［プチ昔の事例］ 2012年7月～8月にかけて北海道で発生したＯ１５７集団感染は白菜浅漬けが原因、過去の細菌数基準オーバー事例に対する改善策が継続実施されず （第１報;修正６）

2012年8月15日1時26分に毎日新聞から、8月15日付で読売新聞北海道版から、8月15日23時4分に共同通信から、8月16日7時0分と19日7時43分に北海道新聞から、8月16日12時20分と17日12時20分にＮＨＫ札幌から、8月17日23時28分に朝日新聞から、8月19日19時27分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
札幌市周辺の高齢者関連施設で入所者ら多数が食中毒の症状を訴え、１００歳代と８０歳代の女性が死亡した問題で、札幌市保健所は１４日、同市の食品会「I食品」が製造した白菜の漬物による腸管出血性大腸菌（Ｏ１５７）の集団感染と断定、同社を営業禁止処分とした。

問題の浅漬けは７月２８日に白菜・キュウリ・ニンジンを漬け込み始め、２９〜３０日に出荷（消費期限８月２〜３日）。
特注があったため通常の２倍作り、殺菌の塩素が薄まった可能性もあるという。

１５日、同社が野菜の消毒液の濃度をチェックしていなかったことが、札幌市関係者への取材で分かった。
２００８年に濃度管理を徹底するよう市の指導を受け改善したが、その後、実態がなくなっていた。
市は、消毒液の濃度が低く、不十分だったとみて調べている。

市保健所などによると、食品衛生法などに基づく製品抜き取り検査で、同保健所が０８年１０月に同社の漬物を検査した際、細菌数が食品の安全性を保つ目安として国が定めた基準値をわずかに超過していた。
このため、同保健所は原材料を細かくして殺菌したり殺菌時間を長くするよう指導。
同社は０９年１月に、今後は消毒液の濃度を測定し十分な殺菌を行うなどとする改善報告書を改善報告書を提出した。
報告書提出時の確認検査に加え、０９年１２月にも抜き打ち検査が行われたが異常はなかったという。

しかし、市保健所が今月、会社を調査したところ、測定した記録は見つからなかったという。
I食品は１５日の記者会見で「消毒液の濃度を保つ明確な基準はなく、従業員の判断で濃度を調節していた」としていて、市では改善報告書を提出しながらも、野菜の十分な殺菌に必要な消毒液の濃度の確認をしていなかった可能性があるとみて調べている。

浅漬けは特に殺菌の強化が必要だとして、対応にあたっている会社もある。
道内大手の工場では、殺菌する消毒槽には白菜を２０分ほど入れるが、殺菌作用で消毒液の濃度が下がり効果が薄れることから、常に蛇口から消毒液をつぎ足しして濃度を保っている。
また、濃度は担当者が３０分おきに試験紙を使って調べて記録し、会社が設定した濃度を下回った場合は、製造ラインを停止するという。
この会社では、浅漬けは菌の繁殖をおさえる塩分が、ほかの漬け物よりも少ないため、特に殺菌の強化が必要だとしている。

野菜が原因の食中毒は、肉や魚介類に比べて少ないものの、過去にも起きている。
浅漬けは製造時に加熱処理をしないうえ、ぬか漬けやキムチと違って発酵もしないため、菌が死滅せず、より注意が必要という。

一方、I食品の従業員でＯ１５７が検出された２人は、製品の味見担当だったことが、１８日までの市保健所の調査で判明した。

同保健所は保菌者が製造に携わったのではなく、材料に付着していた菌が原因となった可能性が高いとの見方を強め、調査を進めている。
同保健所によると同社では、野菜を切って殺菌後、調味液に入れ、冷蔵庫内で２４時間漬け込む。その後、味を確認して包装、出荷するという工程だった。
感染した従業員は滅菌処理された作業着と手袋を着け、はしなどで製品を味見した際、体内に菌を取り込んだとみられる。共に腹痛などの体調悪化はなかったが、同保健所が実施した全従業員１２人の検便で、２人からＯ１５７が検出された。
同保健所は味見担当者が同時期に感染した事実から、もともと保菌していた可能性は低いとみている。材料のハクサイ、キュウリ、ニンジンに菌が付着していたのかを把握するため、産地にさかのぼって聞き取りを実施し、原因の特定を急ぐ。

