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2021年2月19日11時46分にＮＨＫ首都圏から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
新潟市から佐渡市に向かっていた佐渡汽船のジェット高速船が１８日、航行中に電源を喪失して動けなくなり、海上保安本部の巡視船にえい航されて、予定より９時間ほど遅れて港に到着しました。
航行中に海洋生物を吸い込んだ可能性もあるとみて、電源喪失の原因を詳しく調べています。
佐渡汽船と第９管区海上保安本部によりますと、１８日午後５時２０分ごろ、新潟港から佐渡市の両津港に向かっていた佐渡汽船のジェット高速船「つばさ」が、佐渡市の姫埼灯台から東に１０キロほどの海域で電源を喪失して自力で航行できなくなりました。
その後、高速カーフェリーによるえい航のほか、非常用電源を使った航行を試みましたが、いずれも難航し、海上保安本部の巡視船「えちご」にえい航され、予定より９時間ほど遅れて１９日午前２時すぎ、両津港に到着しました。
乗客と船員あわせて４０人にけがはありませんでした。
佐渡汽船によりますと、航行中に漂流物を吸い込んだということで、港に到着したあと取り除いた結果、安全性に問題はないと判断し、１９日は通常どおり運航しています。
佐渡汽船は「お客様と関係者の皆様にご心配とご迷惑をおかけし、誠に申し訳ありません」とコメントしています。
佐渡汽船と海上保安本部は、漂流物は海洋生物だった可能性もあるとみて、電源の喪失の原因をさらに詳しく調べています。
https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20210219/1000060592.html
2月18日20時39分にＮＨＫ新潟からは、事故発生現場の地図などがネット配信されていた。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/niigata/20210218/1030015868.html
2月19日8時48分に朝日新聞からは、トラブル発生後の船内の様子などが下記趣旨でネット配信されていた。
トラブル発生から約9時間、乗客36人は停電した船内から動けず、冬の日本海で揺られ続けていた。
未明に港に着くと、一様に疲れ果てた様子だった。
ガガガッ。2階客室に乗っていた日坂さん（男性、42歳）によると、突然の音の後、エンジンが止まった。
衝撃はなかったという。
国土交通省で海事行政に携わり、出向中の佐渡市の総合政策監。
新潟市の県庁に出張した帰りだった。
仕事柄、船が転覆する危険のないことは分かっていたが、漂流してぐるぐる回るため、気持ち悪かった。
停電で暖房が止まり、水洗トイレも流れない。
ジャンパーを着込んで寒さをしのいだという。
「みなさん、ひたすら座席に座っているか、横になっていた」。
持っていたペットボトルのお茶でしのいだという。
「船内のアナウンスで『漂着物を吸い込んだ』という説明はあったが、その後の報告はなかった」とも話し、ぐったりした様子だった。
https://news.goo.ne.jp/article/asahi/nation/ASP2M2RJXP2MUOHB001.html
2月19日17時40分にYAHOOニュース（新潟放送）からは、給水口に大型海洋生物とみられる肉片が詰まっていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
【乗客】
「急にガクッと、ガガガっと音がしてエンジンが止まって、そのあとはずっと船が揺れて漂流している状態が続いていました」
「長時間で大変疲れ果てました」
海の上を浮き上がって進むジェットフォイル。
船体の下には海水の吸い込み口があります。
九管や佐渡汽船が調査したところ、この吸水口が大型の海洋生物の肉片とみられるものでふさがれ、発電するためのエンジンが冷やせなくなったことが電源喪失の原因と判明しました。
佐渡汽船のジェットフォイルは２年前にもクジラと見られる海洋生物と衝突し、乗客らがけがをする事故が発生しています。
https://news.yahoo.co.jp/articles/e562d0b5679b21ec94dc348bb3b4545bd8b3acd4
2月20日14時6分に朝日新聞からは、クジラかアザラシのような大型海獣を吸い込んだ可能性ありなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
ジェットフォイルは取り入れた海水をエンジンや発電機の冷却などに用いており、取水ができずエンジン停止や停電につながったとみられるという。
海水取り入れ口に詰まった肉片の識別を担当した新潟市水族館「マリンピア日本海」によると、海保から一辺20～50センチほどの肉塊が持ち込まれたといい、担当者は「骨の大きさ、厚みからみて、魚ではなく大型海獣とみられる。クジラかアザラシのような生物の可能性が高い」と話した。
https://www.asahi.com/articles/ASP2N336KP2MUOHB012.html
[0回]
2021年2月19日19時58分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京都足立区は１９日、区内の学童保育室で、小学生に水と誤って新型コロナウイルス対策のための消毒用高濃度エタノールを飲ませる事故が起きたと発表した。
小学生は病院に搬送されたが、異常はないと診断された。
学童保育室を管理する区住区推進課によると１８日、流し台に置いていた消毒用のエタノールが入ったペットボトルを、職員が水と間違えて冷蔵庫にしまった。
午後５時ごろ、水を求めた小学生に別の職員が冷蔵庫からペットボトルを取り出し、コップに移して与えた。
小学生が「辛い」と訴えたため、中身を確かめるとエタノールと分かったという。
小学生は病院で異常はないと診断。
同課が同日中に小学生と保護者に謝罪した。
この学童保育室では、新型コロナ対策のエタノールを、ラベルをはがした２リットルの飲料用ペットボトルに入れて保管していた。
ボトルには「エタノール８０％」などと書かれたテープを貼っていたが、職員が見落としたとみられる。
同課の物江課長は「人命に関わる重大な事案。再発防止を徹底する」とコメントした。
https://www.sankei.com/affairs/news/210219/afr2102190027-n1.html
2月19日20時38分にＮＨＫ首都圏からは、白い養生テープにエタノールと書かれていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
職員が調べたところ、液体が入っていた２リットルのペットボトルは、新型コロナウイルスの感染防止対策として配備していた高濃度エタノールで、側面に貼った白い養生テープに「エタノール８０％住区推進課より」と書かれていました。
もともと流し台に置かれていたこのペットボトルを水と勘違いした職員が冷蔵庫に移し、エタノールの記載に気付かなかった別の職員が水だと思い込んで児童に誤って飲ませてしまったということです。
https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20210219/1000060633.html
（ブログ者コメント）
注意書きした養生テープが貼られていたのなら、気が付きそうなものだが・・・。
テープが貼られていることには気付いたが、何が書かれているかは注意して見なかった・・・ということだろうか？
ちなみに、どのようなテープが貼られていたのか情報を探してみたが、見つからなかった。
同様な事例は本ブログでも多数掲載スミ。
キーワード；ヒューマンエラー 人的エラー
[0回]
2021年2月17日21時18分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
三重大学病院（津市）は17日、麻酔科医が2017年夏、同時並行で複数の患者の麻酔管理をし、患者1人が死亡する事故があったことを明らかにした。
こうした麻酔管理は「並列麻酔」と呼ばれ、日本麻酔科学会は原則禁止としている。
病院は「並列麻酔が直接の事故原因ではない」と説明。
その後も並列麻酔を続けていたという。
この事故について、院内外の委員による調査委が18年4月に報告書を作ったが、病院は公表してこなかった。
朝日新聞による開示請求を受け、病院が17日夜、報道各社に説明した。
病院によると、事故が起きたのは、夏休みで麻酔科医が減っていた時期で、1人の麻酔科医が最大4人の麻酔管理を同時に実施したという。
日本麻酔科学会は、急変時の対応が困難になる恐れがあるなどとして、1人の麻酔科医が同時に複数の患者の麻酔管理をすることを原則的に禁止している。
病院は事故時について「麻酔科医がいる前で心停止した」と説明し、並列麻酔との直接の関連を否定した。
病院によると、緊急手術などもあり、事故後も並列麻酔を続けたといい、18～20年の全身麻酔のうち1～2割程度を占めたとみられる。
「今年に入ってやっていない」としているが、「相当数、手術を制限できたらやめられるが、安全を確保できる限り続けてきたというのが実態」という。
手術を受ける患者に対し、並列麻酔の説明はほぼしていないという。
朝日新聞に一部開示された報告…
https://www.asahi.com/articles/ASP2K6SMHP2KONFB00W.html
2月18日10時6分にＮＨＫ三重からは、４年前にも並列麻酔中に死亡した事例があった、去年から麻酔科医の退職が相次いでいるなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
この並列麻酔について、三重大学病院は、全身麻酔の手術のうち、２０１８年には１９％、２０１９年には１２％、２０２０年には２０％以上で行っていたことを１７日夜明らかにしました。
理由について、患者からの手術の要望に応えるため、手術件数を減らすことが難しく、並列麻酔で対応せざるをえなかったとしています。
また、４年前、県内在住の患者の手術で、一時、４人同時に並列麻酔を行い手術中に１人が死亡した例があり、調査委員会は死亡の原因は特定できないとしつつも、並列麻酔が遠因となった可能性もあると結論づけたということです。
病院では、ことしに入ってからは並列麻酔は一切行っていないとしていますが、去年から麻酔科医の退職が相次いでいて、人員の確保が依然として課題となっています。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/tsu/20210218/3070005001.html
2月19日14時57分にＮＨＫ三重からは、以前に勤務していた医師がＮＨＫの取材に対し並列麻酔は日常的に行われていたと証言したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
