2021年10月19日 前橋市の病院で乳児10人の顔が青白くなりメトヘモグロビン血症発症を確認、粉ミルク作りに用いる上水にチャッキ弁の腐食で薬剤入りの冷却水が混入していた（修正１）

2021年10月21時6時7分にYAHOOニュース（上毛新聞）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

群馬大は20日、同大医学部附属病院（群馬県前橋市昭和町）に入院中の乳児10人が、血液中の酸素が行き渡りにくくなる「メトヘモグロビン血症」を発症したと発表した。

粉ミルクを溶く際に使う水道水（井戸水）から基準値を上回る窒素を含んだ物質が検出されており、これが原因とみている。

乳児は、いずれも快方に向かっているという。

同大は病院での水道水の使用を中止し、詳しい調査を継続。
安全が確認されるまでの間、各診療科の外来を休止する。

同大によると、新生児集中治療室（NICU）などに入院している乳児が発症した。

19日午後5時ごろ、看護師が乳児の顔が青白くなっているのに気付き、計10人の発症を確認した。

病院では、敷地内の井戸から水をくみ上げ、浄化して使用。

複数の蛇口の水を検査したところ、水道法が定める基準値を上回る亜硝酸態窒素と硝酸態窒素が検出された。

亜硝酸態窒素の最大値は1リットル当たり490ミリグラムで、基準値（1リットル当たり0.04ミリグラム）の約1万2000倍だった。

8月末の定期検査では各種数値に異常はなかったとしている。

水道水の使用中止に伴い、病院はペットボトルや市水道局に要請した給水車の水で代用している。

20日から歯科口腔（こうくう）・顎顔面外科の外来、救急搬送の受け入れを取りやめた。

同大病院担当理事の斎藤院長は、「地域や患者の皆さんにご迷惑をかけるが、安全が担保されない状況では通常の診療を続けられない」と説明した。

病院の出入り口には、水道水の使用中止を伝える張り紙が掲示された。
周辺では、「手洗いはアルコール消毒液などで代用してほしい」と説明する職員の姿もあった。

給水車は2台配備され、屋外からホースを延ばして入院患者の給食用に水を供給。
看護職員らはポリタンクやバケツに入れた水を台車で運び、建物の内外を往復していた。

ペットボトルの飲料水を購入した病院職員は、水道が使えず不便だとして、「早く原因を突き止めて対策を取ってほしい」と語った。

病院と同じ敷地の医学部でも水が使えず、女子学生は「今のところ困っていないが、トイレに行く時にどうしよう」と話した。

事態を受け、市水道局は同日、同病院にも水道水を供給する敷島浄水場の水質を検査したところ、異常はなかったと発表した。

周辺の住宅などに影響はないという。

https://news.yahoo.co.jp/articles/e4bb440a457b75004ebe279b5dec7557feea6845

 

10月20日18時05分にYAHOOニュース（テレビ朝日）からは、入院中の幼児17人のうち10人が発症したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

異変が起きたのは、群馬大学付属病院に入院している赤ちゃんたち。

19日の夕方、17人中10人に「顔が青白くなる症状」が出たといいます。

群馬大学付属病院の会見：
「患者さんのうち10人にメトヘモグロビンという、酸素を運ぶのだが、組織に行って酸素を放しづらくなるという現象が起こる検査結果が出た」

病院側によれば、10人の酸素濃度は戻っているといいますが、気になるのは「原因」。

10人には、ある「共通点」があるといいます。

群馬大学付属病院の会見：
「お子さんたちに共通するのは、病院の水で溶いたミルクを飲んでいる」

病院は19日夜、病院内の水を調査。

すると、「硝酸態窒素」と「亜硝酸態窒素」という物質の数値が異常に高かったといいます。

これは何を意味するのか。

環境省によれば、硝酸態窒素と亜硝酸態窒素は、家畜の排せつ物や生活排水、肥料などから土壌に入ります。

土壌に「保持」されにくく、地下水などに溶け込みます。

硝酸態窒素は人体への影響はありません。

ただ、乳児の体内に入ると「亜」硝酸態窒素となり、酸素を運ぶヘモグロビンを運ぶことができない「メト」ヘモグロビンに変化させます。

ここで腑に落ちない点が。

硝酸性窒素などが溶け込むのは、先ほども言った通り「地下水」。

病院で地下水って使うのでしょうか。

群馬大学付属病院の会見：
「（Q.元々、市の水道を使っている？
　いえ…井戸水」

「（Q.市から供給されてるわけではなく？
井戸水をくみ上げて、浄水して、フィルターかけて出す装置が」

病院では、災害などにも対応できるよう、井戸水を使っています。

毎月検査をしていて、先月は異常がなかったといいます。

水道もありますが、ごくわずかなため、給水車などで急場をしのいでいます。

原因は調査中だといいます。

群馬大学付属病院の会見：
「（Q.一般的な原因は？
　肥料とか建築塗料とか、色んなことが言われているが、今の段階では分かりません。色んなものに入っているらしい」

気になるのは周辺の住民への影響ですが、井戸水は使っていないといいます。

https://news.yahoo.co.jp/articles/8f5b14b9fe41bc7a548305f7ebb9a6147ddd6bc5

 