この事故では１９日までに、１０４人が発症、７人が死亡している。
 
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20120815k0000m040075000c.html
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/hokkaido/news/20120815-OYT8T00012.htm
http://www.47news.jp/CN/201208/CN2012081501002596.html
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/396678.html
http://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20120816/4311331_20120816122017_e9a39fe4b8ade6af9220e6b688e6af92e6b6b2e6bf83e5baa6e7a2bae8aa8de3819be3819ae3818b.html
http://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20120817/4339951_20120817122006_e6b585e6bcace38191e381afe789b9e381abe6aebae88f8ce381aee5bcb7e58c96e3818ce5bf85e8a681.html
http://www.asahi.com/national/update/0817/TKY201208170472.html
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120819-OYT1T00372.htm
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/397396.html
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
□最初は、特注があり通常の２倍作った際の変更管理の問題かと思っていたが、実際は、日常管理そのものができていなかった。
 
□０９年１月の改善報告書には、チャンとした管理方法が記載されていたようだが、それがなぜ、守られなくなったのだろう？
作業マニュアルへの反映なし？安全責任者不在？安全意識欠如？職場風土？
そこが、この事例の一番の問題点だ。
 


（２０１２年８月２５日　修正１　；追記）

2012年8月21日20時34分に毎日新聞から、この事例の横展開として漬け物の衛生基準を見直す動きが出ているという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この事故を受け、全国の漬物製造業者などで作る「全日本漬物協同組合連合会」は２１日、浅漬けの製造工程に関する衛生管理マニュアルを見直す方針を固めた。

同会が０２年に策定した「浅漬及びキムチの製造・衛生管理マニュアル」では、効果的な消毒液の濃度として「塩素濃度１００〜２００ｐｐｍ」を推奨している。
今回の集団食中毒で感染源と断定された浅漬け「白菜きりづけ」を製造した「I食品」は、基準内の１５０ｐｐｍの消毒液を使っていたが、濃度の確認や記録を怠り、殺菌効果が低下していた可能性が指摘されている。

同会専務理事は「マニュアルの基準を守っていれば、今回の食中毒も防ぐことができた」としながらも、基準を守るための具体策に関する記載が不十分だったことを認めた。
そのうえで「専門家も含めた検討委員会などを組織し、日常点検のための表を作成して確認を求めるなど衛生管理の内容を一つずつ見直すことを検討したい」と話した。

一方、高橋はるみ道知事は同日の記者会見で、国に「漬物の衛生規範」の改定を要請することを表明した。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20120822k0000m040060000c.html



（２０１２年９月９日　修正２　；追記）

2012年9月6日21時0分にＮＨＫ札幌から、同日9時14分に北海道新聞から、また９月７日付で毎日新聞北海道版から、消毒液の濃度が薄まっていた可能性があるという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この会社では、当時白菜を殺菌する前に同じ消毒液で大量のキャベツを殺菌したため、消毒液の濃度が薄まっていた可能性があることがわかった。
札幌市は、７日から行う製造工程の再現試験で検証することにしている。
６日に開かれた道や札幌市による合同会議で市が明らかにした。

それによるとこれまでの調査で、問題の浅漬けが作られた当時、この食品会社では、通常量の約２倍の白菜（３００ｋｇ）を殺菌する前に、同じ水槽の中で、これも通常量の約２倍のキャベツ（２百数十ｋｇ）の殺菌も行っていた。
途中で消毒液を補充しなかったため、消毒液の濃度が薄まっていた可能性があるという。
キャベツの浅漬けでは、食中毒は起きていない。