三重大学病院の元医師がＮＨＫの取材に応じ、並列麻酔の実態を証言しました。
「三重大学の臨床麻酔部で一般的に行われていた並列麻酔は同時に４人で、多いときには６人程度と、並列麻酔が日常的に行われていました」
男性医師によりますと、並列麻酔をやめるよう主張する医師もいましたが、手術件数を増やすよう求められる中で、対応せざるをえなかったということです。
「三重大病院に来たときから違和感を覚えていましたが、声を上げることができませんでした。三重県は麻酔科医の数が全国でも最低レベルなので並列麻酔を行ってなんとか手術を行うのは必要悪だった可能性がある」
https://www3.nhk.or.jp/lnews/tsu/20210219/3070005010.html
（ブログ者コメント）
病院側は「夏休みで麻酔科医が減っていた時期・・・」と説明しているが、昨年１２月の記事を読むと、カルテ改竄問題で麻酔科医自体が減っているという背景があるのかもしれない。
『麻酔科医が大量退職 カルテ改ざんで揺れる三重大病院』
（2020年12月9日 18:30 日本経済新聞）
三重大学病院の准教授だった麻酔科医師によるカルテ改ざん事件を受け、地域医療の中核を担う同病院が揺れている。
専門医育成のための研修の指導役が不在となり、18人いた医師の大半が退職。
同県では、かねて麻酔科医不足が課題だっただけに、不急な手術を見合わせるなど影響も出始めている。
・・・・・
3日、実際は使っていない薬剤を患者に投与したかのようにカルテを改ざんしたとして、津地検は公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで、同大病院臨床麻酔部の元准教授=懲戒解雇=を逮捕した。
同部には18人が所属していたが、改ざん発覚後の9月に6人が退職し、10月には元准教授の上司の男性教授も「一身上の都合」を理由に退職した。
同部では10月中旬以降、麻酔科医を育成する研修プログラムを停止。
日本専門医機構などによると、責任者の元教授と指導役の元准教授がいなくなり指導体制が維持できなくなったためで、11月末には十分な研修を受けられないことなどを理由に、さらに4人が辞めた。
医師は3年以上の研修を受け、認定試験を経て専門医になる。
現在は育休中の2人を含む6人体制だ。
・・・・・
2019年度の同院の手術件数は約7700件と、過去10年で1.5倍に増えたが、現在は県内の他病院から応援を派遣してもらい、緊急度が高い手術などに限って対応している。
関係者によると、現在の手術件数は19年度の半数以下になっているとみられる。
医療機関へ麻酔科医を紹介する一般社団法人「東日本麻酔科医ネットワーク」（盛岡市）代表理事の竹森医師によると、医療の進歩に伴う高難度手術の増加で、全国的に麻酔科医に余裕はなく、特に人材は大都市に集中しているという。
三重県の麻酔科医の充足率はもともと約5割と全国最下位クラスだったこともあり、竹森氏は「地方では経験と技術を備えた医師を新たに確保することは容易ではない」と指摘。
「技術向上につながる手術ができない状況では、外科など他の診療科の医師も退職を考える可能性がある。現状が続けば医師全体の不足が加速しかねず、地域医療に与える影響は大きい」と危惧する。
▼カルテ改ざん事件
三重大病院は9月、実際は使っていない薬剤を患者に投与したかのようにカルテを改ざんし、診療報酬を不正請求したと疑われる事案が発覚したと発表。
第三者委員会は元教授が製薬会社から多額の寄付金を得ようと、手術の際に心拍を安定させる薬剤を積極的に使用するよう元准教授に指示したと結論付けた。
元准教授も第三者委に「薬の使用実績を上げたかった」と動機を説明した。
大学は元准教授を刑事告発。
津地検は病院や薬剤の販売元であるＯ薬品工業（大阪）を家宅捜索し、元准教授を公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで逮捕した。
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOFD079F30X01C20A2000000/?unlock=1
一方、この改竄問題については2021年2月17日20時3分にＮＨＫ三重から、カルテを改竄した元教授が再逮捕された、製薬会社からの寄付金は大学の寄付金口座に振り込まれＡＩ開発費用に使われていた、業界でも波紋が広がっているという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
不整脈を抑える効果などがある薬剤を大学病院で積極的に使う見返りに、製薬会社から大学側に多額の寄付をさせたとして逮捕された臨床麻酔部長だった元教授について、津地方検察庁は、患者に投与していない薬剤を投与したように装って病院に診療報酬を不正に請求させたとして、詐欺の疑いで再逮捕しました。
・・・・・
今回、元教授が起訴された事件で、製薬会社からの金は、元教授がみずから設立した団体の口座ではなく、大学の口座に寄付金として入金されていました。
大学によると、振り込まれた金は、病気のデータを解析するＡＩ＝人工知能の開発に関する委託費用に使われていたといいます。
多くの大学では、企業から寄付金を受け取って研究に当たっているため、事件については、業界の中でも波紋が広がったといいます。
研究をめぐる寄付金の問題に詳しい臨床研究適正評価教育機構の桑島巌理事長は、「企業が大学に寄付金を入れること自体は法的に問題はないので、立件されたと聞いて驚いた。また、寄付を受けた後に、その企業の薬剤の使用量が増えたとしても、必要な薬であればどのように使うかは医師が自由に決められることで裁量権の問題に絡むので、事件になったことは意外に感じた」と話しています。
その一方で、国からの補助金が少なくなっている中、研究者や医師が、研究資金の獲得のために企業に頼らざるを得なくなっていることが問題の背景にあるとしたうえで、「企業から寄付金をもらうのであれば、公開性や透明性が不可欠になる。大学ではいつでも情報を公開して問題が無いと言える体制作りが必要だ」と話しています。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/tsu/20210217/3070004999.html
[0回]
2021年2月17日16時12分にＮＨＫ兵庫から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
化学物質を扱った技師が公務災害に認定された宝塚市立病院で、病理検査室の作業環境の調査が不適切な方法で行われていたことが分かりました。
宝塚市立病院では、病理検査室で勤務した技師が化学物質によるシックハウス症候群を発症し、去年７月、民間の労災にあたる公務災害と認められました。
装置のフィルターが目詰まりして排気量が低下し、室内で化学物質のホルムアルデヒドの濃度が上昇したことが原因の１つと考えられ、病院の依頼を受けた第三者調査員が、作業環境の調査方法に不備がなかったかなどを調べて報告書にまとめました。
それによりますと、検査室は法律に基づいて半年に一度、作業環境の調査が行われていましたが、おととし９月以前はその方法が適切でない場合があったとし、平成２３年３月からの少なくとも２年半は不正だったとしています。
報告書では「担当者は不正行為であるとの認識が希薄で、ほかの職員から問題であることを指摘されても直ちにやめなかった。上司は不正行為の存在すら知らなかった」と指摘し、調査への理解不足と、職員の健康保持に関して意識の欠如があったと思われるとしています。
また、ホルムアルデヒドの排気や換気のための装置は、少なくとも過去２回の定期自主検査では規定された性能を満たしておらず、去年に設置された新たな装置で規定を満たすようになったとしています。
公務災害に認定された技師は「病院に不正行為を指摘してきましたが、証明されてよかったです。２度とこのようなことが起こらないよう、職員の声が届く職場になることを願います」とコメントしています。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20210217/2020012103.html
2月18日5時30分に神戸新聞からは、半年毎の作業環境測定の直前に換気装置を作動させるなどして室内低濃度化を図っていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
宝塚市立病院（兵庫県宝塚市小浜４）の有毒物質を扱う病理検査室で排気装置の不調などが放置され、女性技師が「シックハウス症候群」となって公務災害に認定された問題で、同室担当の男性副主幹が、化学物質の濃度測定で、直前に室内を換気するなどして低濃度となるよう操作していたことなどが１７日、分かった。
同病院が指名した第三者委員の報告書で明らかになった。
検査室ではホルマリン（ホルムアルデヒド水溶液）などの有毒物質を使用。
技師は２０１９年８月にシックハウス症候群と診断され、昨年７月、公務災害に認定された。
調査は、有識者２人が昨年９～１２月、職員への聞き取りなどをした。
報告書によると、少なくとも２０１１年３月から２年半、法律に基づく半年に１度の外部事業者による調査に際し、当時主査だった副主幹が前日や早朝に換気装置を稼働させ、濃度が高まるような作業の中止を指示した。
他の職員らは不正を指摘したが、是正されなかった。
報告書は、「不正行為による重大な悪影響」で環境整備が遅れたと指摘。
副主幹は「測定の準備だった」などと答えたという。
また報告書は、排気装置の不備についても、定期的なフィルター点検で「公務災害の発生を予防できた可能性がある」とした。
病院は「管理体制が不十分だったことを反省する」と説明。
関係職員の処分を検討するとした。
技師は「過失による明らかな人災。一人の人生を大きくゆがめた事実を強く認識してほしい」と批判。
今後、謝罪や補償を求めるという。
https://www.kobe-np.co.jp/news/hanshin/202102/0014087538.shtml
（ブログ者コメント）
以下は関連情報。
〇昨年2020年9月22日付で全国労働安全衛生センター連絡会議ＨＰに、被害者がシックハウス症候群を発症した経緯など、下記趣旨の記事が掲載されていた。
・・・・・
経緯詳細が、ひょうご労働安全衛生センター機関誌「ひょうご労働安全衛生」9月号への寄稿で明らかにされた。
本件の原因、背景には、使用者である病院側の作業環境測定不正や多くの法令違反、職場の声を無視し続けてきた実態があった。
・・・・・
被害者は4年ほど前(2016年)から、病理検査室に出勤すると鼻水が出るという症状があった。
2019年7月下旬からは、鼻水・のどの痛み・目の痛みといった症状が日に日に強く現れだした。
