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（１／２から続く）
一方、神戸市ＨＰにも、火災事例などが下記趣旨で掲載されていた。
【火災事例】
（１）６月 自宅にて就寝中、運転中のエアコンから「ポン」という異音と共に異臭がしたため、すぐにコンセントを抜いた。
洗浄は、スプレーにて自身で年２回程度実施。
（２）７月 自宅寝室にて就寝中、居室内の運転中エアコンから異音がしたため目を覚まし、その後、異臭、炎が上がったもの。
洗浄は、業者が一年前に実施。
（３）８月 自宅居室の使用していないエアコンから異音がし、白煙が上がってきたもの。
洗浄は、業者が実施。
【原因調査】
うち１件はリコール該当製品だったが、いずれもエアコン内のファンモーター付近が強焼しており、そのモーターには、２本の高圧配線と３本の信号線が接続されていた。
その高圧端子間において、トラッキング現象である溶融痕が認められた。
さらに、モーターの端子周辺の炭化物を化学分析すると、アルカリ性洗浄液に含まれるナトリウム、カリウム等の成分が検出された。
洗浄液の多くは電解質であるため、不要に電気部品に残留していれば、火災危険や故障の原因になる。
【洗浄には高度な知識と経験が必要】
一般的なエアコン洗浄は、洗浄機や洗浄スプレーで洗浄することが多く、洗浄液や汚れが電気部品に飛び散らないよう、内部に養生する必要がある。
エアコンは、メーカーごと機種ごとによって内部構造も異なるため、洗浄知識だけでなく、エアコン自体の専門性も必要となり、適切な洗浄方法が要求されてくるす。
また、電気部品に洗浄液等がかかったからといって、すぐに発火事故に至るわけではなく、数週間から１年程度かけて徐々に浸食され、異常や故障に至り、最悪の場合に発火・発煙事故につながっていく。
【エアコン洗浄火災って多いの？】
独立行政法人製品評価技術基盤機構（ＮＩＴＥ）のNews Release（平成２６年６月２６日）によると、平成２０年度から２４年度までの５年間に、エアコンによる事故が３４７件報告されており、そのうち「洗浄液や結露水等の液体が電源基板等に付着し、トラッキング現象が発生して発火」事故が３２件、うち、火災により被害拡大したものは４件とある。
ＮＩＴＥに報告された事例をみると、幸いにも火災に至らず、発火事故で終了するケースがほとんどだが、火災事例のように、使用の有無を問わず、コンセントに差しているだけで発火発煙することからも、使用者、洗浄業者共に、細心の注意が必要な行為といえる。
出典
『エアコン洗浄に起因する火災』
http://www.city.kobe.lg.jp/safety/fire/information/anzen/20150401.html
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2018年6月29日20時42分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
走行中の東海道新幹線「のぞみ」車内で乗客３人が殺傷された事件を受け、ＪＲ東海は２９日、催涙スプレーや耐刃ベスト、盾など、乗務員が使うための護身用品を新幹線内に常備すると発表した。
今後の乗務員教育では、乗客の避難誘導などに加え、反秩序行為への対応や、けが人救護も充実させていくという。
ＪＲ東海によると、今回の事件では、車掌がシートから取り外した座面やキャリーバッグで身を守りながら、刃物を振るう容疑者を約１５分間にわたって説得した。
新たに搭載する護身用品は、どの車両でトラブルが起きても対応できるように、車内の複数箇所に配備。
止血用具なども搭載する予定だ。
出典
『新幹線内に催涙スプレーなど護身用品を常備 ＪＲ東海』
https://www.asahi.com/articles/ASL6Y4W80L6YUTIL01X.html
6月30日付で毎日新聞東京版（夕刊）からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
ＪＲ東海は２９日、東海道新幹線殺傷事件を受け、乗務員や警備員が列車内で使う防犯スプレーや盾などの装備を配備すると発表した。
三角巾や止血パッドといった医療用品も拡充する。
同日の記者会見で金子社長は、「警察と相談しながら、できるだけ早期に、実効性のある装備を充実させる」と話した。
ＪＲ東海によると、９日夜に起きた殺傷事件では、小島容疑者（２２）に対し、男性車掌長がシートやキャリーケースで身を守りながら、「やめてください」と説得を続けた。
今後は、スプレーや盾のほか、耐刃手袋やベストを、車内の複数箇所に置く。
ＪＲ東海は事件後、既に、民間警備会社の警備員や警察官による車内巡回を強化した。
乗務員全員がスマートフォンで同時に会話し、情報共有する仕組みも導入する。
一方、乗客のボディーチェックや手荷物検査について金子社長は、「鉄道の利便性を著しく損なうので実施しない」と明言した。
出典
『東海道新幹線殺傷 事件受け、新幹線に防犯スプレーや盾配備 ＪＲ東海』
https://mainichi.jp/articles/20180630/dde/041/040/040000c
（ブログ者コメント）
座席シートを車掌が盾として使用した件、よくぞ思いついたものだと感心していたが、以下の報道によれば、ＪＲ東海ではそのような教育を行っていたとのこと。
教育を受けていたからといって、今回のようなケースでは頭がパニックになり、実践できないこともありそうな気がするが、この車掌の方、よくぞ、教育されたとおりに対応できたものだ。
（2018年6月11日 20時16分 ＮＨＫ ＮＥＷＳ ＷＥＢ）
今月９日、東京発・新大阪行きの東海道新幹線「のぞみ２６５号」の車内で乗客３人がなたのような刃物で切りつけられ、兵庫県尼崎市の男性会社員が死亡したほか、２０代の女性２人がけがをした。
この事件が起きたとき、現場に駆けつけた新幹線の車掌は警察に対して、「座席を外して容疑者に近づいたが、倒れた男性を見下ろすような形で無言で切りつけていた」と説明していたという。
また、発生直後の車内の様子を映像で見ると、座席のシートがいくつも取り外されて、乗客が身を守る盾として使った様子がうかがえる。
【ＪＲ東海では前から教育】
実際、ＪＲ東海では、日頃から乗務員に対して、不審者が暴れるなどした際、座席のシートを取り外して利用したり、カバンを使ったりして相手との距離を取り、安全を確保するよう教育しているという。
ＪＲ東海によると、平成２８年５月に新幹線「のぞみ」の車内で男が包丁２本を持っているのが見つかり、男を取り押さえる際に、車掌の女性がけがをする事件が起きた。
その後、乗務員に対する安全教育が徹底されたということだが、「座席のシートを盾に」するよう教育し始めた時期は分からないという。
・・・・・
【他の鉄道会社では？】
実は、「座席のシートを盾に」するよう乗務員に教育している鉄道会社は、少数派のようだ。
ＪＲ東日本では、「盾のように使うことは想定していない」。
ＪＲ北海道でも、「座席は汚れた時のために取り外しが可能だが、盾として使うことは想定していない」とのこと。
新幹線ではないが、私鉄にも聞いてみた。
小田急電鉄では、「ロマンスカー５種類のうち、古いタイプを除いて、座席のシートは外れるが、飲食をしてこぼしてしまったときなどのため。簡単に外せるし、車内にはシートのスペアも置いてある。盾として使うことは想定していない」とのことだった。
近鉄も、「盾のように使うことは想定していない」とのこと。
一方で、通勤電車などに使われる長い「ロングシート」も、数人がかりなら取り外しが可能。
小田急や名鉄など、多くの私鉄では、事故が起きたときなどにとり外して、線路に乗客を降ろす「はしご」のように使うことが想定されているという。
少なくとも、回答のあったＪＲ５社と大手私鉄の６社では、「シートを盾に使う」ことは想定されていなかった。
・・・・・
出典
『「座席を盾に」は有効か』
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20180611/k10011473131000.html
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2018年6月29日11時7分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
地方の鉄道でレール２本の間（軌間）の拡大が原因の脱線事故が平成２８年１０月～２９年５月に４件相次ぎ、木製枕木の状態の悪化に起因していたことを受け、国交省は第三セクター鉄道や中小私鉄、貨物鉄道計１１６事業者に、コンクリート製枕木への交換を進めるよう通知した。２８日付。
通知では、木製に比べコンクリート製の方が耐久性が高く、保守も容易だとして、交換を推進。
