[昔] 2023年10月13日 柏崎市の消防署で24時間勤務直後の消防士が潜水訓練中に溺死、過去２回の訓練でも体調不良で訓練中止していた、今回直前の健康チェックでは異常なし（修２）

2023年11月8日19時55分にYAHOOニュース（テレビ新潟）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

柏崎市消防署の消防士が訓練中に死亡した事故をめぐり、消防本部が市議会に経緯などを説明しました。

その中で、この消防士が９月の訓練で吐き気をもよおし、訓練を中止していたことがわかりました。

１０月１３日、柏崎市消防署の消防士・入沢さん（男性）が潜水士を養成する訓練中に溺れ、その後、死亡しました。

訓練は指導者１人を含む４人で行われていて、入沢さんが一番経験が浅かったということです。

８日に開かれた柏崎市議会の委員会。
冒頭、黙とうが捧げられ、市消防本部が経緯などを説明しました。

〈柏崎市消防本部　山﨑消防署長〉；
「入沢消防士は今回の訓練に、勤務命令にもとづく時間外勤務として参加していただいた」

勤務時間外として行われた訓練。

市消防本部によると、入沢さんは訓練の前日、１２日の午前８時半から午後１０時まで働き、その後、日付けをまたいで４時間の休憩。
深夜２時から勤務を再開し、休憩をはさみながら１３日午前８時半まで働きました。

訓練は２４時間勤務の直後に行われたということです。

〈山﨑消防署長〉；
「消防業務の性質上、あらかじめ割り振られている勤務時間内にすべての訓練を行うことは困難であり、訓練は時間外勤務として実施されることが多くなっています。
県内ほかの消防本部においても一般的にこのように行われているものと承知している」

また、入沢さんは７月と９月にも海水浴場で訓練を行っていて、７月は鼻血や耳抜きの不良を訴えていたほか、９月は途中で吐き気をもよおし、訓練が中止になっていたということです。

〈山﨑消防署長〉；
「海中での波のゆれやうねりが原因で気持ちが悪くなり吐き気を起こすことは、ダイビングをしている者であれば時々起こるという情報はもらっている。
体質的な問題を発見することも訓練の目的であり、問題があれば資格取得を断念させることもある」

委員は、現場にＡＥＤがなかったことに問題はなかったかなど聞き取っていました。

〈柏崎市消防本部　小林消防長〉；
「（訓練の）対応に関しては適切であった。
このような事故というところで、どこが原因であったかは、第三者委員会も含めて報告書にまとめながら今後の柏崎消防の体制に反映させたい」

安全管理に問題はなかったのか。
警察は、業務上過失致死の疑いで捜査しています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/28252d24f579ef806b8285c24f1c07aae4e8f208　　

 

11月8日19時14分にYAHOOニュース（新潟テレビ）からは、沖合の波消しブロックを目指し潜って進んでいるうちに溺れた、過去２回の訓練でも鼻血や吐き気で訓練を中止していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

潜水訓練が行われたのは10月13日。
柏崎市の番神海水浴場でした。

消防士が溺れた現場は沖合68mほどにある消波ブロック付近。

当日は晴れていて、波も穏やかだったといいます。

死亡したのは柏崎市消防署の消防士・入澤さん、26歳。

8日、消防が柏崎市議会で当時の詳しい経緯を説明しました。

訓練を受けたのは、入澤さんを含む3人の隊員。

指導役の隊員1人とともに午前10時ごろ、訓練を始めました。

沖合の波消しブロックを目指し海に潜って移動。

異変に気づいたのは10時27分。
波消しブロックに着いた2人が「助けて」と叫ぶ入澤さんの声を聞きました。

2人が海にもぐり水深4mの海底から入澤さんを救助しましたが、すでに意識がなく、翌日、死亡が確認されました。

入澤さんは今年7月と9月に同じ番神海水浴場で潜水訓練を実施していました。

その際、鼻から出血がみられたり、途中で吐き気を訴え、訓練が中止になっていたことが明らかになりましたが、消防は今回の訓練実施に問題はなかったとの認識を示しました。

・・・

3年前には山口県の消防学校で水難救助の訓練中に21歳の消防士が死亡するなど、これまでも痛ましい事故が発生しています。

こうした事態を受け、総務省消防庁は全国の消防に対し、安全管理の徹底を通知。

そこでは訓練参加者の体調チェックを強化することや安全監視員を配置することなどを求めています。

・・・

https://news.yahoo.co.jp/articles/e8bd77bfa8aa014b9e5c1d9df9b0d2515e83ed0b

 

11月8日11時48分にYAHOOニュース（テレビ新潟）からは、直前の健康チェックで異常はなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

入澤さんは夜勤明けに時間外勤務として訓練に参加し、直前の健康チェックでは異常はなかったということです。

https://news.yahoo.co.jp/articles/15c0fa14e06a8927791412708db9da7fc2168f69

 

（２０２４年２月２７日　修正１　；追記）

2024年2月26日18時28分にYAHOOニュース（新潟テレビ２１）からは、陸上で訓練を監視する隊員がいなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