このため、札幌市では７日からこの食品会社で実施する製造工程の再現試験で、消毒液の濃度が十分に保たれていたか詳しく調べ汚染の原因について検証することにしている。

また、６日の会議では、国の担当者から、漬け物の衛生規範の見直しについて、今月下旬から来月上旬をメドに有識者らによる審議会を開き具体的な検討に入る方針が報告された。

出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20120906/4802491_20120906210017_e6b688e6af92e6b6b2e6bf83e5baa6e89684e381bee381a3e381a6e38184e3819fe58fafe883bde680a7.html
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/402016.html
http://mainichi.jp/area/hokkaido/news/20120907ddr041040004000c.html



（２０１２年１０月５日　修正３　；追記）

2012年9月28日23時37分にＮＨＫ札幌から、9月29日7時5分に北海道新聞から、また9月29日付で毎日新聞北海道版から、製造工程の杜撰な衛生管理が原因だったとの結論がまとまったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今回の集団食中毒について調査してきた札幌市は、「製造工程でのずさんな衛生管理が一連の食中毒の原因だった」とする結論をまとめた。
これは、２８日夜に行われた道と札幌市の合同会議で報告された。

このなかで、札幌市は、問題の浅漬けが製造された７月２８日の工程に沿ってキャベツ約２６０ｋｇを加工した後、白菜約４００ｋｇを再現処理するなどして調査した結果、
□野菜を殺菌する際の消毒液の濃度を目分量で調整し、濃度を測定していなかった
□器具類の洗浄や殺菌が不十分
□材料の殺菌前後で作業区域を分けない
□たるやふた、ざるを用途ごとに分類しない
□床にじか置きしたホースでたるに給水
などの問題があり、細菌が残ったり新たに付着したりしたことが一連の食中毒の原因だったと結論づけた。

札幌市の食の安全担当部長は、「会社や従業員の意識が低かったと言える。重大な事故の起きうる問題点が浮き彫りになったので、今後の業者側への指導に反映させたい」と話していた。

札幌市では、漬け物の衛生規範を見直すため、来月、東京で開かれることになっている国の審議会でも、今回の調査結果を報告することにしている。

札幌市に消毒など衛生管理の不備が指摘されたことについて、I食品の専務は「今まで食中毒の事故がなかったので、認識の甘さがあったことは否めない」と述べた。
その上で結果を重く受け止めているとして被害者への補償を弁護士とともに検討していることを明らかにした。

出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20120928/5328011_20120928233727_e2809ce8a19be7949fe7aea1e79086e3818ce9a39fe4b8ade6af92e381aee58e9fe59ba0e2809d.html
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/407761.html
http://mainichi.jp/area/hokkaido/news/20120929ddr041040003000c.html


また、2012年10月1日12時41分に朝日新聞から、全国の浅漬け製造者の８割近くに殺菌上の不備があった、厚労省は規制を強化するという情報が、ネット配信されていた。

全国の浅漬け製造業者のうち８割近くに食材の殺菌上の不備があることが、厚労省による立ち入り調査でわかった。
製造施設の清掃や室温など衛生管理の不備も６割に上った。
厚労省は漬物の衛生管理を定めた通知を改正し、浅漬けの原材料の塩素消毒や温度管理の指導を強化する。

今回の食中毒を受け、都道府県などを通じて調べた。９月中旬までに調査した２２８２施設の状況について、１日に開いた審議会に報告した。

食材を殺菌していなかったり、殺菌の記録がなかったりしたのは、７６％にあたる１７２９施設。
施設の衛生管理の不備でも、６５％、１４８８施設を指導した。
原料や工程、記録などの２２の調査項目のうち、８割以上が適正だったのは３１％、７１７施設にとどまった。

改正するのは、１９８１年に国が通知した「漬物の衛生規範」。
浅漬けについて、塩素消毒か加熱による殺菌を明記する。原料は１０℃以下で保管し、流水で十分に洗うことも盛り込む。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/1001/TKY201210010164.html