コストがかかることから、全面的な交換が難しい場合、数本に１本の割合でコンクリート製にすることも有効だとし、国が費用の３分の１を補助する制度の活用も求めた。
４件の脱線は、岐阜県の西濃鉄道、和歌山県の紀州鉄道、熊本県の熊本電気鉄道、群馬県のわたらせ渓谷鉄道で起きた。
運輸安全委員会は、木製枕木やレールと枕木を固定する部品の不良が連続していたことが軌間拡大につながったと結論付け、国交相に事業者への指導を求めていた。
出典
『木製枕木の交換を推進 脱線４件受け国交省通知』
http://www.sankei.com/affairs/news/180629/afr1806290004-n1.html
6月28日10時3分に朝日新聞からは、下記趣旨の補足的記事がネット配信されていた。
全国の地域鉄道で８カ月に４件も脱線が相次ぎ、国の運輸安全委員会は２８日、レールを支える「枕木」を木製からコンクリート製に換えるよう促す提言書を、石井・国交相に提出した。
国交省は、全国の鉄道事業者に対応を求める方針だ。
提言書などによると、和歌山県御坊市の紀州鉄道で２０１７年１月、１両編成の車両が左カーブを走行中に脱線した。
調査の結果、木製の枕木が腐食したり割れていたりしていた。
その結果、くぎでレールを固定する力が低下し、外側にレールが傾いて２本の間隔が広がり、間に車輪が落ち込むように脱線したという。
１カ月後には熊本市の熊本電気鉄道で、右カーブを走行中の２両編成が脱線。
木製の枕木にレールを固定するくぎが緩み、レールが傾いて間隔が広がったことが原因だった。
１７年５月には群馬県桐生市のわたらせ渓谷鉄道でも、同様の事故が起きた。
１６年１０月に岐阜県大垣市の西濃鉄道で同様の脱線が起きてから、約８カ月で４件も脱線が続いたことになる。
運輸安全委は、対策として、線路の枕木を木製から、より耐久性が高く固定する力が強いコンクリート製へ交換していくことを提言。
コスト的に難しい場合は、数本に１本の割合で交換するだけでも事故防止に有効だという。
他の対策としては、脱線防止ガードの設置などを挙げた。
運輸安全委によると、都市部の鉄道では枕木のコンクリート化が進んでいるが、経営環境が厳しい地方の中小民間鉄道では、今も木製の枕木が高い割合で使われている。
同委は、国や自治体の補助金や鉄道・運輸機構による技術支援制度などを活用できるよう、地方への情報提供を進めることも石井・国交相に求めた。
出典
『鉄道の枕木「コンクリ製に交換を」 運輸安全委が提言』
https://www.asahi.com/articles/ASL6W0SNQL6VUTIL079.html
（ブログ者コメント）
上記記事に記されている４件の事故のうち、わたらせ渓谷鉄道の事例のみ本ブログに掲載スミ。
2017年5月28日掲載
2017年5月22日 群馬県桐生市のわたらせ渓谷鉄道でＪＲから借り受けた線路点検車両が脱線、木製枕木の劣化で通常車両より１．５倍重い点検車両に耐えられなかったか？ （修正２）
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/7161/
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2018年6月24日に掲載した第１報（３／３）がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。
第１報（３／３）は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/8491/
（２０１８年７月５日 修正１ ；追記）
2018年6月29日7時50分に朝日新聞からは、塀の点検報告書に記されていた記号の意味に関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同小を点検した業者がまとめた報告書に、倒壊した塀が存在しないとする記号が記されていたことが分かった。
市教委は、記号の意味を把握せずに報告の不備を見逃し、適切に点検したか確認していなかった。
学校の建物や塀、外壁などは、建築基準法に基づき、３年に１度、点検することになっている。
点検結果の報告書には、塀について「耐震対策の状況」、「劣化及び損傷の状況」の２項目があり、２０１４、１７年の報告書には、いずれも「－」と記されていた。
大阪府内建築行政連絡協議会が監修する手引「建築基準法定期報告調査・検査者必携」には、点検業者が項目ごとに「指摘なし」か「要是正」の欄に「○」をつけ、点検対象がない場合は、「指摘なし」の欄に「－」を記入することになっている。
協議会によると、「塀」の欄に「－」とした場合は、現場に塀そのものがないことを示すという。
市教委は２８日の会見で、職員への聞き取り調査で「『要是正』の欄だけを気にしていた」と説明。
市教委は朝日新聞の取材に、「－」の意味について「よく理解していなかった」とした。
市教委の聞き取りに対し、１４年に点検した業者は、「前回も『－』だったため、調査しなくていいと理解し、調べなかった」とし、１７年の別の業者は、「調査したが、前回（１４年）の報告書の通り『－』とした」と説明しているという。
市教委は倒壊したブロック塀が法定点検の対象としているが、業者側は塀が含まれると認識していなかった可能性がある。
市教委の幹部は、「（寿栄小に）ブロック塀があるのは自明で、専門業者ならチェックするのが当然と思っていた」と釈明している。
出典
『倒壊の塀「存在しない」の記号記載 市教委、理解せず』
https://www.asahi.com/articles/ASL6X4TV5L6XPPTB00K.html
6月29日12時26分に産経新聞からは、文科省が目視以外の方法でも塀の強度を確認するよう自治体に要請するという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
文科省は２９日、大阪北部地震を受けた学校でのブロック塀の緊急点検で、強度を保つ鉄筋が適切に配置されているかを設計図面で見たり、塀の一部を解体したりして調べるよう、全国の自治体などに要請すると発表した。
塀の高さや、補強材の「控え壁」が建築基準法に適合していることを目視で確認することも求める。
同日午後に通知する。
報告期限は、目視での点検状況が７月１３日、塀内部の調査を含む全体の点検状況は７月２７日。
文科省が、８月下旬をめどに結果を公表する。
ブロック塀の緊急点検は、地震翌日の１９日に全国へ要請。
当初は、報告期限や目視以外の調査方法を明示していなかった。
出典
『ブロック塀の鉄筋調査を 全国の学校に文科省要請』
http://www.sankei.com/affairs/news/180629/afr1806290009-n1.html
（２０１８年９月２日 修正２ ；追記）
2018年8月31日7時48分に産経新聞ｗｅｓｔから、児童の心理に及ぼす影響も考慮してプールが移設されるという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
市教委は３０日、ブロック塀に隣接する同小プールを敷地内の別の場所に移築する方針を決めたことを明らかにした。
地震でプールの擁壁が傾いたほか、児童の心理状態に与える影響を考慮した。
９月議会に提出する補正予算案に、現在のプール解体や設計、新プールの建設費用として５２７０万円を計上した。
来年度は建設費に約１億５千万円を投じる予定。
現在のプールは敷地北側の正門近くにあるが、南側に移築する。
今秋にも着工し、来年夏のプール授業に間に合わせる。
出典
『ブロック塀事故の高槻・寿雄小、プール移築へ 児童の心理考慮』
http://www.sankei.com/west/news/180831/wst1808310012-n1.html
キーワード；高槻市
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2018年6月29日17時22分にYAHOOニュース（北海道放送）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２９日午後３時ごろ、札幌市中央区北５条西２丁目の「エスタ」の屋上で爆発音がしたと消防に通報があった。
「地響きがした。尋常じゃなかった」（地下２階の歯科医院）
「すぐ上でドンという音が聞こえた。爆発音か定かではなかったけど」（９階の店員）
はしご車など消防が駆けつけ、調べたところ、火災現象はなく、けが人もいなかった。
エスタの屋上は「そらのガーデン」という庭園になっていて、草花が植えられ、買い物客らがくつろげるスペースになっている。
爆発音騒ぎがあったものの、エスタの店内は通常通り営業し、客の避難誘導はしなかったという。
「防災センターからアナウンスが流れたが、どう対処すればいいのかわからない状態」（地下１階の店員）
警察によると、エスタの地下３階にある非常用電源の発電機の点検が終わり、発電機を動かしたところ、ダクトにたまっていたガスに引火したとみられるという。