同年8月8日の出勤時、病理検査室内の切り出し※室入り口付近に行くと、粘性の鼻水が大量に出だし、のどに違和感を覚えた。
また、他の職員も同時期から頭痛を感じていたことが判明した。
8月30日、アレルギー科で「揮発性有機化合物(ホルムアルデヒド、キシレン等)によるシックハウス症候群」、「約1ヵ月の自宅療養が必要」と診断され、医師からは「今後、日常生活(引越し、家の新築等)でも症状が出る可能性があるので注意が必要」と言われた。
被害者の通報により、2019年8月26日に西宮労働基準監督署が立ち入り検査を行い、市立病院は同年9月13日に労働安全衛生法に基づく是正勧告と改善指導を受けた。
被害者は労働組合とともに事故に至った不正行為を含む事実関係の確認と公表、適切な謝罪を求めてきたが、病院側は不都合な事実を隠蔽しようとし、被害者に向き合おうとしてこなかった。
それどころか、被害者の訴えに対して「環境を整備(改修工事)するのに、それ以外に何の問題があるのか」とし、他の職員に対して事実関係を説明することもなかった。
・・・・・
この事件の本質は、被害者らの職場改善要望が長年無視され、作業環境測定(ホルムアルデヒド等の濃度測定)の不正が続けられ、排気装置の不具合が放置されてきたことにある。
被害に至った原因として病院側は、
1. 当時、被害者の作業量が一時的に増加したこと
2. 換気装置の不具合により一時的に作業環境における化学物質の濃度が上昇したこと
として、一過性の問題という認識を示した
・・・・・
https://joshrc.net/archives/6174
〇２年前2019年11月4日付でＣｈｅｍ Ｓｔａｔｉｏｎからは、検査室排気装置の風速が基準値以下だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
西宮労働基準監督署が立ち入り検査を行った結果、女性が働いていた病理検査室の排気装置の風速が法律の基準を下回り、十分に機能していなかったことが分かったということです。
そのため労働基準監督署は、病院に対して職場環境を改善するよう是正勧告しました。
合成を行う研究室には、排気装置の一種であるドラフトチャンバーが必ず設置されていると思いますが、各種法律によって必要な風速が決まっていて、自主検査を一年に一回実施し記録を保存することになっています。
ドラフトチャンバーは、囲い式フードに分類され、指定の開口部を８点あるいは16点に分割して風速を測定して下記の値以上でなくではなりません。
有機溶剤だけであれば0.4 m/sですが、ホルムアルデヒドやジクロロメタンなどの特化物を使う場合には0.5 m/s、ニッケルやコバルト無機化合物といった粒子状の特化物を使う場合には1.0 m/s必要になります。
風速が規定以下の場合、下記のような不良が考えられます。
・ドラフト内部の物が吸気を妨げている：ドラフト内部を片付ける。
・吸気フィルターが目詰まりしている：フィルターを交換する。
・モーターのファンベルトが切れている：ファンベルトを確認する。
・ファン異常：ファンの点検を依頼する
風速に異常がなくても、ドラフトのサッシが常に全開では、風速が十分に出ずに作業者が有機溶媒を吸い込んでしまいます。
ましてや、ドラフトの外で有機溶媒を取り扱うことなど、もってのほかです。
これから研究が佳境に入り、期限との戦いを強いられている人もいるかもしれませんが、頭痛やめまいといった有機溶剤による健康障害を感じたら、病院を受診するとともに、迷わずラボメンバーや先生と相談し、ドラフトのマナーを改善したり、ガスマスクの導入をすることが必要だと思います。
なお、従来型のドラフトチャンバーは常に一定量の空気を吸い込んでいるため、たくさんのドラフトが稼働している部屋では大量の空気が吸われて、エアコンが効きにくいことがあります。
そこで、ドラフトのサッシの開度に合わせて吸い込み量を調整し、空調と排気にかかる消費電量を低減するシステムが開発されています。
サッシが全開で一定時間たつとアラームが鳴り、サッシを閉めることを促すシステムもあります。
既存のラボでドラフトチャンバーを取り換えることはありませんが、ラボを新設する場合には、作業者のことを考えて、このようなシステムを導入してほしいと思います。
https://www.chem-station.com/chemistenews/2019/11/sickhouse.html
[0回]
2020年2月16日15時45分にＮＨＫ富山から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
後を絶たない用水路事故の実態把握に向けて、県は新年度以降、消防と連携して、死亡事故だけではなく、けがをした事例についても情報の収集を行っていくことになりました。
この方針は１５日富山市の県民会館で開かれた県の用水路事故防止対策推進会議で示されました。
会議では県の担当者が今年度行った対策を紹介し、国が対策費用を全額補助する事業などを利用して例年の１２倍にあたる２４キロの柵を設置する予算を確保したことや、用水路を所有・管理する土地改良区などに所属する「安全対策推進員」が事故防止に向けた啓発活動を行ったことなどを説明しました。
そして新年度の取り組みとして、事故の実態把握に向けて消防と連携して、死亡事故だけではなく、けがをした事例についても情報の収集を行って傾向を分析した上で対策につなげていくことや、１月の大雪などで用水路への転落事故が相次いだことを受けて今年度初めて春と秋に設けた「啓発期間」を冬にも実施する方針を明らかにしました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/toyama/20210216/3060006684.html
（ブログ者コメント）
富山県は用水路転落死亡事故多発県。
にもかかわらず、これまで死亡事故しか情報収集してこなかったことに少なからず驚いた。
傾向分析するならヒヤリ事例も含めたほうが良さそうな気がするが、そういった事例は記録に残っていない・・・・のかもしれない。
[0回]
2020年2月16日11時54分にＮＨＫ山口から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
山口地方検察庁の職員が、一度作成した事件の捜査報告書を不要になったと判断して破棄しましたが、保管が必要な公文書だったとして、厳重注意の処分を受けました。
山口地方検察庁によりますと、処分を受けた職員は、おととし９月、一度作成した捜査報告書を分かりやすくするよう上司から指示され、一部を作り直しましたが、この際、作り直す前の部分は不要になったと判断し、シュレッダーにかけて破棄したということです。
しかし、山口地検は、作り直す前の報告書も保管が必要な公文書に当たるとして、去年１２月になって破棄した職員を厳重注意の処分にしました。
検察は、破棄された捜査報告書の事件の内容などは明らかにしていませんが、「捜査や裁判への影響はなかった」としています。
山口地方検察庁では、平成２８年と平成３０年にも調書や捜査報告書を誤って破棄したとして職員を処分していて、及川Ｋ子次席検事は、「同じような事案が起きたことは遺憾で、さらに指導を徹底したい」とコメントしています。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/20210216/4060008725.html
（ブログ者コメント）
平成２８年（２０１６年）と平成３０年（２０１８年）の職員処分事例は下記記事参照。
なぜ誤廃棄したのか、理由は両記事ともに書かれていない。
ちなみに平成３０年事例の記事に出てくる次席検事は、今回記事に出ている次席検事と同一人物だ。
【平成２８年事例】
（2017年8月2日 毎日新聞山口版）
山口地検で２０１２年、公判中の殺人事件の検察官調書１通が誤ってシュレッダーで破棄され、当時の資料管理の責任者が昨年１月に文書で注意されていたことが１日、分かった。
地検は「破棄による公判への影響はなかった」としている。
地検によると、破棄されたのは当時１審で公判中の殺人事件に関する参考人調書の原本。
１２年１月下旬、見当たらないことに気付いた職員が捜したところ、庁内のシュレッダーから裁断された状態で見つかった。
公判に提出する調書ではなく、コピーもあったため影響はなかったとしている。
事件は既に確定している。
https://mainichi.jp/articles/20170802/ddl/k35/040/367000c
【平成30年処分事例】
（相川氏の個人ブログ：出典は2019年7月17日のＮＨＫと記されている）
山口地方検察庁の職員が去年１２月、刑事事件の捜査報告書を誤って破棄して厳重注意処分を受けていたことが分かり、山口地検は「捜査や公判への影響はなかったが、このようなことがないよう指導を徹底したい」とコメントしています。
山口地検によりますと去年１２月、職員の１人が刑事事件の捜査報告書を、誤ってシュレッダーにかけ破棄しました。
山口地検はこの職員を厳重注意処分としましたが、職員の年齢や性別のほか、破棄された捜査報告書の事件の内容などは明らかにしていません。
山口地検は警察に、残っていたコピーから謄本の作成を依頼し、捜査や公判への影響は無かったとしていますが、平成２８年にも殺人事件の調書を誤って破棄したとして職員１人を注意処分としています。
山口地検の及川Ｋ子次席検事は「同じような案件を再び発生させてしまったことは誠に遺憾だ。今後このようなことがないよう指導を徹底したい」とコメントしています。
https://blog.goo.ne.jp/jp280/e/66e60cfb062adf2419bd2ae58a8e8d91
[0回]
2021年2月15日13時14分にＮＨＫ富山から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
用水路事故の対策として設置する樹脂製のポールは３メートル以内の間隔にすると転落防止に最も効果的だとする実験結果を専門家がまとめました。
県は、設置費用を抑えられる効果的な対策だとして、さらに検証を重ね、本格的な導入を検討する方針です。
県立大学工学部の星川圭介准教授は、県からの依頼をうけて、樹脂製のポールの設置方法について実証実験を行いました。
実験は、射水市の住宅街を流れる用水路に沿って２メートルから１０メートル間隔でポールを設置し、地域住民３８人に感じ方を聞きました。
その結果、半数以上の人が３メートルの間隔では用水路に警戒するとともに対策に安心感を覚えると答えた一方、５メートル間隔では用水路への警戒感が大きく下がることが分かりました。
これをもとに、星川准教授は２メートルと３メートル、それに４メートルの間隔で設置したポールの脇にセンサーを取り付けて歩行者の動線を調査しました。
