［昔の事例の顛末］ 2009年11月4日 日油愛知事業所の火薬製造ラインで起きた爆発事故の原因

（2010年9月28日　旧ブログ掲載記事）

 

２０１０年４月１７日付の読売新聞（ネット; YOMIURI ONLINE）に、以下の趣旨の記事が掲載されていた。

 

日油愛知事業所で昨年１１月、作業員１人が死亡した爆発事故で、同事業所は１６日、作業手順を守らなかったことによる人災と結論づけた最終報告書を町長に提出した。

報告書によれば、火薬製造の作業手順では、混合槽に水を投入してから火薬成分を入れなければならないのに、先に火薬成分を投入したため、水分不足となった火薬成分が塊になってしまい、撹拌される際に摩擦によって発火、爆発した可能性が高いという。

撹拌は初めに手で行い、その後モーターで撹拌するが、どちらの段階で発火、爆発したかは分からなかった。

http://chubu.yomiuri.co.jp/news_kan/kan100417_4.htm

 

事故時の状況は、１１月４日の日油記者会見内容として、武豊町議のブログに詳しく掲載されている。

http://ameblo.jp/yoshiharu-i/entry-10381886188.html

 

着火源は、中部近畿産業保安監督部が作成した資料に、以下のいずれかだと記されている。

 

①火薬成分が撹拌機の回転軸とステーターの間に入り、摩擦により発火。

②火薬成分がアルミ製撹拌棒によって打撃あるいは摩擦を受けて発火。

他方、同じ資料に、間接原因として以下のようなことが書かれている。

□作業者には、火薬成分は湿っていれば大丈夫との思い込みがあったように思われる。誤った認識による勝手な現場の作業標準が発生しないよう、教育が必要。

□調査結果、水より先に火薬成分を投入する作業は、今回に限ったことではなかった。

http://www.nisa.meti.go.jp/safety-chubu/sangyou/H220409news.pdf

 

 

（ブログ者コメント）

 

□作業手順を無視した理由は不明だが、おそらくは手順どおりにやるよりも楽だったのだろう。そうだとすれば、ちょうど１１年前、９月３０日に起きたＪＣＯ事故の教訓が活かされなかったことになる。ＪＣＯでは、作業を早く終わらせたいと手順に定められた以外の容器を使用したために、日本初の臨界事故を起してしまった。

□手順を無視した作業は、一度は成功しても次が成功するとは限らない。また一度無視すると、最初はちょっとした無視でも段々とエスカレートしていくものだ。日油もＪＣＯも、普通の危険物より格段に危険度の高い物質を取り扱っていたので、そのツケが顕著な形で表れてしまったということだろう。

□湿った火薬は安全だと思い込んでいたのでは、どうしようもない。火薬類の危険性を、どこまで教育していたのだろうか？使用する側での教育以上に、製造する側では密度の濃い教育をしていると思いたいのだが・・・・。

□作業していた人は、２人とも経験１０年程度のベテラン。ベテランほど自分の知識経験に頼り過ぎて作業手順を無視しやすいとは、よく言われることだが、今回もそうだったのだろうか？

 

2011/04/15 (Fri) 【高反応性物質】　特殊材料ｶﾞｽ等 Trackback() Comment(0)