そして、黒い煙がダクトを通じて屋上から出たという。
現場はＪＲ札幌駅に直結するビルで、周辺は一時、騒然とした。
出典
『ＪＲ札幌駅直結のビル「エスタ」で爆発音 「ドンという音」「地響き」で一時騒然 火災現象なくけが人なし 発電機の点検で爆発音か』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180629-00000006-hbcv-hok
7月1日5時0分に北海道新聞からは、アスベストを含んだ断熱材が飛散したらしいという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
６月２９日に札幌市中央区の商業施設「札幌エスタ」（地上１１階、地下３階建て）で爆発音とともに屋上から煙が上がったトラブルで、施設を運営する札幌駅総合開発は３０日、アスベストを含んだ断熱材が飛散した可能性がある、と発表した。
同社によると、地下３階に設置された非常用電源設備の点検後に試運転をしたところ、排気筒内で異常燃焼が起こり、煙やすすとともに排気筒内の断熱材の一部が排気筒を通じて屋上から２階デッキなどに飛散した。
飛散物は、２９日夜に回収した。
電源設備の図面には、断熱材にアスベストの使用の記載があり、同社は専門機関に、アスベストが含有していたか調査を依頼。
飛散防止のため、屋上の排気筒出口にふたをした。
同社総務部は、「札幌市など関係機関と協議しながら、対応を検討したい」としている。
出典
『排気筒通じアスベスト飛散か 札幌エスタ爆発音』
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/204648/
7月4日5時0分に北海道新聞からは、飛散した断熱材にはアスベストが含まれていたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
施設を運営する札幌駅総合開発は３日、屋上排気筒からの飛散物はアスベスト（石綿）を含んだ断熱材だったと発表した。
同社によると、６月２９日に１階の屋外階段前で測定した数値（速報値）が、国の基準値を超えていた。
当時、付近を通りかかったという人から、「飛散物を子どもが吸ってしまい、心配だ」などの問い合わせが６件あった。
同社は、５日以降に確定するアスベストの数値を精査した上で、病院で健康診断を受けてもらうなどの対応を取る。
出典
『エスタの飛散物にアスベスト 運営会社が発表』
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/205506?rct=n_society
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2018年6月28日13時17分にＮＨＫ東北から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
おととし８月、仙台空港でパイロットを養成する航空大学校の訓練用の小型機が胴体着陸した事故について、運輸安全委員会は２８日、調査結果をまとめた。
それによると、小型機は、教官がサポートしながら学生１人が主に操縦し、滑走路に着陸したあと、すぐに離陸する訓練を行おうとしていたが、飛行中、機体のドアが完全に閉まっていないことに気づいた。
この時、教官は着陸した際にドアを閉め直せばそのまま離陸できると考え、学生に訓練を続けさせたという。
しかし、その後、風の影響などで本来の飛行コースを外れたことで学生が動揺し、車輪を出し忘れたまま着陸しようとしたことに加え、サポートすべき教官も、ドアを閉め直すことに気をとられて車輪の状態を確認していなかった。
運輸安全委員会は、教官の不適切な対応も事故の要因になったと結論づけ、「適切な訓練環境が得られない場合、教官は飛行の安全を優先して、ただちに訓練を中止する必要がある」と指摘している。
出典
『訓練機胴体着陸 教官対応も要因』
https://www3.nhk.or.jp/tohoku-news/20180628/0001770.html
※以下は当時の報道。
（2016年8月25日22時24分 毎日新聞）
２５日午後１時４０分ごろ、仙台空港（宮城県名取市、岩沼市）の滑走路で、航空大学校仙台分校の訓練機が胴体着陸した。
６０代の男性教官と２０代の学生３人の計４人が乗っていたが、いずれもけがはなかった。
滑走路は約３時間２０分にわたって閉鎖され、国内線発着の計１８便が欠航した。
運輸安全委員会は調査官を派遣し、２６日に原因を調べる。
訓練機は小型双発プロペラ機「ビーチクラフト式Ｇ５８型」。
航空大学校によると、２５日午後１時３２分に仙台空港を離陸。
着陸直後に離陸する「タッチアンドゴー」の訓練を２５回繰り返す予定だった。
当時、学生が教官の指導を受けながら操縦しており、最初の着陸をしていたという。
出典
『仙台空港 訓練機が胴体着陸 滑走路に』
https://mainichi.jp/articles/20160826/k00/00m/040/058000c
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2018年6月29日付で毎日新聞広島版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２８日午後４時４０分ごろ、安芸太田町津浪の国道１９１号の応急復旧工事現場で、仮設防護柵の鉄板（約０．９トン）が倒れ、下請け業者の男性作業員（６６）が下敷きになり、搬送先の病院で死亡した。
現場は、今月６日夜、側面の土砂が崩落して車１台が巻き込まれ、男性高校教諭（５７）が死亡した場所。
警察が、詳しい状況や原因を調べている。
県によると、鉄板は高さ３ｍ、横１．５ｍ。
６日以降，全面通行止めとなっている国道を片側交互通行可能にしようと、１車線分の安全確保のため、中央線付近に順次、クレーンを使って設置していた。
何らかの原因で山側に向かって倒れ、男性が下敷きになったという。
県は今月末の復旧を目指していたが、担当者は「できるだけ早く安全第一に工事を進めてきたが、すべてを中止し、原因究明を徹底したい」と述べた。
出典
『作業員死亡 鉄板倒れ 教諭死亡の崩落現場 安芸太田』
https://mainichi.jp/articles/20180629/ddl/k34/040/505000c
6月28日21時26分にＮＨＫ広島からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
安芸太田町津浪の国道１９１号線では、今月６日に発生した崖崩れで乗用車が巻き込まれて川に転落し、乗っていた５７歳の男性が死亡した。
この事故を受け、県は現場で高さ１０ｍ、長さ５０ｍの防護柵を設置するなどの応急の復旧工事を進めていたが、県によると、２８日午後４時４０分ごろ、防護柵に設置された重さおよそ１トンの鉄板が倒れ、作業にあたっていた６６歳の男性作業員が下敷きになったという。
男性は病院に搬送されたが、死亡が確認された。
ＮＨＫがヘリコプターから撮影した映像では、崖崩れが起きた現場で防護柵の設置工事が行われていて、斜面のそばの道路上に複数の鉄骨が埋め込まれ、その間に鉄板をとりつける作業が行われていたことがわかる。
県は、今月末にも復旧工事が終了し、片側１車線での通行が可能になる見通しだとしていた。
警察は、作業の安全管理に問題がなかったかなど、詳しい状況を調べている。
出典
https://www3.nhk.or.jp/hiroshima-news/20180628/0001163.html
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2018年6月29日21時58分にＮＨＫ鳥取から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
米子市と兵庫県を結ぶＪＲ山陰線の普通列車が、ＡＴＳ（自動列車停止装置）などの安全装置が作動しても自動の非常ブレーキがかからない状態で、１週間以上走行していたことがわかった。
ＪＲ西日本米子支社によると、自動の非常ブレーキがかからない状態で走行していたのは、鳥取県の米子と兵庫県の城崎温泉を結ぶ山陰線の普通列車で、通常は開いているはずの、非常ブレーキを空気圧で作動させるためのコックが閉まった状態だったという。
２８日の定期点検で明らかになった。
２０日、検査担当の社員が誤ったチェックリストをもとに点検したため、コックを閉じたままにしていたという。
車両は、２０日と２２日から２８日にかけて１週間以上走行を続けていたが、通常のブレーキは正常に作動しており、乗客にけがはなかった。
ミスについてＪＲ西日本米子支社は、「乗客に不安な思いをさせ、深くおわび申し上げます。作業の仕組みを改善し、再発防止に努めてまいります」としている。
出典