この調査では、３メートル以内の間隔で設置すると歩行者がポールを認識して用水路から離れて歩く一方、４メートル以上の間隔になると用水路に近づいて転落リスクが高まることが分かり、星川准教授は３メートル以内の間隔が転落防止に最も効果的であるという実験結果をまとめました。
県は、ガードレールやフタなどに比べて設置費用を抑えられる効果的な対策だとして、さらに検証を重ね、本格的な導入を検討する方針です。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/toyama/20210215/3060006676.html
（ブログ者コメント）
用水路転落防止のための取り組みについては、本ブログでも、これ以外、何件か紹介している。
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2021年2月15日付で労働新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
三重・津労働基準監督署は、くい打ち機の変更作業を行う際の作業手順や方法を定めなかったうえ、作業指揮者が直接指揮を行わなかったとして、建設業のＯ土木（静岡県浜松市）と現場代理人であった同社取締役を、労働安全衛生法第20条（事業者の講ずべき措置等）違反の疑いで津地検に書類送検した。
23歳の男性労働者がくい打ち機に頭を挟まれ、死亡する労働災害が発生している。
災害は令和２年12月15日、三重県津市にある須賀瀬大橋の橋梁耐震補強工事で発生した。
労働者はくい打ち機にドリルガイドを取り付ける作業に従事していた。
くい打ち機を操作していた別の労働者の誤操作で取付け部分が回転し、頭を強く挟まれている。
死亡した労働者は、くい打ち機の下に潜り込んで作業していた。
同労基署によると、くい打ち機に頭を挟まれて死亡する事案は多くないとしている。
労働安全衛生法第190条では、…
https://www.rodo.co.jp/column/101388/
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※情報量過多につき、特徴的な記事のみ紹介する。
2021年2月14日11時30分に毎日新聞からは、過去最大級の長周期地震動を観測したなど、下記趣旨の記事が大震災の余震震源分布図付きで、ネット配信されていた。
13日夜に発生したマグニチュード（M）7・3の強い地震で、宮城県と福島県では最大震度6強を観測したが、震源の福島県沖は、専門家が「もともと地震活動が活発な地域だった」と指摘する地域だ。
気象庁は「今後1週間程度は、最大震度6強程度の地震に注意を」と呼びかけており、十分な警戒が必要だ。
・・・・・
今回の地震により、福島県中通りでは、長周期地震動の揺れとしては最大の「階級4」を観測した。
長周期地震動は、規模の大きな地震が起きた際に生じる周期（揺れが1往復するのにかかる時間）の長い、ゆっくりとした揺れだ。
階級4は「高層ビルなどでは立っていることができず、這わないと動くことができない。固定していない家具の大半が移動し、倒れるものもある状況」とされる。
長周期地震動は、気象庁による情報提供が13年に始まった。
階級4が記録された地震は、16年の熊本地震の計2回と18年の北海道胆振東部地震で、今回が4回目。
震度の分布に比べ、長周期地震動は減衰しないで遠くまで伝わる特徴がある。
それに加えて、福島県中通りは地盤がやわらかく、影響が出やすかったと考えられるという。
https://mainichi.jp/articles/20210214/k00/00m/040/111000c
2月15日14時58分にＮＨＫ栃木からは、電力遮断装置が作動して23万戸が停電した、作動は大震災以来だったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１３日の午後１１時７分に福島県沖で起きた地震では、県内で最大およそ２３万戸が停電し、およそ３時間後の１４日午前２時１５分にすべて解消しました。
この停電の原因について、東京電力が原因を調査したところ、設備には異常やトラブルは見つからず、一部の地域への電力の供給を自動的に遮断する装置が作動したことが原因であることがわかりました。
東京電力によりますと、地震の震源地に近い福島県広野町にある東京電力などが出資する火力発電所の５号機と６号機などが停止し、電力の供給がおよそ１６０万キロワット低下しました。
その影響で、ふだんは一定に保たれている周波数が低下し東京電力管内の広い範囲で停電が起きるおそれがあったため、遮断装置が自動的に作動したということです。
東京電力はその後、停電の原因を確認したうえで、手動で順次、電力の供給を再開したということです。
東京電力によりますと、管内でこの装置が作動して停電が起きたのは１０年前の東日本大震災以来だということです。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/utsunomiya/20210215/1090008911.html
2月15日22時38分に毎日新聞からは、東北新幹線では大震災以降、電柱の耐震化を進めているが、今回は対策優先度の低かった電柱20本が損傷したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東北新幹線は、地震で電柱が折れたり傾いたりした影響で、全線での運転再開に10日前後かかる見通しだ。
新幹線を巡っては、地震後の全面復旧が長期化するケースがこれまでもあり、耐震補強が課題に浮かび上がった。
JR東日本によると、東北新幹線は新白河駅（福島県西郷村）―古川駅（宮城県大崎市）で、少なくとも20本の電柱が損傷した。
同じ区間で高架橋の柱やレールの土台も、それぞれ数カ所、損傷している。
・・・・・
東北新幹線は、東日本大震災でも電柱約540本が折れるなどし、全線で運転を再開したのは49日後だった。
過去には他の新幹線も地震で打撃を受けた。
・・・・・
こうしたなか、JR東は東日本大震災後、東北・上越新幹線の電柱2万本のうち、5000本を対象に耐震補強する方針を決めた。
28年度に終える予定で、うち44％（2200本）が補強済みという。
一方、今回損傷した20本は5000本に含まれておらず、29年度以降に補強を検討する予定だった。
耐震補強の優先順位について、今回の地震とは別の活断層地震や首都直下地震の影響を考慮して選んだとしている。
・・・・・
https://mainichi.jp/articles/20210215/k00/00m/040/174000c
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2021年2月13日20時49分にＮＨＫ北海道から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１３日午後３時半ごろ、札幌市中央区南９条西５丁目のビルの新築工事現場で、「炎と黒い煙が見える」と消防に通報がありました。
現場からは一時、黒煙が激しく立ち上り、消防車など２０台余りが出て消火にあたった結果、火はおよそ１時間後に消し止められました。
警察によりますと、この火事でビルの外にあったヒーターや作業用に組まれていた足場などが焼けました。
また、工事関係者の５０代の男性が顔や腕にやけどをして病院で手当てを受けました。
命に別状はないということです。
消防の話によりますと、屋外の雪をとかすためのヒーターに給油しようとした際に火の手が上がったという目撃証言もあるということです。
当時、工事現場には数十人の作業員がいたということで、警察と消防が火が出た原因をさらに調べています。
https://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20210213/7000030602.html
キーワード；静電気？
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2013年7月29日に掲載した元記事がブログ運営会社の字数制限に抵触しましたので、ここに新情報を第２報修正４として掲載します。
第１報は下記参照。
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/3083/
（２０２１年２月２０日 修正４ ；追記）
2021年2月12日19時28分に北海道新聞からは、機器から漏れたアセトンが揮発滞留し別の機器の電気火花で着火したらしいなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。（新情報に基づき、タイトルも修正した）
安全対策を怠って従業員２人を死亡させたとして、釧路署は１２日、業務上過失致死の疑いで、Ｂ社元社長（７８）＝釧路市＝を書類送検した。
元社長は火災発生時、工場にいなかったが、業務全般を指揮、監督する立場だった。
同署は工場内の機器から漏れたアセトンが揮発して室内に滞留し、別の機器から出た火花で引火、爆発したとみている。
元社長は取材に「工場の設備は定期的に点検し、適切に管理していた」と答えた。
Ｂ社は昨年１１月に解散し、Ｈ社が業務を引き継ぎ、元社長は釧路支社長に就いた。
Ｂ社と元社長は火災当時、市長から危険物貯蔵所としての許可を受けずに指定量以上のアセトンを貯蔵していたとして、１５年に消防法違反などの罪で罰金刑を受けた。
工場では１６年５月にも従業員１人が重傷を負う火災があり、同署は業務上過失致傷の疑いで調べている。
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/510910
2月12日16時5分にYAHOOニュース（北海道テレビ）からは、工場内で電気機器を使用していた際の火花が着火源らしいなど、同趣旨の記事がネット配信されていた。
警察によりますと、工場内で電気機器を使用していた際に生じた火花が気化したアセトンに引火して爆発したということです。
警察は元社長の認否を明らかにしていません。
https://news.yahoo.co.jp/articles/fad97834fdedde9e1e0f5fe868162e139c3995c4
2月11日12時12分にYAHOOニュース（ＳＴＶ ＮＥＷＳ）からは、元社長は爆発の予見可能性はなかったと話しているなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
元社長はＳＴＶの取材に対し、「爆発の予見可能性はなく、警察の捜査は間違っている」と話しています。
https://news.yahoo.co.jp/articles/39cce53d056de55fba735a77f48302a5610859fa
（ブログ者コメント）
使用していた電気設備というのは、照明とか冷蔵庫といった電気器具だったのだろうか？
それとも、電動工具といった道具類だったのだろうか？
