［昔の事例の顛末］ 2010年3月25日 越谷市の薬局で調剤ミスして患者を死亡させた２人の薬剤師を書類送検 （修正２）

2011年8月20日付の埼玉新聞、19日付の毎日新聞夕刊、ならびに20日15時5分にｍｓｎ産経ニュース埼玉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

調剤ミスで女性患者を死亡させたとして、警察は１９日、越谷市の女性薬剤師（６５）を業務上過失致死容疑で、薬局の経営者（７６）を業務上過失傷害容疑で、それぞれ書類送検した。

女性薬剤師は、昨年３月２５日、脳梗塞の後遺症の女性患者（７５）に自動錠剤包装機を使って「胃酸中和剤」を調剤した際、厚労省から毒薬指定されている「コリンエステラーゼ阻害薬」を調剤。同年４月１日、別の薬剤師から指摘され誤調剤に気付いたが服用中止の指示や薬剤の回収をせず、同月７日に女性患者を臭化ジスチグミン中毒で死亡させた疑い。
女性薬剤師は「失敗を叱責されるのが嫌で、回収の指示や報告をしなかった」と話している。

一方、経営者は、薬局開設者として注意義務を怠り、同中毒の傷害を負わせた疑い。
自動錠剤包装機での誤調剤による死亡事故は全国初という。

警察によると、昨年２月下旬ごろ、別の薬剤師がパソコンで自動錠剤包装機に「胃酸中和剤」の番号を登録した時、既に登録されている「コリンエステラーゼ阻害薬」と同じ番号を打ち込み二重登録。
「胃酸中和剤」を選択しても、実際には先に登録されていた「コリンエステラーゼ阻害薬」が調剤されていたという。

誤調剤は２月下旬ごろから、ミスが発覚した４月１日まで行われ、死亡した女性患者を含む約２０人に計約２７００錠が処方されたとみられる。

同薬局では、調剤用の薬を番号管理したパソコンを操作すると、連動した自動調剤梱包機が患者が１回に服用する薬を１袋ずつに分けられていた。
この機械は多くの種類の薬を使っている患者が薬を服用し忘れたり、誤飲するのを防ぐために開発、普及してきたもの。だが、どれほど技術が進歩しても、人為的ミスが原因の事故は完全に防げるわけではない。

自動錠剤包装機は、数百個に分けられた「引き出し」に、薬を種類ごとに収納。そこから、１回に服用する薬を、処方せんに基づいて数百種類の中から必要な種類と分量だけ選び出し、１包みごと袋に小分けしていく装置だ。
「引き出し」には番号を割り当て、管理用のパソコンで薬剤名を登録。今回の死亡事故は「胃酸中和剤」と「コリンエステラーゼ阻害薬」の「引き出し」に、同じ番号をつけてしまったために起きた。

正しく使えば患者が医師の処方した通り薬を服用でき、治療の効果が上がる。さらに、患者側の誤飲防止にも役立つ。だが、「引き出し」に違う薬を補充してしまったりした場合は、大規模な誤飲事故を招きかねない。そこで不可欠となるのが、「監査」と呼ばれる確認作業だ。

さいたま市内の中規模病院では、１日約６００人以上に約５００種類の薬を処方。新しく番号を割り当てて登録する場合は２人で確認するか、試しに動かしてみて正しいものが出てくるのを確かめるという。調剤するときも、処方せんと実際に小分けした薬が一致するかを毎回チェック。
薬局長は「どんなに忙しくても、確認は欠かさない。調剤薬局は千種類以上の薬を扱うはずだから、チェックはさらに重要だ」と指摘した。

このように、誤調剤がないか、患者に薬を渡す前に薬剤師が中身を確認するのが通例だが、同薬局ではこの手順を踏んでいなかった。
その理由について経営者は、「患者を待たせるのが嫌だった」と供述しているという。

メーカーによると、一部の小規模施設を除けば、自動錠剤包装機はほとんどの病院や調剤薬局に導入されているという。
県薬務課は事故の報告を受けて昨年４月２３日、県薬剤師会や県内の保健所を通じて、県内２４８８薬局に機械の適正管理と「監査」の徹底を注意喚起。同課は「自動錠剤包装機による誤調剤事故は、年に数件報告されていたが、昨春に対策を強化してからはない。今後も指導を継続していく」としている。

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（ブログ者コメント）

パソコン入力間違いは誰にでも起こり得る。よって、入力間違いしても、それを事故につなげない対策をとっておくことが大切だ。
その方法は、いろいろ考えられるが、今回、ブログ者が不思議に思うのは、なぜ、自動錠剤包装機に同じ番号が二重登録できたのだろうか？ということだ。
二重登録できないようにしておくことは、対策の基本中の基本の筈。包装機メーカーと薬局、どちらの問題なのだろうか？



（２０１２年４月２日　修正１　；追記）
 
2012年4月1日10時45分にＮＨＫ埼玉から、経営者は不起訴になったという趣旨の記事がネット配信されていた。
 
書類送検されていた経営者について、さいたま地検は、嫌疑が不十分だとして不起訴にした。
一方、残る薬剤師の女については業務上過失致死の罪で起訴した。
女は、これまでの警察の調べに対して「誤って薬を調剤したことを叱られるのが嫌で薬の回収など必要な報告をしなかった」と供述しているという。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/saitama/1006614663.html
 


（２０１２年６月１６日　修正２　；追記）
 
2012年6月15日19時45分に読売新聞から、薬剤師の女性には有罪判決がでたという記事がネット配信されていた。
 
業務上過失致死罪に問われた元管理薬剤師の女性（６５）の判決が１５日、さいたま地裁であった。
裁判官は「誤投薬を知ったのに必要な措置を講じず放置した。薬剤師の使命を放棄したに等しい」として、禁錮１年、執行猶予３年（求刑・禁錮１年）の有罪判決を言い渡した。

判決によると、被告は医師から胃酸中和剤を処方されていたのに、誤って毒薬指定のウブレチド錠を自動錠剤包装機で分包して処方。ミスに気付いた後も患者に連絡せず、約２週間後に死亡させた。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120615-OYT1T00986.htm
 

2011/08/22 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)