縦士が送電線に気づかなかったことにつながったとも指摘している。

一方、この事故は、船に乗った司法修習生に飛行の様子を見せるデモンストレーション飛行の合間に起きたが、運輸安全委員会は、このことと事故は関係なかったと話している。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/takamatsu/8033978091.html
 
 
また、3月30日21時47分に朝日新聞からは、若干違う内容の記事がネット配信されていた。
 
運輸安全委員会は、機長らが前をよく見ていなかったため、機体を送電線に引っかけた可能性が高いとする調査報告を公表した。
　
安全委が調べたところ、墜落現場の手前から、前方に送電線の存在を知らせる鉄塔のライトの光が見えたはずだった。
また、この海域を管轄する第６管区海上保安本部のパイロットの間では、離島間に多くの送電線があることは広く知られていたという。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0330/TKY201203300195.html
 

また同日付の朝日新聞夕刊（聞蔵）からは、上記とも違う内容の記事がネット配信されていた。
 
安全委は、事故の直前、近くに未調査の島があることに気付いた機長が急遽、飛行ルートを変更したとみられると指摘。
当初のルートに送電線がなかったため、変更後も送電線がないと思い込んでいた可能性が高いと結論づけた。
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
朝日新聞夕刊の記事によれば、典型的なヒューマンエラーによる事故だったようだ。
 
しかし、これは単なる「思い込み」ではなく、認知心理学でいうところの「記憶検索の失敗」が原因だったのではないか？
そのように思ったブログ者は、そのメカニズムについて、以下のように考察した。
 
□脳の中には、変更前ルートの記憶エリアと変更後ルートの記憶エリアが形成されていた。
□変更前ルートの記憶エリアには、事前に飛行ルートを検討した際に、このルートに送電線はないという情報が収納されていた。
□一方、変更後ルートの記憶エリアには、十分に飛行ルートを検討することなく急に変更したため、送電線に関する情報は収納されていなかった。
□そして、変更後の飛行ルートを飛ぶ際、変更後ルートの記憶エリアから情報を検索したのだが、そこには当然、送電線に関する危険情報は含まれていなかったので、危険がない、イコール安全と判断してしまった。
□あるいは、「飛行ルート」、「送電線」というキーワードで検索した結果、飛行前ルートの記憶エリアにたどりつき、そこから「このルートに送電線はない」という情報を引き出してしまった。
 
事前に練り上げられた計画を、状況が変わったなどの理由で、当初ほどには検討することなく変更して事故に至る。これは、過去にも数多くみられたパターンだ。
事前に計画を練る時は、時間もあり、資料も確認でき、多くの人の意見も反映できる。そうやって出来上がった計画を、安易に変更することは事故のもとだ。
この事例は、ヒューマンエラーに対する警鐘であるとともに、変更管理の重要さをも教えてくれている。
 

2011/05/21 (Sat) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

2011年5月10日 福岡空港で２機の離着陸を管制官が誤誘導したヒヤリ （修正１）

2011年5月10日20時57分に読売新聞から、11日2時5分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１０日正午ごろ、福岡空港で、日本エアコミューター３６２６便（乗員乗客計７９人）が管制官の許可を受けて着陸しようとしたところ、全日空４８７便（乗員乗客計１２９人）が離陸許可を受けて滑走路に進入するトラブルがあった。
離陸機に気づいたエアコミューター機が着陸をやり直し、乗客らにもけがはなかったが、国交省は、事故につながる恐れのある「重大インシデント」と判断。事故調査官３人を同空港に派遣した。

国交省によると、両便に離陸、着陸許可を出したのは、４０歳代の男性管制官。エアコミューター機に着陸許可を出した約１分後、同機が到着していないのに、全日空機に離陸を許可したという。

全日空機に離陸許可が出されるのをエアコミューター機のパイロットが無線で聞き、「（自分は）着陸許可を受けてますね」と確認したところ、管制官は、全日空機がすでに滑走路に入っていたため、着陸のやり直しを意味する「ゴー・アラウンド」を指示した。
全日空機が滑走路に入った時点で、エアコミューター機は空港まで約５・６ｋｍに迫っており、着陸までの時間は１分あまりだった。
福岡空港の滑走路は１本で、１人の管制官が離着陸を担当している。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110510-OYT1T00960.htm
http://www.asahi.com/national/update/0511/TKY201105100587.html

 

  