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2021年2月12日12時9分にYAHOOニュース（Ｒｅａｌ Ｓｏｕｎｄ）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
フロリダで、サスペンス映画さながらの恐ろしいハッキング事件が発生しました。
なんと、ハッカーが水処理施設に遠隔アクセスし、危険な量の化学物質を入れようとしたというのです。
Mashableによると、住民の命を脅かすハッキングが起こったのは、フロリダ州のオールドスマー市。
ピネラス郡保安官のボブ・グアルティエリ氏によると、ハッカーは施設のコンピューターをハッキングし、液体排水管クリーナーとして使う水酸化ナトリウムの濃度を100ppmから、許容量の100倍を超える1万1100ppmに変更したそう。
グアルティエリ氏の説明によると、コンピューターのシステムは、リモートアクセスを可能にするソフトウェアプログラムを使用しており、利用を許可されたユーザーは遠隔で操作することが可能だったとのこと。
Tampa Bay Timesによると、2日5日の午前8時頃、システムの監視中に誰かがシステムにアクセスしたことに気づいたそう。
しかし、上司が定期的にシステムにリモートアクセスするため、異常とは感じなかったようです。
異変を感じたのは同日の午後1時半頃。
再び何者かがシステムにアクセスし、オペレーターが監視する中、マウスをコントロールし水処理を制御するソフトウェアを3～5分ほど触り、水酸化ナトリウム量を100倍にしたのだそうです。
オペレーターがすぐに気づき、濃度を元の数字に戻したため、被害は未然に防ぐことができました。
ただ、オペレーターがその場で気づかなかったとしても、すぐに危険な水が地域の住民の元に届いてしまうのではなく、給水に入るのには1日以上かかっただろうと、前出のグアルティエリ氏は伝えています。
では、万が一、強濃度の水酸化ナトリウムが入った水に触れてしまった場合、どうなってしまうのでしょうか。
水酸化ナトリウムに触れると、皮膚のただれや脱毛を引き起こす可能性があり、摂取してしまうと命の危険もあります。
現に、2007年にマサチューセッツ州の水処理施設から水酸化ナトリウムが大量に入った水が供給され、シャワーを浴びてしまった住人が火傷や肌荒れを起こし、病院に運び込まれる事故がありました。
重大な事故につながるハッキングをした犯人は、まだ見つかっておらず、アメリカ国内外からのものなのかすら、判明していません。
しかし、犯人につながる糸口は既に掴んでいるとのこと。
また、マルコ・ルビオ上院議員も「国家安全保証問題として、扱われるべき」とツイートし、この事件の調査にFBIの協力を仰ぐことを明かしています。
マルウェアや詐欺メールなど、私たちにとっても身近なハッカーの存在ですが、昨今は人々の生活に欠かせないインフラを狙うケースも増えてきているようです。
幸いなことに、これまで一度も成功していないようですが、もし私たちが日常的に使っている水が劇物入りだとしたら……。
かつてフロリダに住んでいて、普通に水道水を飲んでいた筆者は、今回の事件は当事者意識をもって恐怖しました。
知らぬまに、他人の悪意が自分の身に忍び寄ってくるなんて、想像するのも恐ろしいです。
〈Source〉
https://mashable.com/article/hacker-poison-florida-water-supply/ https://www.tampabay.com/news/pinellas/2021/02/08/someone-tried-to-poison-oldsmars-water-supply-during-hack-sheriff-says/ https://www.cbsnews.com/news/lye-in-water-blamed-for-burns-rashes/
https://news.yahoo.co.jp/articles/c8e2bc46f347eb02fb973171a5bcba73626bbba4
2月12日12時51分にYAHOOニュース（Ｉｍｐｒｅｓｓ Ｗａｔｃｈ）からは、制御システムに接続されているＰＣにインストールされているのと同じTeamViewerを利用して外部からアクセスしたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
米フロリダ州オールズマーの水処理場にて、2月5日に何者かが管理コンピュータに不正アクセスし、水酸化ナトリウム濃度を引き上げようと試みた。
オペレータによって、すぐに濃度は通常値に戻され、事故には発展しなかったものの、不正アクセスを受けたのは制御PCのずさんな管理体制にあったことが判明した。
マサチューセッツ州が公開した報告書によると、ハッカーは処理場の制御システムに接続されているいくつかのPCにインストールされているのと同じTeamViewerを利用して、外部からアクセス。
制御システムに接続されている処理場職員が利用する全PCは、32bit版Windows 7で、その全PCが同じパスワードを使っていたことで、第三者が容易に外部からインターネット経由でファイヤーウォールをすり抜けて侵入できる状態にあった。
この事件を受け、報告書では、物理制御などが可能な処理場管理システムへのリモートアクセスを禁止し、制御システムに接続されるマシンをつねに最新の状態に更新する、多要素認証を導入するなどの対策を提言している。
https://news.yahoo.co.jp/articles/c381a9bcf6db353e0c75f5caed08f2ffbe5f0c03
（ブログ者コメント）
TeamViewerがいかなるものか調べてみたところ、他のパソコンを操作できるようにするためのソフトということだった。
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2021年2月12日10時21分にYAHOOニュース（弁護士ドットコムニュース）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
従業員の労災を隠す企業もあれば、申請をうながしてくれる企業もあります。
今回、紹介するのは、「ハチに刺されて労災がおりた」という会社員のケース。
当初は、「労災にならない」と思っていたそうです。
冬場であれば、「ポットの熱湯が手にかかった」といった場合でも、労災が認められたことがあります。
●ハチに刺された！首に感じた激しい痛み
機械加工の会社で働く高橋さん（仮名）がハチに刺されたのは、昨年8月のことでした。
―ケガをした状況を教えてください
処理室で作業中に、突然、カサッとした感覚を首元に感じ、手で払おうとしました。
直後に鋭い痛みが襲ったので、ハチだと考え、とにかく、体からひっぺがさないといけないと思いました。
首にいる虫をウエス（布）で捕まえてみると、体長3センチほどの女王アリに似た虫でした。
あとで調べたところ、「トゲアシオオベッコウ」というハチでした。
すぐに報告した上司が、病院に連れていってくれました。
―病院での処置は？
ハチの毒性が弱いことから、患部に軟膏を塗り、抗アレルギー薬を処方されました。
上司も高橋さんも、当初、以下のような理由から、「労災にならない」と考えていたそうです。
・高橋さんの仕事が、虫駆除などの業務ではない
・屋外作業ではなく、屋内の作業場で刺された
そこで高橋さんは、約1700円の医療費を自腹で支払いました。
●自腹のお金が戻ってきた
それから数日後、総務から「労災が認められます」と言われた高橋さんは、上司に労災申請の書類記入を頼むとともに、病院で医療費を返してもらったそうです。
会社の掲示板には、ハチに刺された件と、対策として職場の出入り口に網戸を張ったことが、張り出されました。
半年たっても労基署から連絡はありませんが、総務からは「高橋さん個人の負担が必要な場合は、会社にその旨の通知が届く。今回は通知がないため、労災は認定されたということでよい」との説明を受けたそうです。
「私と上司は半日、仕事をストップさせています。痛いし、仕事も止まってしまえば泣きっ面にハチ。安くても労災が認められてよかったです」
●労基署に問い合わせれば、教えてもらえます
今回のケースでは、労災が認められたようだが、どのような場合に、労災が認められるのだろうか。
杉山和也弁護士に聞いた。
―高橋さんには「労災の申請が認められた」ことがハッキリと通知されていません
一般的には、厚労省から、支給決定通知という書類が届きますが、直接、医療機関に振り込まれた場合や一部支払の場合などは、支給決定通知を発送しない取扱もあるようです。
もっとも、担当の労基署に問い合わせれば、回答してくれるはずです。
―仕事中、ハチなどの虫に刺されてケガをした場合、労災補償の対象として認定されるためのポイントを教えてください
（1）使用者の指揮命令権に服している間に起きた出来事か、
（2）その業務から通常起こりえる事故といえるか、
の2点から判断されます。
まず（1）については、通常は業務中であれば認められますので、休憩中や終業後の事故について、該当性が問題になります。
（2）については、およそ虫に刺されることがあり得ない仕事だといえない限り、認められるのではないでしょうか。
宇宙ロケットなど特に機密性の高い工場での仕事であれば、ハチに刺されることはないでしょうとなります。
そうでもなければ、ハチに刺されることがないと言えない
仕事はなかなかないと思います。
●蛇にかまれて労災が認められることがある
―ハチに刺されて労災が認定されるケースは珍しいのでしょうか
私は聞いたことがありません。
ただ、沖縄、九州エリアにおいて、農林業や建設業など、屋外での業務中にハブ、マムシに噛まれて怪我をしたことで、認められたというケースはよく聞きます。
―ほかにどのような労災認定事例があるでしょうか
今のような寒い冬の季節であれば、工事現場の車中で暖をとっている最中に、雪が車の排気口を塞ぎ、一酸化炭素中毒になったという事例で、労災が認められるケースはあります。
あとは、「風で飛ばされた帽子を追いかけ、車にはねられた」，「お茶を入れようとしてポットの熱湯が手にかかった」などの事例で労災が認められたことがあります。
【取材協力弁護士】
杉山 和也（すぎやま・かずや）弁護士
労働事件を中心に、中小企業の法務、相続、離婚に注力。
特に、解雇・パワハラ・セクハラ問題について取扱多数。
「オーダーメイドの法律事務所」として、一人ひとりの依頼者に寄り添いながら、ぴったりの解決方法を提案することをモットーとしている。
事務所名：鳳和虎ノ門法律事務所 事務所URL：http://www.houwatoranomon.com/
https://news.yahoo.co.jp/articles/235a42280a23d6a6cf077f4febed08ec9f57d256
