2011年8月20日 大分の公設市場でバック中のトラックが停止した際にバランスを崩して荷台から転落し重体

2011年8月20日13時6分にＯＢＳニュースから、同日17時30分にＴＯＳニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２０日午前８時２０分頃、大分市の青果卸売市場で、トラックの荷台に備え付けられたゲートリフトから男性（５８）が転落した。男性は頭などを強く打ち、意識不明の重体。

 警察によると、事故当時、男性はトラックに荷物を積み込む作業をしていたが、雨が降り出したため、別の男性がトラックを運転し、屋根がある場所へバックさせていた。

男性はゲートリフトに乗ったまま果物箱を積んだカートを支えていたが、トラックが停止した際にバランスを崩して、４０～５０ｃｍ高さから転落したという。
警察で詳しい事故原因を調べている。

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2011/08/23 (Tue) 【転落】　建造物・車・樹木等から Trackback() Comment(0)

2011年8月19日 福山市のＪＦＥで大型クレーン配線点検中の作業員が感電して重体

2011年8月20日付で、朝日新聞備後版（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１９日午前１０時２０分ごろ、福山市のＪＦＥで、大型クレーンの配線の点検作業をしていた同社社員（５７）が倒れていることに一緒に作業していた社員が気付き、１１９番通報した。

高圧電流に接触して感電したとみられ、病院に搬送されたが、意識不明の重体。警察によると、同日９時４０分ごろから２人で作業していたという。

[つづきはこちら]

2011/08/23 (Tue) 【感電ショート】　活線or設備接触・漏電等 Trackback() Comment(0)

2011年8月17日 浜松市の天竜下り遊覧船が転覆し船頭含めた５人が死亡 （第１報 ；修正８）

本件、間接原因も、あらかた出揃った感があるので、これまでに報道された主だった記事の骨子を、まとめて掲載する。（出典元は記載省略）


①事故の第一報 (8/17)
１７日午後２時１５分ごろ、６ｋｍコースで川下りしていた遊覧船３隻のうち、２３人が乗っていた２番目の船が転覆。１人死亡、３人重軽傷、３人行方不明。（８月２２日現在、５人死亡）
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②かじをとっていた船頭は、かじとり経験が半年 (8/18)
□現場は流れが速く、水の渦が生じるが、客にスリルを味わってもらうため、普段から船を渦に近づけていた。
□しかし今回は船が渦に巻き込まれて制御困難となり、左岸岸壁に衝突した。
□かじをとっていた船頭は経験３年だが、かじとり経験は半年だった。
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③船頭は子供たちに救命胴衣は着ないでよいと説明 (8/19)
□船頭は、子供たちに救命胴衣を渡す際、「暑いので置いておいて」と説明していた。
□会社側は、「前からそういった実態は把握していたが、長年事故がなく油断していた」と話した。
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④会社は過去にライフジャケット着用義務化を検討すれど断念 (8/19)
□０３年の遊覧船事故後、会社として乗客全員にライフジャケット装着を義務付けようと検討したこともあったが、乗客への負担が大きく断念した。
□会社側は、「救命クッションがあれば問題ないとする法律があったこともあるが、認識が甘かった」と述べた。
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⑤会社の「事故処理基準」に乗客救助方法などの記載なし (8/19)
□会社の「事故処理基準」には、通報方法や事後処理方法が記載されているだけで、乗客の救助方法などは記載されていなかった。
□年に１回の緊急時訓練で、「乗客が川に落ちた」という想定はしても、転覆に備えた訓練は一度も行っていなかった。
□会社側は「そもそも船が転覆するとは思っていなかった。認識の甘さがあった」と述べた。
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⑥かじとり船頭の技量認定はベテラン船頭まかせ (8/19)
□船のかじをとる船頭の技量はリーダー格のベテラン船頭らに一任され、会社側には船頭の力量をチェックする体制や規定はなかった。
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⑦川下り遊覧船の運航を規制する法律が曖昧 (8/20)
□関連法律は、「船舶安全法」、「船舶職員法」、「海上運送法」の３つ。
□「船舶安全法」では、２０トン未満の船舶に救命胴衣かクッション型救命具の配備を要求。
□「船舶職員法」では、エンジン搭載小型船舶の船頭に対し、１２歳未満の乗客に救命胴衣を着用させるよう要求。ただ、同法対象の認可事業者９６８のうち、川下り業者は１５のみ（天竜下りは認可事業者） 。現実には、エンジンなき船で川下りしている業者は相当数ある。
□海の小型船舶には公的機関の確認や検査が行われているが、川の船については監視の目が働いていなかった可能性あり。
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⑧検証終わるまでは運行再開せず（8/22）
□運航会社である天竜浜名湖鉄道の社長は２２日、「社内の検証結果が出るまで、川下り船の営業は再開しない」との意向を示した。
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（ブログ者コメント）

いろいろと問題点が出てきているが、ブログ者は、その中でも、船頭技量の認定基準をはっきり決めていなかったことが最大の問題だと感じている。
かじとり船頭の技量はベテラン船頭が認定する、そういったやり方は、一昔前の徒弟制度であれば、そのほうが良かったのかもしれないが、組織として仕事するようになった限りは、組織としての管理が必要だろう。




（２０１１年８月２７日　修正１　；追記）

2011年8月25日12時33分に、ＮＨＫ静岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

会社の安全管理が問題になっているが、安全管理規程と実際の運営が乖離していたことが新たにわかった。

会社は平成１８年１０月に定めた安全管理規程で、事故を防ぐために、危険を感じた箇所や舟の状態など船頭らからの情報を共有してデータベース化を行うとしているが、データベースは一度も作っていないことが新たにわかった。
会社側によると、情報交換をするために船頭が気づいたことを書き込む「連絡ノート」を舟乗り場に備えていたとしている。

