2011年6月4日 奥尻空港で計器設定忘れによりプロペラ機が地上３０ｍまで異常接近 （修正４）

各メディアから報道されている状況ならびに原因について、概略、以下のとおりに紹介する。

 

2011年6月11日6時6分　朝日新聞
 

□奥尻空港で４日、北海道エアシステム（ＨＡＣ）のプロペラ機が着陸をやり直そうとした際、地表まで約３０ｍに接近した。

□機長が目標高度を設定し忘れ、自分の意思と逆の指示が出たことに気を取られているうちに、上昇旋回の操作が遅れたとみられる。

□機長は高度約１８０ｍを飛行中、視界が悪かったため着陸やり直しを決めた。本来は飛行方向の指示装置に、目指す高度を約１２００ｍと設定しておく必要があったが、機長は約１８０ｍにしたまま忘れていた。

□このため、機体が上昇に転じると、装置は高度を下げるよう指示した。機長は自分のイメージした指示が出ないため、気を取られた。

□一方、上昇する際、揚力を得るため、主翼のフラップを上げた。この機体はフラップを上げると重心が変わり、機首が下がる特性がある。下がらないようにするためには、操縦桿で調整する必要があるが、同社は会見で「機長は操縦桿を緩めた可能性がある」と話した。

□この結果、機体は急降下。副操縦士が高度が上がっていないと指摘し、機長は急上昇の操作をした。その直後、対地接近警報装置が作動した。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106110007.html

 

2011年6月11日8時56分　ｍｓｎ産経ニュース
 

□機長は地上約２００ｍまで高度を下げた後、悪天候のため着陸をやり直そうと再度上昇を試みたが、機体の姿勢や高度を指示する「フライトディレクター」の設定高度を１２００ｍに変更するのを忘れ、２３０ｍまで上昇した際に「高度維持」の表示が出た。

□機長は、会社側の聴取に「（想定外の表示で）計器の不具合だと思った」などと説明。動揺して操縦桿を引く力が甘くなるなどした可能性もあり、機首が下がって高度が急激に低下、対地接近警報装置が作動したとみられる。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110611/dst11061109000009-n1.htm

 

2011年6月11日　毎日新聞朝刊
 

□機長は、設定を忘れたこと自体を失念。「１２００ｍ」を示さない「フライトディレクター」の動きを不審に思い、気を取られているうちに操縦を誤った可能性があるという。
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/06/11/20110611dde041040038000c.html

 

2011年6月12日付　北海道新聞朝刊

 

□航空関係者からは機長が降下に気付かなかったことを疑問視する声が出ている。
国への報告や機体検査も遅れ、安全性を確認しないまま３４便の運航を続けたＨＡＣ。航空会社としての認識の甘さや管理体制の不備を問う声もある。

□低空飛行から急上昇する場合、通常は目標高度を設定し、エンジンの出力や機首を上げる操作を行う。
他社の操縦士（４３）は「今回は目標高度が設定されていなかったため、機体の適切な角度が表示されず、機首を上げる操作をしても、現状の高度を維持する指示が装置から出されたのだろう」と推測。「急上昇する際は複数の作業を数秒以内に行うため、高度設定を忘れることはたまにあるが、普通は地上３０ｍまで降下する前に気付く」と首をかしげる。

http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/298570.html

 

2011年6月12日19時41分　ＮＨＫ札幌
 

□ＨＡＣの記者会見で、飛行中のデータなどから、あと数秒、操作が遅れれば地面に衝突するおそれがあったことが明らかになった。
http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003465871.html

 

2011年6月12日21時6分　朝日新聞
 

□同機が着陸をやり直そうとした際、機長と副操縦士の間で、目標高度の設定で通常必要とされる互いに声を掛け合う確認作業が行われなかった可能性があることが１２日、分かった。
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106120075.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□機長がエラーしても、それをカバーするのが副操縦士の役目。副操縦士は何をしていたのだろう？一緒にパニクっていたのだろうか？

 

□それに加え、機長と副操縦士は、なぜ、声を掛け合う確認作業を行わなかったのだろう？今回たまたま？それともヒューマンエラー防止のための安全活動が形骸化しているのだろうか？