（ブログ者コメント）
本ブログで、これまで何回か記事を利用させていただいている弁護士ドットコムニュース。
その弁護士ドットコムが、2021年2月11日に放映されたカンブリア宮殿で取り上げられていた。
そして番組中、社長が「こういったニュースを配信しているのは、YAHOOニュースの最初のほうにとりあげてもらうことで弁護士ドットコムの知名度を上げることが目的・・・」といった趣旨の話しをしていた。
また、ドットコムに登録している弁護士の方も「サイト上で無料相談に答えることで自分を知ってもらえ、依頼につながることを期待している・・・」的な話しをしていた。
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2021年2月13日5時0分に北海道新聞から、下記趣旨の記事が現場写真付きでネット配信されていた。
苫小牧市しらかば町４の新築中の住宅で１２日、建物内部が全焼し、２人が重軽傷を負った火災を受け、苫小牧ガス（同市末広町）は同日、苫小牧市役所で会見を開き、前日の夕方から現場付近でガス漏れが発生していたことを明らかにした。
検知したガスの濃度が微量だったため、近隣住民に周知しなかったという。
本間社長は、「火災は（漏れ出したガスによる）着火、爆発事故ととらえている」と説明し、陳謝した。
同社によると、１１日午後４時半に近隣住民から「警報器が鳴った」と通報を受け、住宅近くでガスを検知。
社員６人が漏えい箇所を特定するための調査を行っていた。
検知したガスの濃度が引火して爆発を起こす下限値を下回っていたため、地域住民に周知をしなかったという。
岩井統括部長は、「（住民周知の）重要性を当時、判断できなかったことが、この結果を招いた」と述べた。
周辺の別の住宅でも、ガス漏れによる爆発事故の可能性があったという。
同社は、全焼した住宅前から３メートルほど離れた市道の地下１メートルに埋設した鋳鉄（ちゅうてつ）管でガス漏れが発生したと特定し、午後６時までに修理を終えた。
鋳鉄管は内径１５センチで、１９７１年に埋設され、耐久年数は６０～７０年。
２０１８年７月１６日の４年に１度の定期点検では、ガス漏れは確認されなかったという。
消防署の指示で近隣住民約４０人が近くの公共施設に一時避難。
同社は周辺の約７５世帯でガスの供給を停止し、住民立ち会いの下で順次供給を再開している。
苫小牧市内では、２０１６年８月、日新町の社宅で、同社が管理するガス管の腐食によるガス漏れが原因で、１人が死亡する爆発事故が発生。
同社は周辺地域で、ガス漏れを起こしたガス管と同じ種類の鋳鉄管を腐食しづらいポリエチレン製の管に交換する作業を進めていた。
ただ、今回のガス漏れは家庭に分配する低圧の管のため、交換対象になっていなかったという。
本間社長は、「管に掛かる内圧が違うので、理論的には長く持つはずだが、亀裂がなぜ起きたのか検証が必要」としている。
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/510989/
2月12日20時36分にＮＨＫ北海道からは、爆発した住宅では内装工事中だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１２日午前８時２０分ごろ、苫小牧市しらかば町４丁目の建築中の住宅で、「ガス爆発のような音がして、建物から黒煙が出ている」と、近くを通りかかった人から消防に通報がありました。
火はおよそ２時間半後に消し止められましたが、平屋建ての建築中の住宅はほぼ全焼しました。
警察と消防によりますと、この火事で内装工事をしていた作業員など男性２人がやけどのけがをして、このうち５０代の作業員は重傷だということです。
近くに住む４０代の女性は、「ドーンと大きな音がして家がゆれたので、最初は地震がきたと思った。家を出てみると、住宅２階くらいの高さまで火が燃え上がっていた。ガス爆発の可能性があると聞いてすごくぞっとした」と話していました。
この火事を受けて、苫小牧ガスが１２日午後に記者会見を開きました。
それによりますと、１１日夕方、「ガスのにおいがする」と近所の人から連絡があり、１２日朝にかけてガス漏れの場所を調査していた最中に火事が起きたということです。
その後、火事が起きた建築中の住宅から３メートルほど離れた場所に埋まっているガス管に亀裂が見つかったということです。
苫小牧ガスの本間社長は会見で、「ガス管から漏れたガスが地中を伝わり、住宅内に充満して、引火した可能性がある。なぜガス管に亀裂が発生したのか、原因を明らかにしたい」と述べました。
https://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20210212/7000030559.html
（ブログ者コメント）
爆発下限濃度以上のガスが住宅内に溜まったというのに、内装工事をしていた人はガス臭さに気が付かなかったのだろうか？
一気に濃度が上昇した・・・ということも、ありえない話しではないが・・・。
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2021年2月11日17時10分にYAHOOニュース（乗りものニュース）から、下記趣旨の記事が写真付きでネット配信されていた。
三菱重工は2021年2月9日（火）、引火性の高いガスが蔓延する中でも、安全に走ることが可能な磁気誘導式「防爆無人搬送車」を開発し、初号機をこのほど顧客に納入したと発表しました。
無人搬送車とは「AGV（Automatic Guided Vehicle）」と呼ばれる産業用の自動運転車の一種で、人間が運転操作をせずに自動で走行可能な搬送車両のことです。
加えて「防爆無人搬送車（AGV）」は、工場電気設備防爆指針「Ex2018」に準拠した防爆設計となっており、これにより可燃性ガスのある危険エリア（Zone1）においても安全に使用できる自動運転車となっています。
三菱重工の防爆無人搬送車は、自ら出す電気火花や熱などでガスへ引火し、爆発や火災を引き起こす危険性を抑えているほか、今回発表された新型は、床面に敷設した磁気テープを読み取って操縦不要で走行できるのが特徴で、これにより操縦がさらに省力化できるといいます。
このタイプの最大牽引能力は800kg。
また指定場所で牽引物を自動着脱するようカスタマイズしたり、バッテリーを交換することで稼働率を高めたりすることも可能とのこと。
なお、バッテリーには耐圧防爆構造に適用可能なニッケル水素電池を採用しており、高い安全性と信頼性を両立させています。
さらに、安全運用のためのセンサー（接触型および非接触型）が複数設置されており、衝突防止などの安全性向上にも配慮した作りになっています。
開発に際しては、三菱重工が原子力発電プラント事故の収束支援活動などで成果を挙げた防爆移動型ロボットの設計技術をベースに、愛知機械テクノシステム株式会社（名古屋市）が保有する磁気誘導式AGVの設計・製造技術を統合する形で行われたそうです。
https://news.yahoo.co.jp/articles/26aa98aafb633c57f3c98430963edad67b3baa35
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2021年2月11日21時51分にYAHOOニュース（神奈川新聞）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１日午後３時５分ごろ、神奈川県山北町向原の新東名高速道路建設現場で、作業中だった宮城県気仙沼市、会社員の男性（２９）が土砂の下敷きになった。
男性は病院に搬送されたが、間もなく死亡が確認された。
神奈川県警松田署が事故原因を調べている。
署によると、男性は工事で排出された土砂の移動作業を計３人で担当。
土砂をいったん集める漏斗状の機械の下部が詰まったため、下部に潜り込んでスコップで土砂を取り除こうとしたところ、土砂の下敷きになったという。
https://news.yahoo.co.jp/articles/dafa49caf72abe590a6cb7d1d9e1b9b738c306d9
2月12日21時51分にYAHOOニュース（読売新聞）からは、土砂は粘土質だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
松田署の発表によると、広田さんは、ダンプカーが運んできた土砂を投入する逆三角形の装置「ホッパー」の下で、詰まった粘土質の土砂をスコップで取り除く作業をしていたという。
同署は、落ちてきた土砂の下敷きになったとみて原因を調べている。
https://www.yomiuri.co.jp/national/20210212-OYT1T50067/
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2021年2月11日18時19分にYAHOOニュース（熊本朝日放送）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１日朝、大津町のアパート建設現場で死亡事故がありました。
警察などによりますと、午前９時前、Ｌ字型のコンクリートブロックが突然倒れ、巻き込まれた熊本市の会社員、田中さん（男性、４７歳）が亡くなりました。
コンクリートブロックは、隣の敷地との境界線として利用するために、クレーン車で吊り下げて設置していたということです。
警察が、一連の作業に安全上の問題がなかったか調べています。
https://news.yahoo.co.jp/articles/10a72bfaea00778b0654a4dd340cc9c1147a1eb2
2月11日15時56分にYAHOOニュース（熊本放送）からは、雨水流入防止用のブロックをクレーンで下す時に当たったらしいなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１日朝、大津町の建設現場でクレーンで吊り下げていたコンクリートブロックが男性作業員に当たり、男性作業員が死亡しました。
警察や消防によりますと、１１日午前９時ごろ、大津町のアパート建設現場から「作業中にコンクリートブロックで男性が負傷した」と１１９番通報がありました。
この事故で熊本市北区高平の会社員田中さん（４７）が腰などを強く打ち、病院に運ばれましたが、その後、死亡しました。
現場では雨水が敷地内に流れこむのを防ぐため、コンクリートブロックを設置中で、クレーンで下すときに近くで作業していた田中さんにあたったとみられています。
警察は、業務上過失致死の疑いも視野に調べています。
https://news.yahoo.co.jp/articles/40fcd694c6954764e751d8363c4b44e164aae6be