『ＪＲ西が自動の非常ブレーキ不備』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/tottori/20180629/4040000721.html
6月29日付でＪＲ西のＨＰには、下記趣旨の記事が掲載されていた。
4 概況
6月28日、検査担当社員は当該車両を点検中、保安装置（ATS,EBなど）が動作した際、ブレーキを動作させるための配管に取り付けられているコックが「閉（へい）」となっている事を認めました。
調査の結果、同装置が動作した際、自動的にブレーキが動作しない状態で走行していたことが判明しました。
※注釈：ATSとは、信号が赤信号であるにもかかわらず、運転士が適切なブレーキ操作をしなかった場合、自動的に列車を止める装置です。
※注釈：EBとは、1分間以上運転士が運転機器を全く操作しないと警報ブザーが鳴動し、運転士が5秒以内に運転機器を操作しない場合に、自動的に列車止める装置です。
※注釈：この事象によるお客様のおけがはありません。
5 原因
当該コックを「開（かい）」とする作業を失念したため
です。
出典
『非常時に自動でブレーキが動作しない状況での走行について』
https://www.westjr.co.jp/press/article/2018/06/page_12602.html
（ブログ者コメント）
「誤ったチェックリストをもとに点検した」ことが原因だったのか？
それとも、「作業を失念した」ことが原因だったのか？
そのどちらかによって、ミスの意味あいが大きく違ってくると思うのだが・・・。
[0回]
2018年6月27日17時14分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
群馬県渋川市が所有する日帰り温泉施設「小野上温泉センター」（同市村上）で５月に見つかった不審な一万円札１枚について、市は２７日までに、真札だったと明らかにした。
市は当初、偽札の可能性もあるとみて、渋川署に届け出たが、県警科学捜査研究所（科捜研）が鑑定した結果、“シロ”と判明した。
市によると、一万円札はセンターの５月８日の売上金の中に含まれていた、汚れのない新札。
北群馬信用金庫子持支店（同市北牧）の紙幣を数える機械で１０回以上テストしても、認識されなかった。
北群馬信用金庫では、４月に偽札の可能性がある一万円札１枚が見つかっており、市は同署に届け出るとともに、５月１４日の定例会見で「偽札の可能性がある」と発表。
偽札かどうか日銀が鑑定し、結果が出るのに数カ月かかる見通しと説明していた。
しかし、蓋を開けると、日銀に鑑定依頼することもなく、科捜研の鑑定で真札とあっさり判明。
センターの支配人が今月６日、同署で科捜研の鑑定書面で真札と確認し、一万円札を受け取ったという。
なぜ機械に認識されなかったかは不明というが、一万円札１枚とはいえ、センターにとっては貴重な稼ぎ。
「紙切れ」ではなかったのは、幸いだったといえそうだ。
出典
『偽札？ 一万円札 実は本物でした 群馬・渋川の日帰り温泉施設で発見、科捜研の鑑定結果は“シロ”』
http://www.sankei.com/affairs/news/180627/afr1806270015-n1.html
6月26日付で上毛新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１万円札は、市営小野上温泉センター（同市村上）の売上金から見つかった。
紙幣を数える機械で１０数回はじかれたため、売上金を預かった金融機関が警察に連絡した。
金融機関職員は、「紙幣を数える機械に不具合はなかったが、まれに機械に通りにくい紙幣がある。今回もそうしたケースだったのかもしれない」と話した。
出典
『偽造疑惑１万円札 鑑定結果は…本物でした 渋川で先月発見』
https://www.jomo-news.co.jp/news/gunma/society/61681
（ブログ者コメント）
精度抜群であるはずの機械でさえも、たまには間違うことがある・・・そんな事例として紹介する。
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2018年6月14日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/8453/
（２０１８年７月４日 修正１ ；追記）
2018年6月27日12時15分にＮＨＫ大分から、条例案が可決されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。（新情報に基づき、第１報ともども、タイトルも修正した）
別府市で、民間事業者による温泉発電の開発が相次ぐ中、温泉の資源を保護するため、許可権限を持つ県とは別に、市が「掘削を回避すべきエリア」を独自に指定できるようにする条例の改正案が、市議会で可決された。
２７日、最終日を迎えた別府市議会で可決されたのは、温泉資源を保護するための条例の改正案だ。
別府市では、平成２４年ごろから、民間の事業者によって温泉の熱を利用した「温泉発電」の施設の設置が進められ、現在、市内４７か所にこうした施設がある。
今後も、新たな施設を設けるため源泉の掘削が続くと、既存の源泉に悪影響を及ぼすおそれがあることから、今回の改正案では、掘削の許可権限を持つ県とは別に、市が「掘削を回避すべきエリア」を独自に指定できるとしている。
また、「回避すべきエリア」で掘削しようとする事業者に対しては、モニタリング調査を行って近くの源泉に影響が出ないかを確認することを義務づけ、事業計画などとともに、結果の提出を求めている。
条例の改正案は、採決の結果、賛成多数で可決され、ことし１０月に施行されることになった。
市が２８年度に行った調査では、市内４０か所の源泉のうち、およそ７割で熱量が３０年前に比べて減っていることが確認されているため、新たな条例が温泉資源の保護につながるか、注目される。
出典
『掘削に歯止め “温泉保護条例“』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/oita/20180627/5070000948.html
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2018年6月27日11時52分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大阪北部地震でブロック塀の下敷きとなった女子児童が犠牲となり、安全対策が叫ばれる中、宮城県の自治体の取り組みが注目されている。
１９７８年の宮城県沖地震を機に、４０年にわたり、塀の改修や生け垣への建て替えに対する助成制度、点検などを行政主導で続け、東日本大震災でも、ブロック塀倒壊による死者は確認されていないからだ。
専門家は、「危険性に関する行政などの対策が、一つの成果として表れた」と評価する。
宮城県沖地震では、ブロック塀や門柱の倒壊で１８人が犠牲になった。
倒壊が相次いだ原因として、
（１）建築基準法施行令の構造基準に適合していない
（２）基礎（土台）が浅い
（３）鉄筋や控え壁（支えとなる壁）の不足
などが指摘された。
このため、県は建設業者と「ブロック塀安全対策協議会」を組織。
業者への施行管理強化の指導を行い、小学校周辺の塀の耐震調査などを進めた。
さらに、７９年度から３年間、各市町村に助成金を交付し、塀の所有者に補修を促した。
仙台市も、ブロック塀の生け垣への建て替えを促進する助成金制度を設けた。
対策は、その後も継続された。
仙台市は９７年から、危険性が認められたブロック塀の撤去費用の一部を助成する事業を実施した。
毎年、市職員がブロック塀の亀裂や傾きなどを目視で点検し、解体の必要性などを判断。
１５万円を上限に助成した。
市内８５４カ所で危険が確認され、８３０カ所で撤去や改修などが完了したという。
一方、県は２００３年度から４年間、ブロック塀補修への助成金制度を再開。
０５年度からは、毎年、県内３３７小学校周辺の調査と戸別訪問指導を進めた。
その結果、０２年度に５３６件確認された危険箇所は、１７年度には８８件まで減少した。
こうした継続的な対策が功を奏し、震度７を観測した東日本大震災では、県内でブロック塀倒壊による犠牲者の報告はなかった。
仙台市の防災担当者は、「早期からの対応が、減災につながったのではないか」と指摘する。
地震によるブロック塀被害に詳しい東北工業大の最知正芳教授（建築生産工学）は、「ブロック塀補修の助成金制度など、行政による取り組みは一定の効果があった。今後は、塀の低層化を進め、安全性の確保にさらに努めるべきだ」と話している。
出典
『宮城県 「ブロック塀」４０年前の教訓継続』
https://mainichi.jp/articles/20180627/k00/00e/040/256000c
（ブログ者コメント）
