2011年9月6日 羽田行き全日空機が副操縦士のスイッチ誤操作により１９００ｍ急降下、３カ月前まで乗務していた旧型機とスイッチ配列が違っていた （第１報 ；修正２）

2011年9月8日0時14分と1時46分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

６日午後１０時５０分ごろ、浜松市の南を飛行中の那覇発羽田行き全日空１４０便（ボーイング７３７―７００型機）が約１９００ｍ急降下し、女性客室乗務員２人が軽傷を負った。

トイレのため離席した男性機長（６４）が操縦室に戻る際、男性副操縦士（３８）が、ドアの鍵を開けるつまみと間違え、機体の左右方向の向きを調整する「方向舵調整スイッチ」のつまみを左に回したため、機体が左に傾き降下したという。 ほかの乗客乗員１１５人にけがはなかった。

国交省は事故につながる「重大インシデント」と判断し、運輸安全委員会は８日、航空事故調査官３人を羽田空港に派遣する。

操縦室ドアの鍵を開閉するつまみは、左右の操縦席の間の操作盤にあり、「方向舵調整スイッチ」の左斜め隣に位置していて形も似ている。
機長からの合図で、鍵のつまみを左に回して解錠するはずが、副操縦士は誤って「方向舵調整スイッチ」を左に目いっぱい回した。

当時は自動操縦中だったが、自動操縦中でも「方向舵調整スイッチ」は操作できるという。
副操縦士が機体の姿勢を立て直し、機長は自分で鍵を開け戻った。　

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（ブログ者コメント）

産業現場でも、ヒューマンエラーを起こさないよう、操作スイッチの色とか配列を工夫することがある。
飛行機でも、操縦用のスイッチとそうでないスイッチは、別の操作盤に設置できないのだろうか？スペースがないことは承知しているが・・・。



（２０１１年９月３０日　修正１　；追記）

2011年9月28日20時37分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２８日、機体が一時左側に大幅に傾き、ほぼ裏返しの状態となってらせん状に約１９００ｍ降下していたことが、運輸安全委員会の調査で分かった。
乗客１１２人にけがはなかったが、６人が体調不良を訴えていた。

委員会は大惨事につながる恐れがあった事態を重視し、さらに調査を進める。
重大インシデントの状況は、同日開かれた定例会見で委員長が明らかにした。委員長は「（機体は）ほとんど背面飛行といえるまでひっくり返った」と指摘した。

 委員会がフライトレコーダーを回収して解析したところによると、６日午後１０時５０分ごろ、トイレのため席を外していた機長がコックピットに戻ってきた際、副操縦士がドアの解錠スイッチと間違えて尾翼にある左右の方向舵を調整するスイッチを操作した。
機体は少し右に傾いた後、左側に最大１３１．７°傾斜。同時に機首も左に３５°下向きとなった。
約１万２５００ｍ上空を航行中だった機体はらせん状に大きく旋回しながら約３０秒間にわたり約１９００ｍ急降下。右側の主翼が上になり、機体は自らの重力を支えられず、ほぼ裏返しになった。

この際、機内では最大で地上の２．６８倍の重力がかかっており、最高速度は国の制限値（マッハ０．８２）を超える同０．８２８に達していたという。
副操縦士が機体の体勢を立て直し終えたとき、機首は当初の進行方向とはほぼ反対になっていたとみられる。

乗客にけがなかったことについて、委員長は「深夜のため乗客がシートベルトをして着席しており、重力で体が（シートに）押さえつけられたことが幸いしたのでは。ジェットコースターと同じ原理で遠心力がかかった状態」などと話した。

運輸安全委はさらに調査を進め、原因についての報告書を公表する方針。

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（２０１２年１月２７日　修正２　；追記）
 
2012年1月24日5時1分に朝日新聞から、下記趣旨の記事が図解付きでネット配信されていた。
 
この問題で、操作ミスをした副操縦士（３９）がスイッチの配置を同じＢ７３７の旧型機と勘違いしたとみられることが、国交省関係者らへの取材で分かった。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0123/TKY201201230649.html
 


 （ブログ者コメント）
 
これは、設計が悪い。
別の機種ならまだしも、同機種でスイッチの配置を変えるなど、ヒューマンエラーを誘発してしかるべしだ。
 

 

2011/09/08 (Thu) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)