また、規程では安全管理の態勢を作ったりチェックしたりする「安全統括管理者」を取締役のなかから選ぶ、としているが、営業課長が「安全統括管理者」と「運航管理者」を兼任していたという。

安全管理規程と実際の運営とが乖離していることについて、会社は、「我々のような小規模な会社では規程に則した態勢を整えられない部分があった。もっと実態に合った規程を作るべきだった」としている。

一方、運輸安全委員会の調査によると、会社は１５ｋｇ未満の幼児用の救命胴衣を用意していなかったことがわかった。
１２歳未満の子どもには救命胴衣を着用させることや、体の大きさに合わせて体重が４０ｋｇ未満の子ども用と１５ｋｇ未満の幼児用の２つのタイプを備え付けることが法律で義務づけられている。
これまでに、会社では１２歳未満の子どもへの着用を徹底していなかったことがわかっていて、運輸安全委員会は、救命胴衣の着用だけでなく、準備にも問題があったと見て、さらに調査を進めている。



（２０１１年１０月１３日　修正２　；追記）

2011年10月12日18時29分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この事故で、国交省中部運輸局は川下りを運営する第三セクター「天竜浜名湖鉄道」に、海上運送法に基づく安全確保命令を出す方針を固めた。１２日、関係者への取材で分かった。早ければ１４日にも出すとみられる。

同局は、事業許可の取り消しや事業停止命令も視野に調査を進めたが、これらは見送られる見通し。ただ、天竜浜名湖鉄道は来季以降の川下りの営業の意思を明らかにしておらず、約１００年続く川下りの今後は依然不透明だ。

同局は事故後、特別監査（立ち入り検査）を２回実施。１２歳未満の救命胴衣の着用義務が徹底されておらず、社長も着用義務を承知していなかったことなどを把握した。安全管理や船頭の教育などが現場任せになっていた点の改善策を求めるとみられる。

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（２０１１年１１月１３日　修正３　；追記）

2011年11月9日と10日に毎日新聞静岡版から、国交省による事故原因調査状況について、下記趣旨でネット配信されていた。

国交省運輸安全委員会は８日、転覆事故現場付近で初の調査を実施した。

調査は、上流の電源開発船明（ふなぎら）発電所のダム湖上で１０月７日に行われた同型船の基本性能調査に続き２度目。
同委員会の調査官ら５人、独）海上技術安全研究所から６人、船頭４人の計１５人で、午前１０時から約２時間半、行われた。

船の速度と方向を測定する全地球測位システム（ＧＰＳ）やジャイロ、パソコンなどの機材のほか、記録用のビデオカメラ、転覆した第１１天竜丸と同じ重量にするための重りなどが積み込まれ、渦の上流から下流にかけて何度も往復して船の動きを調べた。
調査は９日も実施される予定。

同委員会の事故調査官によると、調査には川の流量が事故時と同じである必要があり、２度の台風で待機したため、実施が遅れたという。
同調査官は、「明日の観測結果も含め、コンピューター上でデータを総合し、原因究明につなげたい」と話し、調査結果が明らかになるまで、早くても数カ月はかかるとの見通しを示した。

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委員会は９日、前日に引き続き転覆事故現場で事故原因調査を行い、川面の水流に関するデータなどを収集した。

調査官らはカメラを搭載し、コンピュータープログラムに従い無人で飛行する小型ヘリコプターを用意。高度約１５０ｍの上空から川の水面を撮影し、水流の動きなどのデータを収集した。

事故調査官は、「川下り船の基本的な運動性能に関する前日の調査データと、きょう集めた水流などのデータを総合し、事故原因究明に役立てたい」と話した。

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（ブログ者コメント）

□こんなにも大々的に事故原因を調査するものかと驚いたので、情報提供する。

□しかし・・・だ。 ケチをつけるつもりは毛頭ないが、いくら多数の死傷者が出たとはいえ、相手は激流にもまれながら川を下る小さな遊覧船。それがどのように転覆したかを、このように多大なるマンアワーと費用をかけて解析して、何になるというのだろうか？

□事故原因調査の最大の目的は、何時かまた、どこか別の場所で同じような事故が再発しないよう、未然防止を図るための情報を得、それを公表することだ。
しかし、今回のケースを考えてみるに、水流など事故時の条件が他の場所でピタリ一致することなど、あり得ない。
したがって転覆状況が仮に分かったとしても、他所で役立つとは、ブログ者にはとうてい思えない。

□どうも目的が解せない。スッキリしない。警察という言葉が記事の中にないので刑事罰を科すための調査ではないようだし、・・・。まさか、調査すること自体が目的になっている？そんなことはないだろうが・・・。


また、2011年11月11日付で、ＮＨＫ静岡から、天竜浜名湖鉄道は川下りから撤退という下記趣旨の記事がネット配信されていた。

天竜浜名湖鉄道は、１１日、取締役会を開き、事業から撤退することを正式に決めた。

社長は会議の席上、川下り事業を続けるには訓練や安全対策を十分に行う必要があるため、
□今まで業務請負で契約していた船頭を正社員として採用し
□川下りを事業部として独立させる必要がある
と説明した。

その上で、「最善の安全管理体制を作るのは人材の面でも費用の面でも会社にとって難しい」として、川下り事業から撤退することを提案し、全会一致で決議した。

これで、天竜浜名湖鉄道は８年前から地元の観光協会から受託して続けてきた川下り事業から撤退することが正式に決まった。
社長は、「大変な事故を起こし反省している。引継ぎ先が見つからない中、地元の観光資源であり川下り事業を返上することは申し訳ない」と話していた。
浜松市長は「単独の事業として継続するのは難しいが、例えば保存会のような形も考えられる。観光協会や地元のみなさんと川下りをどうしていくのか話し合いをしたい」と話した。

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（ブログ者コメント）

水や空気と同様、あって当たり前と思われがちな「安全」だが、いざ事故が起きてしまうと経営の根幹を揺るがす場合がある。
東電といい、このケースといい、そんなことを改めて思い起こさせる事例だ。