大阪北部地震後、ブロック塀の補修・撤去に補助金を出す自治体が、少なからず出てきている。
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2018年6月27日付でＴＢＳから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察のミスがあったのか？ 新たな問題が浮上した。
悪質な交通事故に適用される危険運転致傷罪で刑務所に服役した受刑者が、取り消されるはずの運転免許証を持ったまま出所した疑いがあることが、ＪＮＮの取材でわかった。
危険運転致死傷罪は１９９９年、東京の東名高速で飲酒運転のトラックにより幼い姉妹が亡くなった事故がきっかけで作られた。
飲酒運転や信号無視など、悪質・危険な死傷事故に適用され、最大２０年の懲役刑を科すことができる。
有罪となれば、運転免許も取り消される危険運転致死傷罪。
ところが…
危険運転致傷罪で服役した受刑者が、取り消されるはずの運転免許証を持ったまま出所していた疑いがあることが、ＪＮＮの取材で明らかになった。
出所していたのは、２０１３年から２０１５年の間に刑が確定し、長野刑務所、松本少年刑務所、福岡刑務所に服役していた３人。
警察が何らかのミスで免許取り消し処分を行っていなかった疑いが出てきていて、問題はこの３人以外にも広がる可能性がある。
「危険運転」の罪に問われた事故で娘を亡くした男性は…
「腹立たしい気持ちになる。結局は服役が終わって出て、すぐに運転して出歩くことが可能なことなので、もし遺族が見たらどう思うのかということですね。絶対にあってはならないことです」
なぜ、こんなことが起きたのだろうか？
交通事故の捜査を行う担当と免許の取り消しを行う担当の間で、連絡ミスが生まれた可能性もあると指摘する専門家もいる。
「大問題だと思います。行政処分（＝運転免許の取り消し）と刑事処分（＝捜査）は全く別なのです。（捜査では）被疑事実の立証することだけ考えて捜査しているわけで、その人の免許を、どうのっていうのは、おそらく交通事故捜査をやっている方はほとんど考えていないと思う」（元千葉県警交通捜査官 熊谷氏）
警察庁は、「現在、刑務所を所管する法務省に確認している」としている。
出典
『“危険運転”の受刑者が免許取り消しなく出所か』
http://news.tbs.co.jp/newsi_sp/genba/archive/20180627.html
6月28日15時58分にＴＢＳ ＮＥＷＳからは、下記趣旨の続報記事がネット配信されていた。
「なくせ！危険運転」。
運転免許をめぐる新たな問題が、さらに広がりを見せている。
重大な交通事故を起こした受刑者を収容する「交通刑務所」でも、取り消されるはずの免許証を持ったまま受刑者が出所した可能性があることが分かった。
「危険な運転をした人に対しては、運転免許の取り消し等の処分を厳正に行うことが重要です。事実関係を踏まえまして、法務省と連携を図り、適切に対処できるようにしてまいりたいと思います」
２８日の会見で、こう述べた栗生・警察庁長官。
問題は、さらに広がりを見せている。
悪質・重大な交通事故に適用される「危険運転致傷罪」で服役した３人の受刑者が、取り消されるはずの運転免許証を持ったまま出所した疑いがあることが、ＪＮＮの取材で２７日、明らかになった。
警察の手続きなどに何らかの問題があった可能性が出てきているが、刑務所の側も気がつくことはできなかったのだろうか？
府中刑務所などで所長を務めた鴨下氏は、免許の取り消しは警察の仕事で、受刑者の免許がどうなっているか、刑務所の現場はほとんど意識もしていないのが実情だと話す。
「そういう権限（＝免許のチェック）がない。権限がないことは、やってはいけない。」
（Ｑ．有効な期限の免許証を、仮に持っていたとしても？）
「ああ、それは取り消されていないんだなというだけです」
ところが２８日、新たな問題が浮上した。
「交通刑務所」と呼ばれる刑務所でも、取り消されるはずの運転免許証を持ったまま出所していた可能性が出てきたのだ。
千葉県の市原刑務所は、重大な交通事故を起こした受刑者を収容し、専門の更生プログラムを行っている。
出所していたのは、この市原刑務所の５人の受刑者だった。
罪名は「過失運転致死傷罪」。
運転免許は取消処分に該当する。
「システムが悪いのか。なぜ、そういうことが起きるのか」（遺族の男性）
おととし、北海道旭川市で飲酒運転とスピードオーバーの車に衝突され、娘を失った男性。
加害者は危険運転致死の罪で一審で実刑判決を受け、現在も裁判が続いている。
今回の問題について、男性は、警察だけでなく、刑務所の側も含めた制度全体に問題があるのではないかと話した。
「ミスではなくなっている。システム上の問題。知らなかったではすまされない部分だと思う。ちょっと驚きですけど・・・」（遺族の男性）
刑務所を所管する法務省は、「事実関係がまだ確認されておらず、現時点でのコメントは差し控えたい」としている。
出典
『【現場から、】「なくせ！危険運転」 “免許持ったまま出所”交通刑務所でも』
http://news.tbs.co.jp/newseye/tbs_newseye3408036.html
（ブログ者コメント）
報道された内容から考えると、異なる部署間で共用しておくべき情報が、共用できるようなシステムになっていないことが原因らしい。
最近、本ブログで何件か紹介した、病院内で検査結果が医師同士で共有されなかったための治療ミスと、同じことではないかと感じた。
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2018年6月29日付で中日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２７日午後１０時半ごろ、長野市北石堂町の飲食店「食事処Ｈ」の従業員から「スプレー缶が爆発し、けが人がいる」と１１９番があった。
店を経営する男性（４９）が顔や手に軽いやけどを負い、従業員２人にけがはなかった。
閉店後で、客はいなかった。
警察や消防によると、この飲食店は３階建てビルの１、２階に入居。
爆発で１階の天井の一部が剥がれたり、ガラス窓が割れたりした。
閉店後に男性が調理場で殺虫スプレーを噴射していたことから、警察などは、スプレーのガスに引火したのが原因とみて調べている。
３階のマージャン店にいた長野市の男性会社員（５３）は、「ズドンと縦に揺れて、地震かと思った。煙も上がってきた」と振り返った。
殺虫剤を販売する製薬会社によると、噴射を続けて可燃性ガスが屋内に充満すると、照明のスイッチを入れたり、静電気が発生したりするだけでも引火する可能性がある。
担当者は、「製品に『何秒以上連続して噴射しないでください』といった表記がある。使用上の注意をよく読んでから使ってほしい」と呼び掛けた。
出典
『スプレー缶が爆発か 長野の飲食店、経営の男性やけど』
http://www.chunichi.co.jp/article/nagano/20180629/CK2018062902000020.html
6月28日21時29分にYAHOOニュース（信越放送）からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
消防によると、当時、店は営業を終えて従業員数人が片づけをしている最中で、経営者の男性がスプレー缶の殺虫剤を使っていたという。
警察と消防は、殺虫剤のガスに何らかの火がついて爆発したとみて、詳しい状況を調べている。
出典
『JR長野駅前の飲食店でスプレー缶に引火し爆発・男性1人が軽傷』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180628-00331434-sbcv-l20
（ブログ者コメント）
スプレー噴射による火災爆発事故は、過去に何件か、本ブログで紹介スミ。
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2018年6月27日19時18分にＮＨＫ北海道から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大雨で川の水が堤防を越えたあと、どのように決壊するのか調べようと、十勝の幕別町で川に設けた水路を使った大規模な実験が行われた。
実験は、国交省の帯広開発建設部が十勝川に設けた国内最大級の実験用水路を使って、平成２０年から続けている。
ことしは、堤防の盛り土を砂が多い土から粘土質の土に変えて、堤防が決壊するまでの過程を調べた。
幅３０ｍの水路に水を流すと、およそ１時間後に、高さ３ｍの堤防の一部を越え始めた。
あふれた水によって堤防の裏側が削られて、次第に大きな穴が開き始め、実験開始からおよそ２時間半後には、堤防の一部が崩れ、決壊した。
３年前の関東地方の豪雨では、茨城県で鬼怒川が増水して水が堤防を越えた後、堤防の裏側が削られて決壊し、大きな被害が出た。