□ヒューマンエラー防止をソフト対応だけに頼っている現場は少なくない。今回の事例では「対地接近警報」というハード対応で最終的にカバーされたが、そういったものがない現場では、ソフト対応には限界があるということを、心しておくべきだ。

 

□毎日新聞の「設定を忘れたこと自体を失念」という表現が気になった。「忘れた」、「思い込んだ」、「勘違いした」などとは少しニュアンスが違う。ヒューマンエラーの新しい分類パターンかもしれない。

 

 

（２０１１年７月３日　修正１　；追記）

 

2011年7月2日19時15分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

機長が着陸を断念して機体を上昇させようとした際に、本来作動させてはならない自動操縦装置が一時「オン」になっていたことが、２日、同社への取材で分かった。
ＨＡＣなどは、上昇が遅れた原因の一つとみて、スイッチが入った経緯を調べる。

ＨＡＣによると、スイッチが入ったのは、上昇を試みてから地上に異常接近するまでの数秒間で、フライトレコーダーに記録されていた。
自動操縦装置が作動した状態で逆らった操作をすると操縦桿は動かしにくく、今回のような着陸やり直しの場面では、装置を切って、手動で操縦する必要がある。機長はＨＡＣの調査に「操縦桿が重かった」と話しているという。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110702/dst11070219160011-n1.htm

 

 
（ブログ者コメント）

 

7月2日8時2分にＮＨＫ札幌から発信された記事に下記記述あり。

「解除したはずの自動操縦装置が一時的に作動していたことがわかった」

 

「解除したはず」という言葉の持つ意味は大きい。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003925481.html

（もうアクセスはできませんが、記事のアドレスとして記載しておきます）

 
 

（２０１１年７月28日　修正２　；追記）

2011年7月26日付で北海道新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

日本乗員組合連絡会議（日乗連）とＨＡＣ乗員組合は２５日、同社幹部が問題発覚直後の６月１１日に開いた記者会見が「乗員に責任を転嫁するもの」だったとして、同社の対応を批判する文書を社長にそれぞれ提出した。
日乗連は、ＨＡＣ乗員組合を含む国内航空会社の乗員組合などで構成され、大手以外の航空会社に批判的な文書を出すのは異例。

出典ＵＲＬ■■■


（ブログ者コメント）

６月１１日未明に国交省でＨＡＣ幹部が会見した内容は、この記事の冒頭に記載した通りだが、それを読み直しても、どこが「乗員に責任転嫁」するものか分からない。
ブログ者が把握している以外の事実が明らかになっているのだろうか？





（２０１１年７月３０日　修正３　；追記）

2011年7月29日14時6分に、朝日新聞（時事通信）から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＨＡＣは２９日、再発防止に向けた改善計画書を国交省東京航空局に提出した。
計画書によると、操縦士の技量を日常的に管理するため、乗員部の教官が運航便に同乗し操縦をモニターする制度を導入する。
また、従来は運航部長が安全推進部長を兼務していたが、専従の安全推進部長を配置。安全教育や訓練体系を見直す。

出典ＵＲＬ■■■



（２０１１年９月３０日　修正４　；追記）

2011年9月29日8時20分に、ＮＨＫ札幌から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

パイロットが高度の入力を忘れていたうえ、自動操縦装置の特性を理解していなかったためにトラブルにつながったことが、国の運輸安全委員会の調査でわかった。

委員会によると、パイロットは、着陸のやり直しに備えて高度を設定する装置に、上昇すべき高度を入力し忘れていた。
このあと、パイロットは、機体が降下するなか、高度を入力し直したが、自動操縦装置がオンになっている状態で高度を入力しても受け付けられないという装置の特性を知らず、機体が上昇しないことを不審に思っている間に、高度が下がってしまった可能性があるという。

委員会は、今回のトラブルの原因を航空各社に伝え注意を促すよう、国土交通省に連絡した。
また、トラブルの原因をさらに詳しく調べ、最終的な報告書をまとめることにしている。

2011/06/13 (Mon) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)