2月11日19時0分にYAHOOニュース（くまもと県民テレビ）からは、設置した後に倒れてきた壁に当たったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
午前８時５０分ごろ、アパートの敷地と隣の住宅との間に壁を作る作業をしていた熊本市北区高平の会社員、田中さん（４７）が倒れてきたコンクリート製の壁にあたった。
田中さんは意識がない状態で病院に運ばれたが、およそ３時間後に死亡した。
警察によると、コンクリートの壁の一部をクレーン車で運んで設置したあと、壁が倒れたという。
田中さんはアパート建設工事の下請け会社の社員だったということで、警察は事故の原因を調べるとともに、工事の安全管理に問題がなかったか責任者などから事情を聞いている。
https://news.yahoo.co.jp/articles/d751aa4833fdbc519898db961fa0a69de955ebe3
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2021年2月10日22時56分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
新型コロナウイルス対策のスマートフォン向け接触確認アプリ「ＣＯＣＯＡ（ココア）」の不具合が約４か月放置された問題で、厚生労働省のずさんな対応が明らかになってきた。
同省は委託業者に実機を使ったテストを求めていたとしているが、実際には簡易なテストで済ませることを了承。
昨年に外部から不具合を指摘されていたのに、対応しなかった。
厚労省は専門チームで経緯を検証する方針で、チェック態勢も強化する。
ココアは、陽性と判明した利用者が保健所から発行された処理番号をスマホに入力すると、その人と過去１４日以内に「１メートル以内に１５分以上」の接触があった利用者に、接触があったことを通知する。
東京のＩＴ会社が約１億円で開発を受注し、下請け計３社に再委託して構築。
昨年６月から配布が始まり、保守管理もＩＴ会社が受注し、再委託している。
厚労省によると、不具合は、グーグルの基本ソフトのアンドロイド版で起きた。
昨年９月、下請けのアプリ開発会社（東京）がプログラムを改修した際にミスがあり、陽性判明者と接触があったことが通知されない状態となった。
スマホには、スマホ同士が接近した記録を保存する機能が備わっており、ココアはこの記録を引き出し、濃厚接触の有無を判定している。
改修ミスで正しい情報が引き出せない状態だったが、アプリ開発会社はコンピューター上でアプリの動作を限定的に確認する模擬的なテストだけを実施。
実際のスマホを使って情報を引き出せるかどうかを確認しなかったため、ミスが発覚しなかった。
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https://www.yomiuri.co.jp/national/20210210-OYT1T50248/
2月10日5時50分にＮＨＫ ＮＥＷＳ ＷＥＢからは、厚労省にはデジタル分野の専門知識を持った職員が限られているなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
厚生労働省は今月中旬までに改修することにしていますが、今回の問題を受けて、省内に調査チームを設け、外部のIT専門家などを招いて検証作業を進めることにしています。
また、今回のトラブルをめぐっては、デジタル分野の専門知識を持った職員が省内に限られているなど「COCOA」の管理体制にも課題があるとして、アプリの改修は内閣官房のIT総合戦略室が担当し、システムを抜本的に見直すことも検討する方針です。
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210210/k10012858731000.html
2月14日15時30分に朝日新聞からは、昨年11月に公開サイトに不具合の書き込みがあったが厚労省が把握するまで２ケ月かかった、基本技術提携元から公衆衛生当局が管理するよう求められたので厚労省主管になったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
不具合の内容や原因が昨年11月には指摘されていたにもかかわらず、厚生労働省が把握するまでに2カ月かかっていた。
短期間での開発を迫られたうえ、プライバシー保護のために障害情報の収集が不十分なまま利用が始まったことが背景にあるとみられる。
COCOAは、感染者から1メートル以内に15分以上いた場合に接触を知らせるアプリ。
約2500万件ダウンロードされ、うち約770万件のアンドロイド版で、接触しても通知されない不具合が昨年9月末から続いていた。
iPhone（アイフォーン）版に問題は指摘されていない。
発表では、厚労省が不具合を委託先から知らされて把握したのは、今年1月25日。
だが、2カ月前の昨年11月25日、COCOAの開発者らがプログラムを公開していたサイト「GitHub（ギットハブ）」に、不具合を指摘する書き込みがあった。
「zaruudon」と名乗る投稿者が「現在のアンドロイド版では（感染者との）接触が検知されることはないと思われます」と指摘、原因も示した。
COCOAはもともと、日本マイクロソフトの技術者ら有志が昨年3月ごろから無償で開発していた。
だが5月初め、基本技術の提供元となる米グーグルとアップルが「公衆衛生当局が管理し、1国1アプリに」と世界各国に求めたことで、厚労省が開発を引き継ぐことになった。
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https://www.asahi.com/articles/ASP2F6GZRP2DULBJ01V.html
（ブログ者コメント）
変更管理不備、情報管理不適の一例として紹介する。
（２０２１年３月３１日 修正１ ；追記）
2021年3月30日付で毎日新聞東京版からは、政府はアプリ開発の実情を知らないまま、コロナ関係の別システム開発を受注していたという理由だけで、その会社に発注していたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
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アプリの開発と運用に慣れない政府の甘い発注方法が見えてきた。
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厚労省によると、ココアを巡ってＩＴ企業「パーソルプロセス＆テクノロジー」（本社・東京）と結んだ契約では、ＯＳの最新仕様へのバージョンアップは明文化されていなかった。
このため、両者は予算や人手、技術的な制約などを検討し、通知が適切に送られないなどの不具合への対応を優先。
この結果、ＯＳの最新仕様への対応は事実上放置される「負の連鎖」が発生した。
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ＩＴ業界関係者によると、アプリ開発では当初想定していなかった改修作業が必要になることも多く、民間では、発注者がその時々の状況に応じて指示を出し、必要になった業務量に応じて対価を支払う契約が一般的という。
それに対して政府の発注方法は、その時点で確保してある予算の範囲内に収めないといけないため、追加で「必要な時に必要な仕事をさせる」ことが難しい。
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もともと、パーソル社に随意契約で「丸投げ」したことにも、霞が関の問題が表れている。
感染者情報を共有化して管理するための政府のシステム「ＨＥＲ―ＳＹＳ」（ハーシス）の開発を既に受注していたためで、同社がココアのようなアプリ開発や保守に強いという理由ではなかった。
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https://mainichi.jp/articles/20210330/ddm/002/040/138000c
（２０２１年４月１８日 修正２ ；追記）
2021年4月16日20時14分に朝日新聞からは、不具合が是正されなかった経緯などを調べた報告書が公表されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
開発を担った厚生労働省による検証報告書が16日公表された。
厚労省の人材不足や業者任せの対応に加え、厚労省、事業者双方の無責任な「思い込み」が連鎖し、不具合が見逃された。
報告書では、不具合の放置に至るまでに、9月のアップデート時に動作確認のテストをせずに提供したこと、テスト環境が整ってもテストをやらなかったこと、11月に不具合の指摘を放置したこと、という三つの「局面」があったとした。
そのいずれも厚労省や事業者は「ほかがやっているだろう」といった思い込みにとらわれ、問題は置き去りにされた、と指摘した。
厚労省の担当者は「どのようなテストができていないのか認識できていなかった」「事業者から報告がなかった」と語るなど、業者任せの姿勢が際立った。
もともと接触通知アプリは、内閣官房の新型コロナウイルス感染症対策テックチームのもと、有志のエンジニアが集まった一般社団法人「コード・フォー・ジャパン」が開発を進めていた。
そこへ昨年5月、基本技術の提供元となる米グーグルとアップルが「公衆衛生当局が管理し、1国1アプリに」と各国に求めたことで、政府は方針を転換。
IT人材に乏しい厚労省が急きょ、開発を担うことになった。
政府の感染防止の「切り札」としてアプリ配布を求められたものの、報告書によれば、コロナ対応に追われる厚労省内の体制は脆弱（ぜいじゃく）だった。
業務が分かる職員は数人に限られ、しかも短期間で入れ替わっていた。
開発には民間から登用された政府のCIO補佐官も加わったが、補佐官は「（担当する）結核感染症課はITを所管する部署でもない。能力に疑問を持っていた」と証言した。
ただ、補佐官も開発への関与は「週1、2回」程度だったという。
厚労省は開発をIT企業「Ｐテクノロジー」に委託したものの、短期間の開発になったことなどから、Ｐ社が業務を他社に再委託、再々委託することを容認。
その結果、計6社で業務を分担することになり、事業者間の役割分担が「不明瞭」（報告書）になった。
こうした調査結果をもとに報告書は、厚労省に専門的な判断ができる人材が足りず、人員体制も不十分だったと指摘。
再発防止策として、人員の確保や業務を委託する場合の指示内容の明確化などを挙げた。
https://www.asahi.com/articles/ASP4J6HKWP4JUTFL00F.html