開発建設部や研究者らは、２７日の実験結果を分析して、盛り土の種類によって堤防決壊までの速さにどのように違いが出るか、調べることにしている。
帯広開発建設部の米元課長は、「今回の粘土質の堤防は、砂が多い堤防に比べて、水が越えてもなかなか崩れなかったが、崩れ出すと一気に崩れた印象がある。今後、データを詳しく分析して防災に役立てたい」と話していた。
出典
『十勝川の水路で堤防決壊再現実験』
https://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20180627/0001063.html
6月27日付でテレビ北海道からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
北海道開発局は、きょう、大雨で河川が増水した際に堤防がどのように崩れるか調べる実証実験を、十勝の幕別町で行った。
実験は、局地的な大雨で堤防が崩れる被害が近年増えていることを受け、行った。
長さ１．３ｋｍ、幅３０ｍある十勝川の水路は国内最大級の規模で、堤防に定点カメラやセンサーが設置されている。
実験では、こうした機器やボートに載せた観測機器を使って、堤防が崩れ始めるまでの時間や水量を調べた。
（帯広開発建設部治水課 米元課長）
「堤防の質に合わせてどういった対策が取れるのか、検討していきたい」
開発局は今後も実験をし、災害に強い堤防造りに生かすとしている。
出典
『開発局が十勝川で堤防決壊実験』
http://www.tv-hokkaido.co.jp/news/doshin/post_1914.php
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2018年6月27日19時3分にＮＨＫ静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２７日午前９時ごろ、浜松市北区細江町の花火を製造する工場「Ｔ煙火」で「爆発音がして煙が上がっている」と、付近の住民などから複数の通報があった。
付近の住民は警察の呼びかけを受けて、身の安全が確保できる近くの公民館に、一時、１０人ほどが避難したという。
消防によると、工場の敷地内には計１９の建物があり、このうち３棟が全焼したという。
警察などによると、火は１時間半余りたって消し止められたが、焼け跡から男性１人の遺体が見つかり、また、５１歳の男性従業員が全身にやけどを負い、大けがした。
警察などによると、工場で働いていた４０代の男性と連絡が取れなくなっていることから、この男性とみて身元の確認を進めている。
また、消防によると、爆発が起きた建物は火薬類を扱う場所で、当時、工場内にはほかに従業員１３人がいたが、全員避難して無事だった。
消防によると、先月行われた保安検査では、火薬の管理方法などに違反は見られなかったという。
爆発が起きた工場は、打ち上げ花火や仕掛け花火の製造販売を行い、浜松市中区に本社がある「Ｔ煙火」のもの。
ホームページによると、浜松市北区細江町には工場と事務所があり、会社ではあわせて１８人の従業員が働いていると記載されている。
「Ｔ煙火」では１６年前、工場前の路上で使わなくなった火薬を処分している最中に爆発が起き、作業をしていた男性従業員が大けがをする事故があったという。
出典
『浜松 花火工場で爆発 ２人死傷』
http://www3.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/3035963471.html
6月28日7時40分に静岡新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
火元は花火を製造する作業場内とみられることが２７日、警察と消防への取材で分かった。
警察は、花火の製造中に爆発が起きた可能性があるとみて、業務上過失致死傷の疑いも視野に入れ、爆発時の状況を調べている。
警察によると、爆発で花火の火薬の配合や調合を行うコンクリート製平屋建ての作業場３棟が全壊。
遺体は、全壊した作業場内で見つかった。
重傷の男性は、別の全壊した作業場付近で倒れていたという。
２人は爆発当時、花火製造の何らかの作業をしていたとみられる。
爆発当時、付近で車を運転中だった女子大学生（２０）は、「ドンという大きな音が３回して車が揺れた。外は火薬の臭いが充満し、煙で真っ白。何が起きたか分からず、怖かった」と語った。
出典
『花火製造中に爆発か 浜松２人死傷、作業場内が火元』
http://www.at-s.com/news/article/social/shizuoka/507404.html
6月29日17時2分に静岡新聞からは、もう１人の男性も死亡したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は２９日、全身にやけどを負い入院していた従業員の男性（５１）＝同区引佐町金指＝が死亡したと発表した。
同事故の死者は２人となった。
警察によると、男性は爆発直後、全壊した南北に隣接する作業場３棟のうち、南側の作業場付近で倒れていた。
事故当日は中央の作業場を使用する予定だったとみられ、警察は作業状況の確認を進めている。
３棟のうち、北側の作業場内では男性の遺体が発見されていて、警察が身元の特定を急いでいる。
出典
『重傷の従業員死亡 浜松・花火工場爆発』
http://www.at-s.com/news/article/social/shizuoka/508191.html
2021年6月4日16時30分にYAHOOニュース（静岡朝日テレビ）からは、出火原因の特定には至らなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は、工場内の安全管理を怠ったとして、業務上過失致死の疑いで花火製造会社の男性役員を書類送検しました。
捜査の中で、別の敷地に法律の規定を超える量の火薬を保管した疑いも強まり、男性役員と会社を火薬類取締法違反の疑いでも書類送検しました。
警察は男性役員が容疑を認めているかどうか明らかにしていません。
消防によりますと、当時、工場内では花火を製造する作業が行われていましたが、出火原因の特定には至りませんでした。
https://news.yahoo.co.jp/articles/3c6a3041ff9843bf26ed53e7b6afaffe03041013
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2018年6月26日18時30分にＮＨＫ佐賀から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
ことし３月、佐賀市の工場で４０代の男性作業員がベルトコンベヤーに巻き込まれ死亡した事故で、佐賀労基署は、佐賀市の砂利製造会社と社長を、危険を防ぐ措置を怠ったとして労安法違反の疑いで書類送検した。
書類送検されたのは、佐賀市の砂利製造会社「Ｉ産業株式会社」と４７歳の社長。
同署によると、ことし３月、佐賀市にある作業場でベルトコンベヤーに付いた土を取り除く作業を行っていた４０代の男性が回転するローラーに巻き込まれ、上半身を強く打って死亡した。
同署が調べたところ、ローラー上の土を取り除く際は、ベルトコンベヤーを停止させるべきところを、危険性があるのがわかっていながら、動かしたまま作業をさせていたという。
このため、危険を防ぐ措置を怠ったとして、２６日、会社と社長を労安法違反の疑いで書類送検した。
社長は、「危険性があるとわかっていたが、効率よく行うために作業させていた」と、容疑を認めているという。
出典
『工場労災事故で社長らを書類送検』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/saga/20180626/5080000797.html
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2018年6月26日7時47分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京都府京丹後市の市営Ａ温泉で、宮津市の男性客（６０）がマムシにかまれる被害に遭ったことが２５日、分かった。
男性客は計４回通院して治療を受けているが、現在も痛みが残っており、「公の場が管理が不行き届きで、言語道断」と話している。
男性客によると、５月１５日夜に事故が発生した。
滝つぼのある露天風呂を出て階段を上り始めたところ、何かにかまれて左足に痛みを感じた。
その場は暗くて何も見えなかった。
そのまま痛みを我慢して帰宅したが、左足が膨れ上がり、痛みが激しくなったため病院に駆け込んだ。
その際、「マムシがかんだ牙の痕がある」と医師から言われたという。
Ａ温泉は、市の指定管理業者が運営している。
男性の訴えを受け、市と管理業者は５月２５日に男性に謝罪した。