10月25日12時40分に産経新聞からは、井戸水にも貯水槽にも問題はなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

同病院は２５日、井戸水に異常はなく、午後から外来を再開すると発表した。
２１日から全診療科で外来を見合わせていた。

病院によると、前橋市保健所の調査では、北病棟の貯水槽から供給した水のみ異常がみられた。

貯水槽に問題はなく、病院は配管などを調べて原因の特定を急ぐ。

問題のある病棟では、引き続き、市が給水車を派遣する。

https://www.sankei.com/article/20211025-YSKTY4FPLVK53A3BLBN6UCQ2Q4/　

 

（２０２１年１２月２４日　修正１　；追記）

2021年12月16日20時53分に読売新聞からは、冷却水系統に上水を自動給水する配管の逆流防止装置が腐食していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。（新情報に基づき、タイトルも修正した）

群馬大（前橋市）は１６日、今年１０月、付属病院に入院中の乳児１０人が酸素欠乏症（メトヘモグロビン血症）を起こした問題について、配管のバルブが腐食し、防食剤が入った冷暖房用の水が、誤って上水管に流入したことが原因とする調査結果を発表した。

冷暖房用の配管は、水が減った際に給水するため、バルブで上水管と接続されていた。

バルブには逆流防止装置があったが、腐食で開いた状態になっていた。

乳児の体調不良が判明した前日から流入が起きたとみられ、事故後に冷暖房用配管と上水管は切り離した。

防食剤には、酸素欠乏症を起こす亜硝酸態窒素が含まれ、乳児が飲んだミルクに使われた水からは環境基準（１リットルあたり０・０４ミリ・グラム）の１万２２５０倍検出されていた。

乳児は全員が回復している。

https://www.yomiuri.co.jp/national/20211216-OYT1T50276/　

 

12月16日14時3分にＮＨＫ群馬からは、チャッキバルブが劣化していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

原因は、上水道とつながっていた空調用の配管から、金属の腐食を防止するための薬剤が混入していたということです。

２つの配管の間には逆流を防ぐために「チャッキバルブ」と呼ばれる弁が取り付けられていましたが、劣化していたということです。

これを受けて、病院では、飲み水用と空調用の水の配管を切り離すなどの対応を取ったほか、今後も定期的な水質検査を行い、安全確認を行うとしています。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/maebashi/20211216/1060010920.html

 

12月22日13時58分に読売新聞からは、前日と当日の午前に生ぬるい水が出ているとの報告があったが、衛生上の問題はないと判断されたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

防食剤は、さび防止のために冷暖房用の水に投入されていた。

酸素欠乏症を引き起こす亜硝酸態窒素などが含まれ、乳児が飲んだミルクに使われた水からは、亜硝酸態窒素が環境基準（１リットルあたり０・０４ミリ・グラム）の１万２２５０倍検出されていた。

病院によると、冷暖房用の配管は、空調水が減った際に上水管から水を補給できるようになっていた。

バルブには、冷暖房用配管から上水管に水を流さないための装置が付いていたが、経年劣化により、開いた状態になっていた。

病院によると、冷暖房用の配管は、空調水が減った際に上水管から水を補給できるようになっていた。

バルブには、冷暖房用配管から上水管に水を流さないための装置が付いていたが、経年劣化により、開いた状態になっていた。

病院によると、異常が確認されたのは１０月１８日。

配管から生ぬるい水が出たとの報告があり、この頃にバルブが開き始めたとみられる。

読売新聞が入手した病院内の連絡メールによると、翌１９日午前にも蛇口からぬるま湯が出ていると報告されたが、「衛生上の問題はないので通常通り使用できる」としていた。

だが、夕方に「安全性が確認できるまで飲用を禁止とする」とのメールが流された。

ぬるま湯の原因がわからず、病院内が混乱していた様子がうかがえる。

乳児２人の顔が青白くなっているのを看護師が確認したのは、１９日午後５時頃だった。

病院は、対策として冷暖房用配管と上水管を切り離した。

防食剤が流れた上水管は、水質を確認したうえで今月１６日に給水を再開した。

酸素欠乏症を発症した乳児は全員が回復している。

https://www.yomiuri.co.jp/national/20211217-OYT1T50098/

 

 

 

2021/10/26 (Tue) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)