（２０１１年１２月１８日　修正４　；追記）

2011年12月15日付で中日新聞から、運営会社の社長が安全管理規定の存在を知らなかったという下記趣旨の記事がネット配信されていた。

天竜浜名湖鉄道の社長が、救命胴衣着用などを社内で定めた「安全管理規定」の存在を知らなかったことが、国交省中部運輸局への取材で分かった。会社側も認めている。

社長は事故直後、１２歳未満児への救命胴衣着用義務を知らなかったと認めたが、管理規定自体を掌握していなかった実態が判明した。
運輸局は「把握していれば、安全管理の改善を図れた可能性があった」とみている。
運輸局によると、担当官が事故後の特別監査で社長に聞いたところ、安全管理規定の存在を「知らなかった」と弁明したという。

国交省が、ＪＲ福知山線脱線事故を契機に２００６年１０月から導入した運輸安全マネジメント制度は、経営トップが率先して安全確保に努めるための安全管理規定の整備を各事業者に義務付けている。
天浜鉄道は制度開始に合わせて作成、運用していた。

運輸局の特別監査では、遠州鉄道から招かれ０９年６月に社長に就任した際、前任者からの引き継ぎ書類に川下りの項目は見当たらなかった。
社長は船頭から現場の意見を聴く努力を続けていたが、安全管理規定に基づく自身や運航管理者らの責務、救命胴衣着用など運航時の基準を認識していなかったという。

さらに、運航管理補助者に選任されていた船頭リーダーがその責務を会社から知らされていないなど組織の体制不備も浮き彫りとなり、運輸局は安全確保命令を出した。
天浜鉄道は人材とコスト両面から対応が難しいと判断、事業撤退を決めた。

国交省が公表した運輸安全マネジメント制度の今後の政策ビジョンは、転覆事故が発生した背景として、救命胴衣の着用不徹底とともに「社長が安全管理規定の存在さえ知らなかった」と指摘。
中小事業者への普及啓発を課題に挙げている。

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（２０１２年１月２０日　修正５　；追記）
 
2012年1月19日23時2分に朝日新聞から、天竜下りが廃止になる旨、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
事業主体の天竜観光協会は１９日、川下りを廃止する意向を明らかにした。
引き受け手が見つからないのが理由。
６０年以上続いた天竜川の夏の風物詩が姿を消すことになる。

川下りの今後のあり方を協議するこの日の検討会で、観光協会側が「安全管理体制に多額の経費がかかるなど、引き受け手がない。残念だが、事業を続けるのは困難」と説明した。

天竜浜名湖鉄道が２月末、国交省に廃止届を提出する見込み。

http://www.asahi.com/national/update/0119/TKY201201190573.html
 


（２０１２年４月２４日　修正６　；追記）　　
 
2012年4月20日20時10分にＮＨＫ長野から、飯田市の天竜下りで救助訓練が行われたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
本格的な観光シーズンを前に、飯田市を流れる天竜川で、川下りの舟の事故を想定した救助訓練が行われた。

この訓練は、大型連休が始まる本格的な観光シーズンを前に、天竜川で事故が起きた際の救助態勢を確認しようと、県が中心となって毎年、行われているもの。
飯田市の弁天港には、川下りの舟を運航している２つの会社や、県、それに警察や消防などから２６人が集まった。

訓練は、観光客を乗せた舟が岩に衝突して転覆し乗客が流されたとの想定で行われ、舟の会社の社員が救助船で乗客に見立てた人形を川岸に運んだあと、心臓マッサージや、ＡＥＤを使った救命処置を行った。
このあと、参加者たちは実際に舟に乗り込んで川を下りながらコースや川岸に危険な場所がないか点検していた。

２つの舟の会社によると、去年８月、浜松市の天竜川で起きた５人が死亡する舟の転覆事故などの影響で、昨シーズンは、観光客がいつもの年に比べて３割ほど減ったという。
県や会社では、「訓練や点検を通じて、長野県内の天竜川の川下りが、安全運航のために取り組んでいることを知ってもらい、観光客を呼び戻したい」としている。
 
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/nagano/1014554621.html
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
天竜下りが浜松以外にもあったことを、この記事を見て初めて思い出した。
旅が趣味で、かの地にも足を運んだことがあるブログ者にしてこの程度につき、世の中には、天竜下りは、もうやってないと誤解したままの人も多いことだろう。
 
事故当時、天竜下りは他にもあるという報道に接した覚えはない。
メディアも、そこまでは気がつかなかったのだろう。
 


（２０１２年４月３０日　修正７　；追記）
 
2012年4月25日15時15分に静岡新聞から、同日19時41分にＮＨＫ静岡から、調査の途中経過が報告されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。また同日20時59分に毎日新聞からは、現場での繰船状況図がネット配信されていた。
 
国の運輸安全委員会は２５日、調査の経過報告を公表した。
 
船は現場付近で流れを受け上流方向に旋回、船頭＝死亡＝が船外機の回転数を上げて左に回頭する操船を行ったものの右舷側を左岸に向けたまま岩場に接近し、乗り上げた可能性を指摘。
死亡した２歳男児には救命胴衣が未配布だったとした。
安全委は、事故原因を分析中としている。さらに究明を進め、調査報告書をまとめる。

経過報告によると、現場は川が急に深くなり、流れが不規則に変わる場所。
船は現場付近で、水面に湧き上がる噴流のやや右側へ指導通りに進入したところ、噴流の流れに押され、上流へさかのぼる右岸側の反流に乗り上流方向へ旋回。右舷側を左岸に向けた姿勢となった。
さらに上流の強い流れを左舷側から受け、船頭は船外機の回転数を増して左方向へ操船したが、右舷側を左岸に向けた姿勢のまま左岸の岩場に接近。右舷船首が乗り上げ、左舷船尾から浸水した。乗船者全員が落水したと考えられる、とした。