市は、注意喚起を呼びかける看板の設置と薬剤による防除をするよう業者に指示したが、業者は看板業者に発注したものの、まだ立てていない。
市は、事故現場付近に照明設備を、近く設置する予定。
指定管理業者によると、露天風呂は山の斜面にあり、草刈りを徹底しているが、完全には小動物の侵入を防ぐ構造にはなっていない。
指定管理業者は、「市が露天風呂を閉めろということであれば、今後、対応していかねばならない」と話した。
出典
『Ａ温泉 客が露天風呂でマムシにかまれる』
https://mainichi.jp/articles/20180626/k00/00e/040/173000c アカスミ
（ブログ者コメント）
「露天風呂は山の斜面にあり・・・」という記述から、山奥の鄙びた温泉かと思ったが、グーグルアースで確認したところ、山を切り開いた総合運動公園の一角にある、３方が田畑に囲まれた、近代的な温泉施設。
その「山」も、道路側からストリートビューで見たところ、山というほどのものではなく、こじんまりした林という感じだった。
ちなみに、露天風呂に続く階段がどのような様子であるかネット上で探してみたが、見つからなかった。
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2018年6月26日4時11分に神奈川新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
横浜市立大学付属病院（同市金沢区）で、がんの疑いが指摘されていたにもかかわらず、情報共有不足が原因で患者が死亡する医療事故が発覚した。
病院側は、緊急性の高い疾患やがんなどが認められた場合、担当医への電話連絡を徹底するなどの再発防止策を掲げるが、失った信頼を回復するには、病院一丸となった取り組みが欠かせない。
同病院によると、亡くなった６０代男性の２０１２年１０月のコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査は、心臓の治療を目的に実施された。
放射線科技師は、心臓が撮影された部分の画像のみを循環器内科の担当医に提供。
一方で、放射線科医師が、この画像に写った腎臓に陰影を発見し、「がんの疑いを排除することが望まれる」との内容の画像診断報告書を作成した。
しかし、循環器内科の担当医が報告書の存在に気付かず、結果的にがんが見落とされた。
同病院では１７年８月、がんなどの疑いが認められた場合、放射線科医ら画像検査に関わった職員が、検査を依頼した医師に直接電話連絡をするとの基準を徹底した。
それまでは慣例的に行われていただけで、不在時の引き継ぎなどが十分に徹底されていなかった。
当時の放射線科医、担当医とも退職しており、実際に電話連絡を行ったかどうか、記憶していないと話しているという。
２５日の会見で同病院は、再発防止策として、医師間の電話連絡の徹底のほか、電子カルテに未確認の画像診断報告書がある場合、注意を喚起するなどのシステム改修を挙げた。
医師が確認した時点で「既読」とする機能も追加するという。
また会見では、この男性のほかに悪性腫瘍が見落とされていた事案が、横浜市大付属市民総合医療センター（同市南区）も含め１０件あったことが判明した。
うち２件は手術で腫瘍を取り除いたが、より早い段階で所見に気付いていれば、内視鏡手術など他の対応も考えられたとしている。
年齢を理由に治療を終えた９０代の女性を除く９人は、現在、治療中もしくは経過観察中といい、外部委員が入った病院の医療事故調査委員会で調査している。
出典
『【横浜市大病院医療事故】引き継ぎ不徹底、がん見落とす 類似ケース少なく
なく』
http://www.kanaloco.jp/article/341444
6月25日18時6分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
・・・・・
同病院で亡くなった男性は、心臓の治療で循環器内科に定期的に通院。
心臓内のカテーテル治療の実施に向け、２０１２年１０月にＣＴ検査を受けた。
放射線科の医師がＣＴ画像を確認し、腎臓がんの疑いがあると診断して、翌日に報告書を作成した。
しかし、循環器内科の担当医に直接伝えることはせず、この担当医も、心臓部分が撮影されたＣＴ画像を受け取ったが、電子カルテ上にあった報告書に気づかず、確認していなかった。
医師は２人とも既に退職している。
男性は、他の医療機関でのＣＴ検査で肺がんの疑いがわかり、今年３月に付属病院に緊急入院。
その際、１２年に撮影したＣＴ画像の存在が発覚した。
・・・・・
今回の調査では、画像診断の報告書を主治医などが確認していなかったケースが、同病院で、昨年６月までの１年間で計５６８件に上った。
診断結果の報告は、慣習的に、放射線科医から主治医へ電話で直接連絡するようになっていたが、ルール化されていなかった。
同病院は、再発防止策として、医師がコンピューター上でカルテを閲覧する際、目を通していない画像診断報告書の一覧を表示して注意を促すよう、システムを改修するなどとしている。
出典
『ＣＴ検査共有せず、がんで男性死亡 横浜市立大付属病院』
https://www.asahi.com/articles/ASL6T5VJ5L6TULOB00X.html
6月25日19時57分に朝日新聞からは、下記趣旨の解説記事がネット配信されていた。
ＣＴの画像診断報告書を確認していない事例の報告は、全国で相次ぐ。
医療事故の分析にあたる日本医療機能評価機構によると、２０１５年１月～１８年３月に３６件あった。
機構によると、がんが放置された事例の多くでは、検査目的の部位と異なる所でがんの疑いが指摘されていたという。
横浜市大で死亡した男性も、心臓の病気で循環器内科を受診。
腎臓にあったがんが放置された。
検査をした放射線科医は、画像診断の結果を循環器内科の医師に伝えず、循環器内科の医師が画像診断報告書を読むこともなかった。
第三者機関の日本医療安全調査機構の木村常務理事は、こうした事故について、「１人の医師の注意不足というより、システムの問題。個人ではなく全体での対策が必要」と語る。
全国で起きている理由については、「医療機器の発達により、医師らが共有すべき情報量が増え、複雑化している」ことをあげる。
東京慈恵会医大病院（東京都港区）は、昨年発覚した患者の死亡事故を受けて今年４月、ＣＴ画像の診断報告書を患者に手渡す取り組みを始めた。
医療過誤原告の会の宮脇会長は、「各診療科の専門分化による構造的な問題で、他の病院でも多く発生しているはずだ」と指摘。
「患者も画像を確認できれば、がんが放置されるような事例を減らすことができる。患者と一緒に医療安全を進める取り組みが広がってほしい」と話す。
厚労省は今月、千葉大学病院で画像見落としがあり、男女２人が亡くなった事例が発覚したのを受け、昨年１１月に都道府県などの医療担当部署に出した事務連絡を、再び、出した。
画像診断報告書の確認の徹底を医療機関に呼びかけることを求めている。
【画像診断結果放置でがん治療の遅れにつながった主な事故】
２０１６年１２月 名古屋大病院で、肺がん女性死亡
１７年 ２月 東京慈恵会医大病院で、肺がん男性死亡。７月に別の男性２人の死亡も発覚
１７年１０月 名古屋大病院で、大腸がん男性死亡
１８年 ６月 千葉大病院で、腎臓や肺のがんで男女２人死亡
同 兵庫県立がんセンターで、肺がん女性治療中
※ 年月は明らかになった時期
出典
『がんの放置、なぜ起こる 検査目的の部位と異なる所で』
https://www.asahi.com/articles/ASL6T61V1L6TULBJ011.html
（２／２に続く）
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（１／２から続く）
2018年6月27日17時42分にＮＨＫ神奈川からは、過去の見落とし事例の反省から慈恵医大病院が取り組んでいる再発防止策の内容に関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
がんの疑いがあるというＣＴ検査の画像診断の結果が医師の間で共有されず、見落とされるケースが各地の病院で明らかになっているが、東京・港区にある東京慈恵会医科大学附属病院では、以前明らかになったミスを受け、その対策に取り組んでいる。
この大学病院では、去年までの５年間に６人のがん患者の検査結果を主治医などが見落とし、このうち３人が死亡していたことを、去年、公表した。
ミスの原因として、検査した医師と主治医との連携不足だけでなく、主治医が交代する時の引き継ぎが十分でなかったこともあげている。
その上で、病院はミスを防ぐための対策を進めている。
その柱の１つは、情報を共有する複数のルートを作ることだ。
画像を診断した医師は、主治医だけでなく事務職員にも報告し、事務職員は主治医に検査の情報がきちんと届いているかを確認する。