（ブログ者コメント）

 管制官のミスをパイロットが無線を傍受していてカバーした。もしパイロットが無線に気が付かなくても、副操縦士が気が付いていてカバーしたことだろう。もし両名とも無線に気が付かなくても、もっと空港に近づけば、滑走路にいる全日空機を目視し、そこで対応できただろう。
このように、事故に至る前には、さまざまな歯止めとなる場面がある。今回は、その一番最初の歯止めが効いて、事故を防止できた。
逆に考えれば、それらの歯止めを効かなくする要因が重なった時に事故は起きるのだ。今回、たとえば福岡空港に滑走路が１本しかないことにパイロットが気付かず、離陸は別の滑走路で行われると思いこみ、かつ、副操縦士はパイロットに全ておまかせ意識になっていて、しかも空港が視界不良状態だったら、衝突事故が起きていたかもしれない。
まこと、事故とヒヤリは紙一重、偶然に左右されることも、多々あるのだ。

 

（２０１２年５月１日　修正１）
 
2012年4月27日10時2分に共同通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
運輸安全委員会は２７日、管制官が別の業務に気を奪われていたため、ＪＡＣ機に着陸許可を出したことを忘れ、約１分後に全日空機にも離陸許可を出したのが原因とする調査報告を発表した。

報告によると、男性管制官は、雨のためＪＡＣ機の姿が見えず、レーダー画面上でも見逃した。
当時、別の便で機体に鳥が衝突したため滑走路を点検することになり、管制官は「点検のタイミングが気になっていた」と述べた。
 
出典ＵＲＬ
http://www.47news.jp/CN/201204/CN2012042701001321.html
 
 
 

（ブログ者コメント）
 
報告書本文では、以下のような表現になっている。
 
 
［事故原因　24/38 ページ］
□滑走路点検のため航務車両が出動しており、タワーは、滑走路点検をどのようなタイミングで行うか気になっていたとしている。
このことから、Ａ機に対して着陸許可を発出した後、タワーは、滑走路点検のタイミング、方法及び関連する航空機の動向に気をとられ、Ａ機の存在を失念した可能性が考えられる。
□タワーは、到着機の処理が一段落して少し時間が空き、早い時期にＡ機に着陸許可を発出してしばらく時間が経過したため注意力が低下した可能性があり、そのとき、Ｂ機からの呼び出しがあったことから、Ａ機の存在を失念し、離陸許可を発出してしまったものと考えられる。
 
［対策　26/38　ページ］
個人の能力や集中力には限界があることから、管制官が日々の訓練やブリーフィングの段階から、基本
動作の励行を重視するとともに、チーム行動による相互補完を念頭に人的ミスの防止に努める必要がある。
 
出典ＵＲＬ
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AI12-3-1-JA844C-JA602A.pdf
 

 

 

2011/05/11 (Wed) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2007年の静岡市ヘリコプター墜落事故は、製造元の英文マニュアルに従わなかった整備が原因 （修正２）

2011年4月22日12時7分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

静岡市で２００７年１２月、民間ヘリコプターが墜落し、２人が死傷した事故で、運輸安全委員会は２２日、「飛行中に部品が破断したことが原因」とする調査報告書を公表した。

報告書によると、事故の直接の原因は、後部回転翼を操作するラダーペダルと回転翼をつなぐコントロールロッドと呼ばれる金属製の棒が折れ、操縦がきかなくなったこと。

複数の操縦士が同機のペダル操作の違和感を訴え、事故の約２カ月前に整備会社が調査。
だが、製造元のマニュアルの手順に従わなかったため、一部の部品が腐食してさび付いていることに気付かなかった。
この結果、コントロールロッドに繰り返し強い力がかかって飛行中に破断、約２０分後に墜落したという。

 

http://www.asahi.com/national/update/0422/TKY201104220258.html

  

 

（ブログ者コメント）

 

運輸安全委員会報告書の４８ページにマニュアル関係の記述があるので、参考までに転載する。

この整備会社では、自社のマニュアルを作らず、製造元の英文マニュアルだけを使って整備していたのだろうか？英語に堪能な整備士ばかりとは限らないような気もするのだが・・・。

 

本事故においては、次のように必ずしも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに従った整備作業が実施されていなかった。
テール・ローター・コントロール系統の故障探求が航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの故障探求手順に従って実施されなかったため、ボール・ピボットの点検が実施されず、その固着が発見されなかった。また、テール・ローター・コントロール・ロッドとヨー・アクチュエーターとの締結部が左ねじであることが航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに記載されているが、締め付けるつもりで反対の緩める方向に回された可能性が考えられる。
本事故以外にも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの不遵守が関与した航空事故が発生していることから、国土交通省航空局は、回転翼航空機、小型飛行機等を整備する者に対し、航空機製造者のマニュアル等の内容を十分に把握するよう指導を再徹底するべきである。