過去にも複数の船頭が、事故前月に発生した台風による増水後、川幅が狭まり、噴流は強く大きく、右岸の反流も強くなったと感じていたが、この情報は、安全管理者には伝えられず、会社として共有されていなかった。
 
一方、１２歳未満の子どもには救命胴衣を着用させることが法律で義務づけられているが、転覆した舟では、「暑い時期は着けなくてもよい」などと、着用を徹底させておらず、乗っていた７人の子ども全員が救命胴衣を着けていなかった。
さらに、舟には法律で定められた体重１５ｋｇ未満の幼児用の救命胴衣がなく、死亡した幼児には、救命胴衣が配られなかった。
 
出典ＵＲＬ
http://www.at-s.com/news/detail/100118805.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/3034562361.html
http://mainichi.jp/select/news/20120426k0000m040095000c.html
 


（ブログ者コメント）
 
他の複数の船頭が現場で感じていた、一種のハット体験。
これを会社として共有していて、はたして事故が防げたかどうかは不明だが、やることをやった上での事故でない分、悔いは残るだろう。




（２０１２年１２月２２日　修正８　；追記）

2012年12月21日13時35分に毎日新聞から、船頭養成プログラムが作成されていなかったなどとする委員会の調査結果が、下記趣旨でネット配信されていた。

国交省運輸安全委員会は２１日、調査結果を公表した。
運航会社の天竜浜名湖鉄道が、船外機やかじを扱う船頭の養成プログラムを作成せず、十分な操船技術を身に着けさせていなかったことから事故につながった可能性があるとしている。

同委によると、船頭２人と乗客２１人を乗せた天竜丸は、１１年８月１７日午後２時１７分ごろ、湾曲部にできた激しい流れ（噴流）の右側を通り抜けようとした際、流れに巻き込まれ旋回。船首が上流を向き、流されて左岸の岩場に乗り上げ転覆した。船外機が付いていたが、船尾にいた船頭は思うように操船できなかったとみられる。

運航会社は、養成プログラムやマニュアルを作成していなかったほか、噴流が操船に与える影響について教育していなかった。
また、社内規定で乗客に救命胴衣の着用を求め、１２歳未満には着用させるよう明記していたのに、天竜丸では子供を含め全員が未着用で、船頭は備え付けのクッション式救命具の使用方法も説明していなかった。
　

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20121221k0000e040193000c.html

2011/08/23 (Tue) 【娯楽・イベント・店舗等】 Comment(0)

2011年8月20日 総社市の工場でローリーから重油を受入れ中に量を誤って漏洩、高梁川に１６００ℓ流出

2011年8月21日付で毎日新聞岡山版から、20日19時37分にＮＨＫ岡山から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２０日午後３時５分ごろ、総社市の「朝日アルミ産業」から「油が流れた」と１１９番通報があった。

 消防などによると、タンクローリーからタンクに給油中に量を誤って重油約１６００ℓが流出したとみられる。重油は工場近くの川から約１ｋｍ先の高梁川に流れ出た。

総社消防は、油の吸着シートなどを使って拡散防止作業をした。
また事故現場から下流約５ｋｍにある倉敷市の酒津浄水場付近にも油膜が到達し、倉敷消防はオイルフェンスを設け、油膜を防いでいる。
警察は、なぜ重油が漏れだしたのか、関係者に話を聞くなどして原因を捜査している。

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2011/08/22 (Mon) 【陸上輸送】　ﾄﾗｯｸ・ﾛｰﾘｰ等 Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2010年3月25日 越谷市の薬局で調剤ミスして患者を死亡させた２人の薬剤師を書類送検 （修正２）

2011年8月20日付の埼玉新聞、19日付の毎日新聞夕刊、ならびに20日15時5分にｍｓｎ産経ニュース埼玉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

調剤ミスで女性患者を死亡させたとして、警察は１９日、越谷市の女性薬剤師（６５）を業務上過失致死容疑で、薬局の経営者（７６）を業務上過失傷害容疑で、それぞれ書類送検した。

女性薬剤師は、昨年３月２５日、脳梗塞の後遺症の女性患者（７５）に自動錠剤包装機を使って「胃酸中和剤」を調剤した際、厚労省から毒薬指定されている「コリンエステラーゼ阻害薬」を調剤。同年４月１日、別の薬剤師から指摘され誤調剤に気付いたが服用中止の指示や薬剤の回収をせず、同月７日に女性患者を臭化ジスチグミン中毒で死亡させた疑い。
女性薬剤師は「失敗を叱責されるのが嫌で、回収の指示や報告をしなかった」と話している。

一方、経営者は、薬局開設者として注意義務を怠り、同中毒の傷害を負わせた疑い。
自動錠剤包装機での誤調剤による死亡事故は全国初という。

警察によると、昨年２月下旬ごろ、別の薬剤師がパソコンで自動錠剤包装機に「胃酸中和剤」の番号を登録した時、既に登録されている「コリンエステラーゼ阻害薬」と同じ番号を打ち込み二重登録。
「胃酸中和剤」を選択しても、実際には先に登録されていた「コリンエステラーゼ阻害薬」が調剤されていたという。

誤調剤は２月下旬ごろから、ミスが発覚した４月１日まで行われ、死亡した女性患者を含む約２０人に計約２７００錠が処方されたとみられる。

同薬局では、調剤用の薬を番号管理したパソコンを操作すると、連動した自動調剤梱包機が患者が１回に服用する薬を１袋ずつに分けられていた。
この機械は多くの種類の薬を使っている患者が薬を服用し忘れたり、誤飲するのを防ぐために開発、普及してきたもの。だが、どれほど技術が進歩しても、人為的ミスが原因の事故は完全に防げるわけではない。