また、ＣＴ検査の画像診断を受けた患者に対しても、原則、全員に検査結果を説明し、報告書を手渡すことにしている。
主治医が交代して、万が一、検査情報が伝わらなかった場合、患者側から指摘できるようにするためだ。
東京慈恵会医科大学附属病院の大城戸医局長は、「患者にも情報共有のパートナーになってもらい、医師が見落としていることを防ぐメリットがある」と話している。
さらなる対策として、医師の間で患者の検査結果がひと目でわかるシートも作成した。
このシートを看護師もチェックして、病院全体で見落としを防ごうとしている。
東京慈恵会医科大学附属病院の丸毛病院長は、「医師にすべてを頼るやり方では、重大なミスを減らすことは難しい。医師でなければできないこととそうでないことを切り分けて、医師をサポートする体制を充実させる必要がある」と話している。
がんの疑いがあるという検査結果が医師の間で共有されず、見落とされたことなどから、患者が適切な治療を受けられず死亡したケースが、千葉大学と横浜市立大学の附属病院で、今月、相次いで明らかになった。
見落とされていたのは、いずれもＣＴ検査などの画像診断の結果だった。
このうち、千葉大学医学部附属病院では、平成２５年以降、９人の患者の検査で、がんなどの疑いがあったにもかかわらず、医師の間で共有されず、主治医が結果を見落とすなどしていた。
これによって４人の患者の治療に影響が出て、このうち２人が去年、がんで死亡したという。
また、横浜市立大学の附属病院でも、「がんの疑いがある」という検査結果が医師の間で共有されなかったケースが相次いだ。
適切な治療を受けられなかった患者は去年６月までのおよそ１年間に、あわせて１２人に上り、このうち２人が死亡した。
電子カルテに記載されていた検査結果の情報について、主治医が確認していなかったことが原因だという。
医療事故の分析などを行っている「日本医療機能評価機構」によると、画像診断についての報告書を主治医などが十分確認せず、病気を見逃して治療が遅れたケースは、平成２４年から去年までに６４件報告されている。
また、病院などから医療事故の報告を受けている「日本医療安全調査機構」によると、医師ががんの疑いがあると診断したのに、主治医との間の情報共有が不十分だったケースや、患者が痛みを訴えた部位と違う部位にがんの疑いがあった場合に、医師が詳しく確認せず見落としてしまうケースがあったという。
日本医療安全調査機構の木村常務理事は、「ＡＩを含めたシステムなどで、人間のミスを補うための対策に取り組む必要がある。患者側も病院にすべてを任せるのではなく、自分が受けた検査の結果を改めて医師に尋ねるなどして、適切な医療を求めて欲しい」と話している。
出典
『がん画像診断の見落とし 対策は』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/yokohama/20180627/1050002904.html
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2018年6月26日付で毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大阪府北部を震源とする１８日の地震から１週間が経過し、さまざまな要因が絡み合う、都市災害に特有の課題が浮き彫りになってきた。
朝のラッシュ時を直撃した最大震度６弱の揺れで、近畿の鉄道網は長時間乱れ、高速道路も閉鎖されたことで、幹線道路で「地震渋滞」が発生し、緊急車両の走行や復旧作業を妨げた。
災害弱者への対応にも不備があり、混乱をいかに回避するかが問われている。
「この踏切、もう２時間以上も開かないんですよ」。
１８日午前１１時過ぎ、大阪府摂津市内で７０代女性が地震で転倒し、けがをしているとの要請で、市消防本部の救急車が出動した。
しかし、阪急摂津市駅近くの踏切手前で渋滞に巻き込まれた。
付近に止まっていた車からの情報で、救急隊長は即座に「通行不能」と判断し、迂回して現場に向かった。
女性宅に着くまで、通常なら７、８分だが、約４０分かかった。
搬送が遅れたケースは、吹田市でもあった。
この日は、近畿の主要路線はダイヤが終日乱れ、ＪＲ西日本の在来線と阪急、阪神、近鉄、南海、京阪、大阪メトロの７社で、計５４７万人の足に影響。
震源地に近く接続路線も多い事業者は、全線運転再開に手間取り、阪急は午後１０時４５分、ＪＲ西の在来線は午後１１時５分までずれ込んだ。
鉄道各社によると、地震の際に踏切のある一定区間で電車が緊急停車すると、遮断機は下りたままになる。
解除には、複数の係員が現地に出向いて、手作業で対応する必要がある。
ＪＲ西の広報担当者は、「今回のように広範囲で被災すると、社員を一つ一つの踏切に配置するのは困難」と言う。
名神高速など主要な高速道路も、午後１時ごろまで通行できず、そのあおりで国道などが大渋滞。
点検箇所が多い高速道路会社や大手エレベーター管理会社などでも、作業要員の移動が困難になる事態が続出した。
・・・・・
出典
『クローズアップ２０１８ 大阪北部地震１週間 鉄道止まり踏切遮断、救急搬送に遅れ 都市災害、渋滞で混乱』
https://mainichi.jp/articles/20180626/ddm/003/040/074000c
6月21日0時46分に日本経済新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
・・・・・
吹田市でも、救急車の到着に遅れが出た。
市によると、１８日午前１０時４０分ごろ、阪急京都線正雀駅南側の住宅から通報があり、線路を挟んで北側の消防署から救急隊が出動。
最寄りの踏切を迂回したため、通常より到着に時間がかかった。
踏切付近の渋滞が影響した可能性もあるという。
阪急電鉄によると、遮断機は踏切の前後を列車が通過したのを感知し、自動的に上げ下げする仕組みになっている。
地震発生から運行が再開するまで、複数の踏切で遮断機が下りたままになっていたという。
下りた遮断機は作業員が安全確認をして手動で上げるしかなく、「復旧に向けて人手が足りない状況では難しかった」（担当者）。
関西大の安部誠治教授（公益事業論）は「無理に遮断機を上げると、再開したときにかえって危険。救急隊などは、災害時に踏切を迂回することを想定しておくことも必要だ」と話す。
・・・・・
出典
『地震渋滞 招いた「想定外」 踏切開かず、救急車遅れる』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO32038440R20C18A6AC8000/
（ブログ者コメント）
東日本大震災時は、遮断機が下りた踏切が避難の妨げにもなっていた。
その辺の状況は、2013年2月1日付の河北新報に詳しく紹介されている。
長文につき、ここでは冒頭部分のみ紹介する。
東日本大震災では、地震直後、踏切の遮断棒が下りたままになり、避難する車の行く手を阻んだ。
踏切を先頭に、車の渋滞も発生した。
人々は、津波、列車という２つの危機に直面した。
カンカン、カンカン…。警報機は鳴り続けた。
２０１１年３月１１日、宮城県山元町山寺のＪＲ常磐線の南泥沼踏切。
仙台市泉区の回送業樋口さん（男性、４７歳）は、運転する４トントラックを止めた。
赤色灯が点滅し、遮断棒は下りている。
数１０ｍ北に、２０両編成の上り貨物列車が止まっていた。
５分ぐらい、待っただろうか。
列車が動く気配はない。
車を降り、後ろのタンクローリーの運転手に「開かないねぇ」と声を掛けた。
「津波が来たら、車を置いて逃げなきゃな」と言葉を返され、「えっ！？」。
大津波警報が出ているとは知らなかった。
血が泡立つような不安に襲われた。
後続には、もう１０台以上の車がつながっている。
列車の運転士が踏切に歩み寄ってきた。
「会社と連絡取れないので、踏切は開けられない」と言い、列車に戻った。
胸騒ぎを覚えた。
遮断棒は全部で４本。
時間が過ぎる。
樋口さんらは、３～４人で棒を外しにかかった。
「あ、回るぞ！」。棒を回して根本から３本を抜いた。最後の１本がなかなか回らない。
そばの男性が機転を利かせ、「押さえるから通れ」と、棒を手で押し上げた。
樋口さんは車でくぐり抜け、後ろも続いた。
間もなく、濁流が線路を覆った。
・・・・・
津波災害時に踏切が車避難を妨げる問題は、北海道東方沖地震（１９９４年）や十勝沖地震（２００３年）でも起きた。
ＪＲ東日本仙台支社の五十嵐安全企画室長は、「重大な課題と認識している。だが、地震後に列車が高い場所や内陸に避難する場合もあり得るので、踏切は開けられない」と話す。
抜本的な解決策は、道路と鉄道の立体交差で踏切をなくすしかない。
・・・・・
出典
『第２部・車避難のリスク（中）遮断／開かぬ踏切、車列進めず』
https://www.kahoku.co.jp/special/spe1114/20130201_01.html
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。