柏崎市消防本部は、弁護士や大学教授などをメンバーとする事故調査・再発防止検討委員会を設置。

過去2回の会議で、消防側から、陸上で訓練を監視する隊員がいなかったことや、入澤さんが直近の訓練中に体調不良を訴えていたことが説明されていました。

26日の3回目の委員会で、委員は事故の原因や再発防止策について議論しました。

委員からは、訓練中の管理体制について指摘があったということです。

事故調査・再発防止検討委　小林　彰委員長：
「当然、監視する管理者を置くべきだったと、安全監視委員を置くべきだったと再発防止策として委員から出てます」

次回の会議は3月の予定で、再発防止策のまとめに入る見込みです。

https://news.yahoo.co.jp/articles/7983a6458fa52f0091b1cb4d8a4b2ec92513684d

 

（２０２４年４月２９日　修正２　；追記）

２０２４年４月２２日１８時３９分にYAHOOニュース（新潟テレビ２１）からは、訓練中にパニックに陥り、その際に浮力装置のホースが外れた、安全よりも効率性を優先する訓練の体制があったなどとする第三者委員会の報告書が提出されたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

柏崎市消防本部が設けた第三者委員会は、22日に報告書を提出。

この中で、事故の経緯について、隊員が訓練中に心理的なパニックに陥って溺れ、その際、スーツに浮力を与える装置のホースが何らかの理由で外れたと結論付けました。

そのうえで、潜水機材のメーカーによる定期点検が実施されていなかったことや、訓練中に陸上での監視が行われなかったことなど、安全よりも効率性を優先する訓練の体制があったと指摘しました。

再発防止策として、「組織全体で安全最優先の共通認識を持つこと」などを提言しています。

柏崎市消防本部 小林消防長 ：
「いわゆる、指導者任せというところが大きかった。上司はしっかりと確認しながら、訓練体制を作っていかなければならない。」

報告を受けた柏崎市消防本部の小林消防長は、安全管理体制を強化した訓練計画を作る意向を示しています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/c913b4cae3e95e65456d943f15110722c5b7fd97

 

4月22日18時46分にYAHOOニュース（新潟総合テレビ）からは、過去の訓練時に鼻血などの症状が出ていたのに指導者間で情報が共有されていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

４月２２日、議論の結果をまとめた報告書が消防本部に提出されました。

報告書は、事故原因について、訓練に陸上監視員がいなかったことや過去の訓練で消防士長に鼻血や耳抜き不良などの症状が出ていたものの、指導者の間で情報が共有されていなかったことなど、組織的な要因を指摘。

また装備自体には不備が認められず、消防士長が訓練中に何らかの理由で浮力調整装置に空気を送るホースを外し、浮力を失ったことで溺れた可能性があることが示されました。

その上で、再発防止策として、安全最優先の組織風土の構築や健康状態の把握を含めた個人の適性管理などに取り組む必要があるとしています。

事故調査・再発防止委員会　小林委員長：
「普段やっていることだったこともあり、ちょっと慣れがあったかなと。そういう観点からみると遵守事項を徹底していなかったと考えた」

柏崎市消防本部　小林消防長：
「安全管理体制に向ける目が不足していた。できる限り（再発防止策が）網羅される形で水難救助訓練、水難救助事案の現場でも活動をしたい」

報告書は近く柏崎市のホームページで公開されます。

https://news.yahoo.co.jp/articles/60604c5f39054e661d26b60ef4cd5571c6a48d8c

 

4月23日11時31分に朝日新聞からは、訓練２日前に耳抜きがうまくできないと上司に不安を伝えていた、訓練は2018年以降、資機材効率使用のため少人数制となっていた、資機材は年１回の定期点検（メーカー推奨）を行っていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

報告書はおぼれた原因について、装備の不具合や急病発症など複数の可能性を挙げて、「どれか一つに絞り、特定することはできない」とした。

一方、組織的な問題として、男性が訓練の2日前に、潜水に必要な耳抜きがうまくできないとする不安を上司に伝えたものの、その情報が指導者に共有されていなかったことを指摘した。

同市消防本部では、資機材を効率よく使うため、2018年以降は指導者1人が4～5人を教える少人数制とする一方、陸上の安全監視員は置かない態勢を取っていた。

また資機材に関しては、メーカーが勧める年１回の定期点検を行っていなかった。

総務省消防庁は、2020年に山口県で潜水訓練中の死亡事故が起きた後、「安全監視員の配置」「資機材の点検・確認の徹底」などを求める通知を出していた。

報告書は、「安全よりも効率性を優先した活動が許容される状態だったと考えられる」として、通知に関して「署員へ周知するのみで、活動に反映するための活動計画等の再点検は行われていなかった」と明らかにした。

そのうえで、「事故は発生しないだろうと思い込んでいたと推定される」とし、再発防止に向けて「安全を最優先にする組織風土の構築」を求めた。

https://www.asahi.com/articles/ASS4Q532JS4QUOHB00LM.html?iref=pc_national_$PAGE_TYPE_EN_list_n

 

（ブログ者コメント）

当該報告書は４月２９日現在、４月３０日に議長に提出するという情報があるだけで、まだ公開はされていなかった。

 

   

 

2023/11/16 (Thu) 【災害対応】　消防・警察・訓練等 Comment(0)