自動錠剤包装機は、数百個に分けられた「引き出し」に、薬を種類ごとに収納。そこから、１回に服用する薬を、処方せんに基づいて数百種類の中から必要な種類と分量だけ選び出し、１包みごと袋に小分けしていく装置だ。
「引き出し」には番号を割り当て、管理用のパソコンで薬剤名を登録。今回の死亡事故は「胃酸中和剤」と「コリンエステラーゼ阻害薬」の「引き出し」に、同じ番号をつけてしまったために起きた。

正しく使えば患者が医師の処方した通り薬を服用でき、治療の効果が上がる。さらに、患者側の誤飲防止にも役立つ。だが、「引き出し」に違う薬を補充してしまったりした場合は、大規模な誤飲事故を招きかねない。そこで不可欠となるのが、「監査」と呼ばれる確認作業だ。

さいたま市内の中規模病院では、１日約６００人以上に約５００種類の薬を処方。新しく番号を割り当てて登録する場合は２人で確認するか、試しに動かしてみて正しいものが出てくるのを確かめるという。調剤するときも、処方せんと実際に小分けした薬が一致するかを毎回チェック。
薬局長は「どんなに忙しくても、確認は欠かさない。調剤薬局は千種類以上の薬を扱うはずだから、チェックはさらに重要だ」と指摘した。

このように、誤調剤がないか、患者に薬を渡す前に薬剤師が中身を確認するのが通例だが、同薬局ではこの手順を踏んでいなかった。
その理由について経営者は、「患者を待たせるのが嫌だった」と供述しているという。

メーカーによると、一部の小規模施設を除けば、自動錠剤包装機はほとんどの病院や調剤薬局に導入されているという。
県薬務課は事故の報告を受けて昨年４月２３日、県薬剤師会や県内の保健所を通じて、県内２４８８薬局に機械の適正管理と「監査」の徹底を注意喚起。同課は「自動錠剤包装機による誤調剤事故は、年に数件報告されていたが、昨春に対策を強化してからはない。今後も指導を継続していく」としている。

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（ブログ者コメント）

パソコン入力間違いは誰にでも起こり得る。よって、入力間違いしても、それを事故につなげない対策をとっておくことが大切だ。
その方法は、いろいろ考えられるが、今回、ブログ者が不思議に思うのは、なぜ、自動錠剤包装機に同じ番号が二重登録できたのだろうか？ということだ。
二重登録できないようにしておくことは、対策の基本中の基本の筈。包装機メーカーと薬局、どちらの問題なのだろうか？



（２０１２年４月２日　修正１　；追記）
 
2012年4月1日10時45分にＮＨＫ埼玉から、経営者は不起訴になったという趣旨の記事がネット配信されていた。
 
書類送検されていた経営者について、さいたま地検は、嫌疑が不十分だとして不起訴にした。
一方、残る薬剤師の女については業務上過失致死の罪で起訴した。
女は、これまでの警察の調べに対して「誤って薬を調剤したことを叱られるのが嫌で薬の回収など必要な報告をしなかった」と供述しているという。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/saitama/1006614663.html
 


（２０１２年６月１６日　修正２　；追記）
 
2012年6月15日19時45分に読売新聞から、薬剤師の女性には有罪判決がでたという記事がネット配信されていた。
 
業務上過失致死罪に問われた元管理薬剤師の女性（６５）の判決が１５日、さいたま地裁であった。
裁判官は「誤投薬を知ったのに必要な措置を講じず放置した。薬剤師の使命を放棄したに等しい」として、禁錮１年、執行猶予３年（求刑・禁錮１年）の有罪判決を言い渡した。

判決によると、被告は医師から胃酸中和剤を処方されていたのに、誤って毒薬指定のウブレチド錠を自動錠剤包装機で分包して処方。ミスに気付いた後も患者に連絡せず、約２週間後に死亡させた。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120615-OYT1T00986.htm
 

2011/08/22 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2011年8月 国交省は昔のエレベーター安全性向上のため設備改修費を補助する方針

2011年8月20日17時51分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

国交省は２０日までに、平成２１年の技術基準強化以前に設置されたエレベーターについて、扉が開いたまま動くのを防ぐ保護装置や、地震の揺れを感知した際に最寄り階まで行って止めるシステムを取り付ける費用を補助する方針を固めた。
東日本大震災で多発したエレベーター内の閉じ込め事故などを防ぎ、安全性を向上させる狙い。２４年度予算の概算要求に必要額を盛り込む。

国交省によると、現状で保護装置が設置されていないエレベーターは全国で約６５万基あるが、そのうち２０万基近くあるとされるマンションのエレベーターを中心に対象を絞り込む考え。
保護装置などを追加したものとそうでないものを区別するため、エレベーターにマークを付ける制度も来年春にも始める。

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2011/08/21 (Sun) 【ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ】　ｴｽｶﾚｰﾀ・ﾘﾌﾄを含む Comment(0)

2011年8月19日 熊本市でマック店の外壁の一部が剥がれかかり通行規制

2011年8月19日19時38分に、ＮＨＫ熊本から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１９日午後０時すぎ、熊本市の「マクドナルド熊本新市街店」の外壁の一部が縦およそ１ｍ、横およそ３ｍにわたって剝がれかかっているのが見つかった。
外壁が崩れてけがをしないよう警察が道路を一部規制し、夏休みでにぎわっていたアーケード街は一時騒然となった。

日本マクドナルドによると、剝がれかかっていたのは、店舗の３階部分の外壁で、店では店内にいた１０組の客を外に出して、営業を３時間にわたり中断。外壁をロープで固定し釘を打ち込み応急的な修復作業を行った。
外壁は複数のボルトで固定する工法がとられていたが、ボルトの一部が抜けている状態だったという。

2011/08/21 (Sun) 【自然落下】　天井・壁・看板等 Comment(0)