 

http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AA11-4-1-JA31NH.pdf

 

（２０１１年１１月１３日　修正１　；追記）

2011年11月9日付の毎日新聞静岡版と読売新聞から、また9日2時19分にｍｓｎ産経ニュース静岡から、同日7時9分に静岡新聞から、事故に至る詳しい経緯などが下記趣旨でネット配信されていた。

県警は８日、整備担当者のほか、同社の整備責任者だった当時の整備部副部長（６０）を業務上過失致死傷容疑で、事故機の機長（当時５７歳）を被疑者死亡のまま、業務上過失傷害容疑で書類送検した。

これまでの捜査結果、墜落原因は、機体のバランスをとる後部回転翼と操縦席を結ぶ「コントロール・ロッド」と呼ばれるシャフトが破断したことで、シャフトを支える部品に腐食があったことなどが破断につながったとみられている。

事故機については、０７年夏から、複数の操縦士が機体の向きを変えるペダルを踏んだ際に「ガリガリと異音がする」「ガタガタ感がある」と不具合を申し出ていたが、整備士と副部長は不具合箇所についての修理経験がなく、「定期検査の際に交換すれば」として、一部を解体して中を見るなどマニュアル通りの点検をせずに、修理を先送りしたという。

警察は、この時、マニュアル通りに点検していれば、内部にある異常は発見できたとしている。
機長については、非常時の操縦法を定めた「飛行規程」に従い、「オートローテーション」（エンジンを停止して緩やかに下降する）の操作をしていれば、墜落しなかったと判断した。

機は１２月９日、定期検査のため大阪に向かう途中、静岡で墜落した。

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（２０１１年１２月１日　修正２　；追記）

2011年11月9日付の静岡新聞紙面に、整備士などが業務上過失致死に問われた理由に関する、下記趣旨の解説記事が掲載されていた。

警察は、事故原因が整備士や機長のプロとしての責任や義務の欠如にあると断定した。
業務上過失致死容疑の構成要件は、事故の「予見可能性」と「結果回避義務」の有無。
警察は、整備士らにはこれらが認められ、過失責任が問えると判断した。

警察は、整備士と整備部副部長に「機体を完璧に整備して飛行させる責任がある」との前提で捜査を進めた。
「予見可能性」については、「適切な整備をしなければ機体が墜落する可能性があったにもかかわらず、それを承知で飛行させた。そのまま飛行すればテールローターに問題が起き、墜落することは予見できた」との判断を示した。
「結果回避義務」については、機長がテールローター故障時の最善の操縦とされるオートローテーションを行えば、機体はゆるやかに着陸し、同乗の女性整備士がけがをしなかった可能性があると指摘した。
オートローテーションは、プロの操縦士なら誰でも身につけている技術という。

警察は、機長が死亡したため、女性整備士にけがを負わせた過失のみで立件した。

2011/04/23 (Sat) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2010年10月の八尾陸自ヘリ墜落はスイッチ操作ミスが原因

（2011年2月5日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年2月4日21時26分にｍｓｎ産経ニュースから、同日18時31分に時事通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

陸上自衛隊八尾駐屯地内で、昨年１０月、多用途ヘリコプター「ＵＨ１」が墜落、乗員４人が重軽傷を負った事故で、陸自の航空事故調査委員会は、４日、副操縦士（２９）の誤操作が原因との調査結果を発表した。
発表によると、ＵＨ１には旧型と改良型の２タイプあり、操縦桿の動きを回転翼に伝える油圧系統のスイッチ操作が異なっている。事故機は旧型で、ホバリング中にスイッチを切ると操縦に障害が発生する構造になっていた。
そのような状況下、空中で停止するホバリング中に副操縦士が誤って当該スイッチを切ったため、機体が不安定になった。そこで副操縦士が機体の姿勢を修正しようとスイッチを再び入れ直したところ、操縦桿に過剰な力が加わり、回転翼が反り返り尾翼を切断、墜落した、としている。 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110204/dst11020421260017-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201102040097.html

 

（ブログ者コメント）

 

□記事を保管し忘れたが、たしか、同じ駐屯地内に旧型と改良型の２種類のヘリが混在しているとの報道があったと記憶している。ヘリを一斉に機種変更できないのは当然のこと。パイロットに乗る機種を限定させることも無理だろう。
そのような状態であれば、よほど注意していても、その注意をすり抜けてトラブルが発生する可能性がある。ヒューマンエラーとは、そういうものだ。

□過去に同種のヒヤリはなかったのだろうか？あったなら、それを元に危険予知しておけば、操作間違いした場合の重大性が摘出できていたかもしれない。

 

2011/04/16 (Sat) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)