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2021年2月10日17時53分にＮＨＫ京都から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国の安全基準を満たしていないバイク用のヘルメットをインターネットで販売したとして、三重県の自営業の男性ら３人が書類送検されました。
同型のヘルメットを装着したバイクの運転手が頭に大けがを負う事故も起きていて、警察は違法な販売の実態や事故との関連を調べています。
書類送検されたのは、三重県四日市市に住む３２歳の自営業の男性ら３人です。
京都府警察本部によりますと、３人は、去年９月から１１月にかけてインターネットのショッピングサイトで、国の安全基準を満たしていないバイク用のヘルメットを販売したなどとして、消費生活用製品安全法違反の疑いがもたれています。
バイクのヘルメットは、衝撃の吸収性や強度などを検査したうえで、国の基準に適合したことを示す「ＰＳＣ」と呼ばれるマークを付けて販売することが義務づけられていますが、中国のメーカーが製造し、こうした手続きは取られていなかったということです。
また、警察がこのヘルメットを検査したところ、衝撃吸収性など、検査項目のほとんどで基準を満たしていなかったということです。
３人は１個４０００円程度で、これまでにおよそ１３０個を販売していたということで、警察の調べに対して三重県の男性は「ヘルメットに一定の安全基準が必要なことはわかっていた」と話しているということです。
京都府内では、同型のヘルメットを装着したバイクの運転手が車と衝突して転倒した際に、顔の骨を折るなどの大けがを負う事故も２件起きているということで、警察は違法な販売の実態や事故との関連を調べています。
【バイク用品店では】
国内の大手メーカーの商品を取りそろえる京都市右京区のバイク用品店では、ヘルメットを販売する際には、安全性の確認を徹底して行っています。
事故で転倒した際にヘルメットが脱げることがないよう、購入前には、頭の周囲を測ったり試着してもらったりして、形やサイズがあっているかもチェックしているということです。
ヘルメットの買い替えのために店を訪れた６０代の男性は、「前回はヘルメットの色などで選びましたが、自分の身は自分で守るということで、説明も聞いて今回は安全性を重視して選ぼうと思いました」と話していました。
店長の川本さんは、「安全基準に満たないヘルメットが販売されていることは、あってはならないことだと思う。外見や装飾を見ただけでは安全性は判断しづらく、摘発や規制を強化してほしい」と話していました。
【専門家“氷山の一角”】
元プロのバイクレーサーで、二輪車の事情に詳しい大阪国際大学の山口直範教授は、「海外では日本円で５００円から６００円程度で新品が買える状況で、日本の安全基準を満たしていないヘルメットも販売されている。今回の事件は氷山の一角で、インターネット販売を通じて、こうしたヘルメットが国内でも広く流通している可能性がある」と述べました。
そのうえで山口教授は、バイク事故では運転手のおよそ４割が頭を強く打ったことが原因で亡くなっていると指摘し、「ヘルメットを販売する側は、お客様の命を守る商品だという意識を持って販売し、購入する側は自分の命や家族の生活を守る安全のための装備だと意識して購入することが重要だ。インターネット販売に対してどう対策していくかが、今後、大切になってくる」と話していました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kyoto/20210210/2010009417.html
2月10日19時43分にYAHOOニュース（関西テレビ）からは、警察がサイバーパトロール中に発見して検挙に至ったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察によると去年4月、国内のヘルメットメーカーと酷似しているものの安全基準を満たしていない中国製のヘルメットが、インターネットサイトで販売されているのを「サイバーパトロール」で発見、検挙に至ったということです。
技術基準に適していないヘルメットは普通のヘルメットと比べてかなり軽く、取材した記者の力でも簡単に変形できることができました。
書類送検された男3人のうち、2人は容疑を認めていて、1人は「サイトは開設したが販売の認識はなかった」と話しているということです。
昨年、京都市内では同じ中国メーカーのヘルメットを着用したバイク運転手が車と衝突し、重傷を負う事故が2件発生していて、京都府警は、メーカーのホームページを確認して基準に適合しているかどうか調べて購入するよう呼び掛けています。
https://news.yahoo.co.jp/articles/04e185f9549dac2e00527ef77b930ac65e67202e
2月10日19時48分にYAHOOニュース（京都新聞）からは、不適ヘルメット販売業者の摘発は全国初など、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
基準不適合のヘルメットはネット上で多数流通しており、販売業者の摘発は全国初とみられるという。
府警の説明では、3人はネットストアを少なくとも2店舗運営。
ヘルメットの価格は約4千円で、日本の大手メーカー品の1割程度だった。
https://news.yahoo.co.jp/articles/dc549acad54152cf59132aa8462cf3643bb0fdf5
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2021年2月10日17時10分に上越タウンジャーナルから、下記趣旨の記事が写真や解説図付きでネット配信されていた。
上越市立水族博物館うみがたりで開館からわずか2年間にイルカ6頭のうち、4頭が相次いで死んだ背景が明らかになりました。
夏の暑さと冬の寒さが主な要因で、上越の気候に適応できずストレスを受けて、免疫力が低下した結果だということです。
これは10日に開かれた上越市議会文教経済常任委員会で明らかになりました。
イルカ4頭の死因については、市教育委員会が、去年夏に専門家による検証委員会を立ち上げ、飼育、建築、水質の観点から調査してきました。
報告書では、日本海側の上越市でのイルカの飼育環境が、うみがたりに来る前飼育されていた太平洋側の横浜･八景島シーパラダイスに比べて、厳しかったと指摘しています。
具体的には、上越の平均気温の範囲が2.5度（1月）～27.6度（8月）なのに対して、横浜は5.9度～26.7度と、上越の方が温度差が大きく、冬の寒さが厳しいこと。
また、上越は横浜より夏の風速が弱く（上越が秒速平均6～11メートル、横浜が9～14メートル）、冬の風速が強いため（上越の最高平均が21～28メートル、横浜は17～25メートル）、総じてイルカの体感温度が夏はより暑く、冬はより寒かったととらえています。
うみがたりのバンドウイルカのプールは、日本海と一体的に見えるよう、海側に風よけの壁がありません。
屋根も大きく開いているため、夏の直射日光や冬の強風をまともに受ける構造です。
一方、シロイルカのプールにも屋根がありません。
さらに、バンドウイルカのプールは、機械室の振動が八景島シーパラダイスと比べて測定値が高かったことも分かり、ストレスになった可能性は否定できないと指摘しています。
検証委員会では、こうしたことが合わさり、イルカがストレスを受け、免疫力が低下したことで、腎臓や肺の病気などで死んだ可能性があるとしました。
このほか、検証の結果、飼育業務に関しては、イルカに遊具を与えて環境に変化をつける対策をしていたことから、問題なかったとしています。
また、プールの大きさはほかの施設と比べ、深さに対して表面積が狭い傾向にあったものの、ストレスを与えて死因となった可能性があるとするまでには至らないとしています。
水質については、死因につながるポイントは特定できませんでした。
なお、シロイルカの最後に死んだ2頭目のソーリャについては、同じプールで飼育されていたシロイルカのリーヤが死んだことで、単独の飼育となり、精神的ストレスが加わり、リーヤの死後からわずか2か月後に死んだ可能性があるとしました。
委員からは、うみがたり建設当初、イルカを飼育するうえで日本海側の気象変化やプールの大きさを問題視し、当時の担当部署と議論したと指摘しました。
これに対し、上越市教育委員会の柳澤部長は、「今回の検証では、専門家から重複する指摘があった。真摯に受け止め、改善を模索したい」と答えました。
また柳澤部長はJCVの取材に対し、「あまりにも異常な気象の中でイルカショーをした場合、イルカやお客さんに影響してはいけないので、状況を見て個別に判断することになる。生き物と命の尊さを知る施設にしたい」と話しました。
教育委員会では、検証委員会の指摘をふまえ、一足早く、去年12月から飼育環境の改善に取り組んでいます。
具体的には、バンドウイルカの飼育プールで、水位を1メートル下げ、風が当たらないようにしました。
教育委員会では今後、夏の日差しや冬の風を遮るための改修工事を新年度から進める方針です。
https://www.joetsu.ne.jp/135966
（ブログ者コメント）
変更管理不備事例として紹介する。
（２０２１年１１月２３日 修正１ ；追記）
2021年11月22日15時49分にＮＨＫ新潟からは、対策として防風壁が設置されたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
上越市の水族館「うみがたり」では、オープンから２年あまりで４頭のイルカが相次いで死にました。
専門家らによる検証委員会は、その要因について、もともとイルカが飼育されていた横浜市と比べて、夏と冬の気温差が大きく、対応する防風壁がなかったことから、水面上で呼吸をするイルカにストレスを与えていた可能性があるなどと結論づけています。
これを受け「うみがたり」では、日本海側から吹き込む冬の冷たい風で水面上の温度が下がるのを防ごうと、防風壁を設置しました。
防風壁は、海に面した部分は高さおよそ１.４メートル、幅およそ２５メートルの樹脂製のネットになっていて、観覧席がないプールの側面の部分は高さおよそ１メートル、幅およそ１４メートルのガラス製になっています。
このほか「うみがたり」では、夏の日ざしを和らげるための「日よけ」を設置したり、水温を気温に合わせて調節したりするなど、飼育環境の改善を図ってきたということです。
「うみがたり」を管轄する上越市教育総務課の新部課長は、「どれだけ効果があるかは、今後、プールの水面上の気温や風速を測定するなどして検証していきたい」と話していました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/niigata/20211122/1030019048.html
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。