2011年8月18日 敦賀市の研修施設建設現場で組み立て中の鉄塔が倒壊し２人重軽傷

2011年8月19日8時20分に、福井新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１８日午後４時１５分ごろ、日本原電敦賀地区新研修施設の建設現場で、組み立て中の鉄骨が倒壊した。
鉄骨を組む作業をしていた作業員（２８）が約１０ｍ下に落ち、腰や腕の骨を折るなど重傷、もう１人の作業員（２９）が軽いけがを負った。

警察などによると、倒壊したのは宿泊エリアの建物骨組みで、縦１０ｍ、横１５ｍの「ロ」字形に組まれた鉄骨３体とみられる。工事関係者によると、ゆっくりと傾いて倒壊したという。

警察では１９日午前９時から実況見分を行い、倒壊の規模や原因などを調べる。
同施設は２０１０年１２月に着工。延べ床面積約８８００ｍ２で、原発の運転訓練、研修補修、宿泊の３エリアに分かれており、１２年３月の完成を目指している。

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2011/08/21 (Sun) 【転落】　足場にした場所が崩落して Comment(0)

医療安全調査委員会設置法案の停滞に想う

2011年8月19日付の毎日新聞紙面中、「医療事故から学ぶ仕組みを」という記事の中に以下の記述があった。

厚労省は０８年、中立的な第三者が事故の原因を分析して再発を防ぎ、不毛な争いも避ける「医療安全調査委員会設置法案」の大綱を公表しました。
航空機や鉄道事故の検証で使われている仕組みです。
ところが０９年、政権についた民主党は「院内で調査すればよい」と設置に待ったをかけてしまいました。・・・・


（ブログ者コメント）

民主党がなぜ待ったをかけたのか、その理由について調べてみたが、見つけられなかった。
ただ、当該法案のパブコメとして、医療団体から、 
  □この仕組みだと事故原因について調査した結果が刑事責任追及に使われる恐れがある
  □令状なし立ち入りなど委員会権限が強すぎて医療現場は委縮疲弊していく
などの反対意見が強く出されており、それが理由ではなかったかと思われる。

前にも、本ブログでこの問題について言及したことがあるが、しがらみが多く、なかなか前に進まないのはもどかしい限りだ。

2011/08/20 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(1)

北九州市立病院でもヒヤリハット発掘活動を推進

2011年8月19日13時35分に、ＮＨＫ北九州から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

昨年度１年間に北九州市内の市立病院で、「重大な医療事故につながりかねない」と現場から報告されたいわゆる、「ヒヤリ・ハット」の事例が２４００件あまりにのぼった。
同病院では、医療ミスや患者の容体に大きな影響はなかったものの、重大な医療事故につながりかねなかった出来事として医師や看護師が現場で気付いたことをいわゆる、「ヒヤリ・ハット」の事例として報告している。

市によると去年４月からことし３月までに報告された事例は、あわせて２４２４件にのぼった。
最も多かったのが
□「高齢者が段差でつまずいた」など、患者の「転倒・転落」に関する報告が６９９件と、全体の２８点８％を占め、
□次いで、「患者が量を間違えて薬を服用した」など、薬についての報告が２３点６％となった。

件数でみると、前年より５５０件あまり増加しているが、市では去年から一部の病院で、コンピューターを使って事例を報告できるシステムを導入し、現場に積極的に事例を報告するよう求めてきたことが、増加につながったとみている。
市は、現場から報告された事例をもとに「ヒヤリ・ハット」の情報を共有し、医療事故の防止に取り組んでいくことにしている。



（ブログ者コメント）

奇しくも同じ１９日に「医療安全調査委員会設置法案」に関する動きが報道されていた。（８月２０日付の「同法案の停滞に想う」記事参照）
そういった動きと違い、この活動は、一部にせよ、北九州市にある病院を対象として推進されているらしいので、ここに紹介した。

2011/08/20 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年8月15日 浦添市のレストランで客用のコップに漂白剤を入れていたため誤って客に出して食中毒 （修正１）

2011年8月19日13時16分に、ＮＨＫ沖縄から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

浦添市のレストランで従業員が漂白剤の入った水を誤って客に提供し、客が食中毒を起こした。県は衛生管理を怠ったとしてこのレストランを５日間の営業停止処分にした。

県によると、８月１５日の夜、店の従業員が２０代の男性客に漂白剤の入った水を出し、シロップだと思った男性客がアイスティーに入れて飲んだということで、男性は吐き気を訴えた。病院で治療を受け、翌日退院したという。

レストランはふだん、シロップなどをかき混ぜる棒を水の中に入れて店に置いていたが、当時は、閉店間際だったため、従業員が掃除のため同じ種類のコップに漂白剤を入れていたという。 その後、かき混ぜ棒を出そうと、水が入っていると思い込んだ別の従業員がそのコップを男性客に出したという。


  （ブログ者コメント）

状況がイマイチ不明だが、空き容器にラベルと違うものを入れていて誤使用したという事例は、産業現場でもしばしば耳にすることだ。



（２０１１年８月２８日　修正１　；追記）

2011年8月19日付の沖縄タイムズ紙面ならびに同日付の琉球新報紙面の記事から推察するに、状況は下記だった模様。

□片づけのため、マドラー（かき混ぜ棒）が入っているコップを店から洗い場に下げ、中に漂白剤を入れておいた。
□その後、客が来たため、別の従業員が、そのコップごとマドラーを客のところに持って行った。シロップも別に持っていった。
　※多分、この従業員は、店に置いてあった、そのままの状態だと思って持っていったのだろう。
□客は、マドラーが入ったコップのほうをシロップだと思い込んで、アイスティーに入れた。 　

2011/08/20 (Sat) 【娯楽・イベント・店舗等】 Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年6月 那覇市で造園会社作業員が木から転落死した事故で書類送検

2011年8月18日19時14分に、ＮＨＫ沖縄から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今年６月、那覇市で、立ち木の伐採作業をしていた５２歳の男性作業員が、作業を終えて木から飛び降りようとしたところ着地に失敗し、９ｍ下の斜面に転落して死亡した。

