本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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2012年1月13日18時14分にＮＨＫ北九州から、14日10時51分に読売新聞から、また14日付の毎日新聞福岡版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
北九州市の市立夜間・休日急患センターで、１歳の男の子に処方された粉薬の中に、陶器の破片が混入していたことがわかった。
市によると、今月２日の夜、門司区に帰省していた１歳の男の子が、かぜの症状で同センターを受診し、せき止めの粉薬、２日分６袋を処方された。
男の子が４袋を服用したあとの今月４日に、白い陶器の破片が数個入っていることに父親が気づき、「薬に硬くて水に溶けない物が混入している」と来訪した。
未開封の１袋にも入っていた。
ほかの４袋はすでに哺乳瓶でミルクと混ぜて服用させており、同じように混入していた恐れがある。
この破片は、大きいもので直径が１ｃｍ、幅３ｍｍ、厚さ約２ｍｍほどあったという。
市によると、破片は、薬を調剤する際に使う乳鉢のかけらで、薬剤師が乳鉢と乳棒で調剤しているときに乳鉢の底が壊れて混入したという。
薬剤師は、乳鉢が割れたのに気づいていたが、薬に破片は混入していないと思い込んだうえ、袋に入った薬を確認する「監査役」の別の薬剤師も、混入を見落としていたと市では説明している。
薬剤師はいずれも市薬剤師会が派遣していた。
男の子は受診後、下痢などの症状が出たが、市は、破片との因果関係はわからないとしている。
市は、きのう男の子の両親に謝罪したということで、今後再発防止に努めるとしている。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120114-OYT1T00186.htm
（ブログ者コメント）
乳鉢に厚さ２ｍｍもの割れがあるのに気付いたのなら、それに見合うカケラを集め、確認してしかるべき。
なぜ確認しなかったのだろう？
薬には混入していないと思い込んだとの説明だが、それでは説得力がない。
「思い込んだ」のではなく、「自分に言い聞かせた」のではないか？
そうだとすれば、表には出ない大きな間接原因が潜んでいるのかもしれない。
北九州市の市立夜間・休日急患センターで、１歳の男の子に処方された粉薬の中に、陶器の破片が混入していたことがわかった。
市によると、今月２日の夜、門司区に帰省していた１歳の男の子が、かぜの症状で同センターを受診し、せき止めの粉薬、２日分６袋を処方された。
男の子が４袋を服用したあとの今月４日に、白い陶器の破片が数個入っていることに父親が気づき、「薬に硬くて水に溶けない物が混入している」と来訪した。
未開封の１袋にも入っていた。
ほかの４袋はすでに哺乳瓶でミルクと混ぜて服用させており、同じように混入していた恐れがある。
この破片は、大きいもので直径が１ｃｍ、幅３ｍｍ、厚さ約２ｍｍほどあったという。
市によると、破片は、薬を調剤する際に使う乳鉢のかけらで、薬剤師が乳鉢と乳棒で調剤しているときに乳鉢の底が壊れて混入したという。
薬剤師は、乳鉢が割れたのに気づいていたが、薬に破片は混入していないと思い込んだうえ、袋に入った薬を確認する「監査役」の別の薬剤師も、混入を見落としていたと市では説明している。
薬剤師はいずれも市薬剤師会が派遣していた。
男の子は受診後、下痢などの症状が出たが、市は、破片との因果関係はわからないとしている。
市は、きのう男の子の両親に謝罪したということで、今後再発防止に努めるとしている。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120114-OYT1T00186.htm
（ブログ者コメント）
乳鉢に厚さ２ｍｍもの割れがあるのに気付いたのなら、それに見合うカケラを集め、確認してしかるべき。
なぜ確認しなかったのだろう？
薬には混入していないと思い込んだとの説明だが、それでは説得力がない。
「思い込んだ」のではなく、「自分に言い聞かせた」のではないか？
そうだとすれば、表には出ない大きな間接原因が潜んでいるのかもしれない。
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プロフィール Profile
ＨＮ：
魚田慎二
性別：
男性
自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
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