現場では当時、４人が２班に分かれて作業をしていたが、労基署によると、木を安全に上り下りするための脚立が１つしかなく、木と作業員を結ぶ転落防止用の安全ベルトも準備されていなかったという。
このため署は、いっしょに作業していた造園会社の社長が、作業員の安全確保を怠ったのが事故につながったとして、労安法違反の疑いで、１８日、この社長と造園会社「みね造園」を書類送検した。

署によると、社長は「危険だとは思ったが、１日だけの短期間の作業だったため脚立を準備しなかった。作業員の家族に申し訳ない」と話しているという。



（ブログ者コメント）

「１日だけの短期間の作業だったため・・・」というくだり、産業現場でも起こり得ることだ。

2011/08/20 (Sat) 【転落】　建造物・車・樹木等から Trackback() Comment(0)

2011年8月18日 鉾田市の牧場で１６歳運転のフォークリフトが横転し下敷死 （修正２）

2011年8月18日19時28分に、ｍｓｎ産経ニュース茨城から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１８日午前９時５０分ごろ、茨城県鉾田市の牧場でフォークリフトが横転。運転していた高校１年の男子生徒（１６）が下敷きになり、腰の骨を折るなどの重傷を負った。
警察によると、男子生徒はアルバイトで豚舎の修理作業を行っていたが、労安法では１８歳未満はフォークリフトの運転はできない。路面の状態が悪く、横転したとみられる。

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（２０１１年８月２３日　修正１　；追記）

2011年8月19日付で、朝日新聞茨城版（聞蔵）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

生徒は、豚舎の修理のため、稲敷市の土木会社のアルバイト作業員として働いていた。悪路で速度を出し過ぎて横転したとみられる。
警察は、土木会社の経営者らから事情を聞いている。


（ブログ者コメント）

朝日新聞の記事を読むまでは、牧場経営者が生徒を雇っていたとばかり思っていた。
土木会社が雇っていたのであれば、土木会社からの作業指示内容が焦点になっているものと思われる。



（２０１１年１２月７日　修正２　；追記）

2011年12月6日16時27分にｍｓｎ産経ニュース茨城から、雇い主が書類送検されたという記事が下記趣旨でネット配信されていた。

鹿嶋労基署は６日、資格が取得できない１８歳未満の少年にフォークリフトを運転させたとして、労基法、労働安全衛生法違反の疑いで稲敷市の建設業者の男（５７）を書類送検した。
同署によると、送検容疑は８月１８日、鉾田市の養豚場で、豚舎の補修工事のため無資格の私立高１年の男子生徒（１６）にフォークリフトを運転させたとしている。

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2011/08/20 (Sat) 【車が転落転倒】　重機・大型車等　 Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年5月12日 埼玉県の金属製品製造会社で機械にはさまれ死亡した事故で書類送検 （修正１）

2011年8月18日付の朝日新聞埼玉版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

行田労基署は、１７日、金属製品製造会社「Ｈアロイ」と同社騎西工場の工場長（６０）を、労安法違反の疑いで書類送検した。
同署によると、工場長は５月１２日、騎西工場で押出機を使った金属部品の成形作業をしていた際、合図するなどの危険防止措置をせず、従業員らに機械の運転をさせた疑い。 機械の近くにいた男性従業員（５０）が機械にはさまれて死亡した。



（２０１１年８月２８日　修正１　；追記）

2011年8月18日付の埼玉新聞紙面に、以下の記事が掲載されていた。ニュアンスが違うので併記しておく。

容疑は、作業員が機械に挟まれる危険があったにもかかわらず、危険防止に必要な対策をとらなかった疑い。
警察によると、大型射出成型機を男性社員が操作した時、付近にいた別の男性社員（５０）が機械と壁の間に上半身を挟まれて死亡した。

2011/08/20 (Sat) 【挟・巻込】　ﾏﾆｭｱﾙ等不順守で　　 Comment(0)

2011年8月15日 九州電力苓北火力で設備点検中の孫請け社員がベルトとローラー間に右手首をはさまれ切断

2011年8月16日付の朝日新聞熊本版（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

九州電力苓北火力発電所は、１５日、作業中の孫請け会社の男性社員（３０）が右手首を切断する大けがをしたと発表した。命に別条はないという。
同日午前１０時４０分ごろ、発電所内のベルトコンベアー乗り継ぎ建屋で点検中、一度停止したコンベアーを試運転する際に、ベルトとローラーの間に手首を挟まれたらしい。


（ブログ者コメント）

同社のプレスリリースによれば、被災者は設備トラブルの点検中だった由。

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[つづきはこちら]

2011/08/19 (Fri) 【挟・巻込】　機械・資材等に　　 Trackback() Comment(0)

2011年8月18日 四国電力坂出火力１号機の廃熱ボイラーチューブに穴が開き運転停止 （修正１）

2011年8月18日12時16分に、ｍｓｎ産経ニュース香川から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

四国電力は１８日、坂出発電所１号機（液化天然ガス火力）の配管から蒸気が漏洩している懸念があるため、同機を停止したと発表した。

同社によると、１６日にボイラーへの補給水量が増加しているのを確認。監視を続けたが改善されないため、１８日午前１時にプラントを停止して点検することにした。
同機の冷却を待って、１８日中に破損が疑われる廃熱回収ボイラーの配管の目視検査などを行う。

同機は昨年８月に導入。ガスと蒸気の複合式タービンを備えた最新式で、これまでに大きなトラブルは起きていなかったという。

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（ブログ者コメント）

夏場、電力不足が深刻化している中、発電所のトラブルが頻発している。 本ブログに掲載しただけでも下記。不思議なものだ。　
  ７／２８　東京電力鹿島火力（ボイラー廃ガス漏れ）
　８／　４　九州電力苅田火力（ボイラーチューブ漏れ）
  ８／　５　大飯原発（緊急冷却水系統安全弁不良）
  ８／　９　中国電力三隅火力（蒸気配管漏れ）
　８／１４　関西電力堺港火力（タービン羽根損傷）
  ８／１７　東北電力秋田火力（蒸気配管漏れ）
  ８／１８　四国電力坂出火力（ボイラーチューブ漏れ）



（２０１１年８月３０日　修正１　；追記）

2011年8月28日7時33分にＮＨＫ松山から、29日2時15分にｍｓｎ産経ニュース香川から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

四国電力によると、ボイラーチューブおよそ５６００本のうち７本に穴があいたり変形したりしている個所があることがわかった。
このため修理をするとともに、配管と配管を支える支持板が振動してぶつかり損傷したとみられることから、振動を防止するために、支持板を固定する処置を行ったということで、２７日午前７時５２分から運転を再開した。

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2011/08/19 (Fri) 【設備異常】　切断・破損・腐食等 Trackback() Comment(0)

2011年8月16日 松江市の木材加工会社で板を送るローラーに服を巻き込まれて死亡

2011年8月17日10時0分にＮＨＫ松江から、同日10時26分にｍｓｎ産経ニュース鳥取から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午後７時すぎ、松江市の木材加工会社「Ｎ」から「作業をしていた男性が機械にはさまれた」と消防に通報があった。
消防がかけつけたところ、男性（３６）の服が木材を送るローラーに巻き込まれて首が絞まったということで、病院に運ばれたがおよそ５時間後に死亡した。

警察によると、男性は杉の板をベニヤ板に加工するためローラーにはさみ込んで乾燥機に送る作業を一人でしていて事故にあったという。
警察は、安全管理に問題がなかったか工場の関係者から事情を聞くとともに、現場の状況を詳しく調べている。

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（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）
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2011/08/18 (Thu) 【挟・巻込】　衣服・手袋・髪等が Comment(0)

2011年8月16日 秋田火力発電所の２号機が配管からの蒸気漏れで運転停止 （修正１）

2011年8月17日21時21分に、ＮＨＫ秋田から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午後１時５０分ごろ、秋田火力発電所の２号機（３５万ＫＷ）で、ボイラーとタービンをつなぐ配管付近から蒸気が漏れているような音が聞こえるのを、点検中の社員が確認。
調査結果、ボイラーで加熱した蒸気をタービンを通して発電機に送る配管のうち、調整弁の付近から蒸気が漏れているのが見つかり、東北電力では１７日午後８時から２号機の運転を停止し、より詳しい点検と設備の修理を行うことにした。
修理には数日かかる見込み。

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（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）



（２０１１年８月２０日　修正１　；追記）

2011年8月19日19時14分に、ＮＨＫ秋田から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

東北電力で詳しい点検を行った結果、配管の蒸気の流れを一時的に遮断する調節弁の溶接部分に１０ｃｍほどの亀裂が見つかったということで、１８日までに配管を取り替え、安全確認を行った上で１９日午前９時半、２号機の運転を再開した。
亀裂の原因について東北電力では調査中だとしているが、「震災の影響で太平洋側の発電所の多くが停止し、秋田火力発電所は例年の夏より稼働率が上がっている。そのため配管に負荷がかかっていたことは確かだ」と話している。

[つづきはこちら]

2011/08/18 (Thu) 【設備異常】　切断・破損・腐食等 Trackback() Comment(0)

2011年8月発表 鳥取労働局は危険性の高い作業から安全対策の指導強化へ

2011年8月16日10時33分に、ＮＨＫ鳥取から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今年上半期、県内で起きた労働災害で亡くなったりけがをしたりした人は２３６人で、前の年の同じ時期より３０％近く増加。 鳥取労働局では企業に対して従業員の安全を確保するよう指導を強めていくことにしている。

同局によると、今年１月から６月までの上半期に、県内で起きた労災で亡くなったりけがをしたりした人は２３６人で、去年の同じ時期と比べて４９人、率にして２６％余り増えた。
このうち亡くなったのは、ことし４月、米子市のＪＲ西の車両所で、列車の定期点検中に移動してきたクレーンと装置の間に挟まれて亡くなった男性など４人で、去年の同じ時期に比べて３人増えた。

事故の形態では、転倒が３４人増えて８５人、高いところからの転落や墜落が７人増えて３８人、機械などに挟まれたり巻き込まれたのが５人減って３１人などとなっている。

同局では、「年明けの記録的な大雪によって転倒した人が増えたのが全体の増加につながったと考えられる。亡くなった人も増えており、企業に対しては、危険性の高い作業から優先的に安全対策をとるよう指導していきたい」と話している。

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（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）

[つづきはこちら]

2011/08/17 (Wed) 【事故等統計・安全指導規制】 Trackback() Comment(0)

2011年8月16日 ＪＲ中央線で車掌がドアの開閉状態を確認せず運転手も確認しないままに発車

2011年8月16日18時30分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午前１時すぎ、ＪＲ中央線猿橋駅に到着した大月行き最終電車（１０両編成、乗客約４０人）がドアを開閉しないまま発車、乗客の指摘で気づいた運転士が非常ブレーキをかけ、約８０ｍ先で停止するトラブルがあった。

ＪＲ東によると、車掌のスイッチ操作が不十分でドアが開かなかったが、車掌はドアの状態を確認しておらず、発車ベルを鳴らしてから閉まったままなのに気付いた。ベルを止めた後、再操作しようとしたが間に合わず、運転士もドアの開閉を示すランプを十分確認せずに発車させた。
電車は駅までバックして乗客約１０人を降ろし、６分遅れで運転を再開した。

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（ブログ者コメント）

二重チェック体制をとっていてもミスは起こり得る、そういう事例として紹介します。

[つづきはこちら]

2011/08/17 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)