（ブログ者コメント）

今回の事故は杜撰な業者が引き起こした特殊事例かと思っていたが、氷山の一角、ハインリッヒの法則どおりの事故だったようだ。



（２０１２年１０月１６日　修正４　；追記）

2012年10月10日22時15分に毎日新聞から、また10月11日付で朝日新聞北海道版から、会社が被害者賠償のために更生法を申請したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

I食品が１０日、記者会見し、札幌地裁に民事再生法の適用を申請して保全命令を受けたと発表した。
現時点の負債総額は損害賠償の約２億２７００万円で、代理弁護士は「あくまで被害弁償のための申請。弁償が終われば解散する」としている。

集団食中毒の発症者は道内外の１６９人（うち８人死亡）で、同社によると、連絡先が分かる８４人への賠償試算が約２億２７００万円に上るという。
残る８５人や取引企業分も含めると、負債総額は大幅に増えるとみられる。所有資産は約１億７５００万円あり、同社は取引企業より被害者への賠償を最優先するという。

「被害者に会社として説明し、話し合いを重ねる」（代理弁護士）として民事再生法を申請したが、裁判所に申請が認められなければ破産手続きに入る。
社長は「改めて被害に遭われた皆さまにおわび申し上げる」と話した。
　
東京商工リサーチ北海道支社によると、同社は６１年創業。
今年３月期は約９０００万円の売り上げがあったが、食中毒で札幌市保健所から８月１４日に営業停止処分を受けた。

従業員９人のうち７人は８月に解雇。２人が会計などの残務にあたっている。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20121011k0000m040088000c.html
http://mytown.asahi.com/hokkaido/news.php?k_id=01000001210110006



（ブログ者コメント）

被害に遭われた方も悲惨だが、職を失った従業員の方も、また悲惨だ。
いったん事故が起これば、直接の当事者だけでなく、他方面に影響が及ぶということを改めて認識させられた。



（２０１２年１１月１８日　修正５　；追記）

2012年11月16日20時8分に朝日新聞から、全国の浅漬け製造業者の９割に衛生管理の不備があったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

厚労省は１６日、全国の浅漬け製造業者の９割にあたる４９２６施設の製造工程や設備で、衛生管理の不備があったと発表した。
原材料を殺菌していなかったり、殺菌の記録がなかったりした施設は８割に上り、自治体が改善を指導した。

今回の集団食中毒を受け、都道府県などを通じて５４７６施設を調査、最終報告をまとめたもの。
大腸菌や異物混入の検査の実施を確認できなかった施設は全体の７割。温度管理は５割の施設が不十分だった。

厚労省は来月にも、重点的な立ち入り調査を自治体に求め、改善状況を確認する方針。
北海道の食中毒は１６９人が発症し、９月末までに８人が死亡した。
厚労省は１０月、１９８１年に通知した「漬物の衛生規範」を改正。浅漬けの原材料の殺菌法を明記し、流水で十分に洗うよう求めた。

出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/1116/TKY201211160719.html

（２０１３年１月２５日　修正６　；追記）

 

2013年1月24日8時7分にＮＨＫ松山から、愛媛県は漬け物製造を届出制にしたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

平成２４年８月、札幌市の食品会社が製造した白菜の浅漬けが原因の病原性大腸菌Ｏ１５７による集団食中毒では、およそ１７０人に感染が広がり、７人が死亡した。
これを受けて、愛媛県と松山市では、漬物による食中毒を防ごうと、漬物の製造業者に対して、保健所への届け出を１月から義務づけた。

これによって、漬物を製造して販売する場合には、
・代表者の名前
・漬け物の種類や製造量
・使用する水
などについて保健所に届け出ることが必要になる。

ただし、漬物の販売だけを行う場合は届け出の必要はないという。
県は、「消費者に県内で作られた漬物を安心して食べてもらえるように、きちんと届け出を行って欲しい」としている。

出典ＵＲＬ

http://www3.nhk.or.jp/lnews/matsuyama/8005004871.html

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

この記事を読んだ直後は、「北海道で起きた浅漬け事故を受け、愛媛県では浅漬けだけでなく漬け物全体の安全性を見直した・・・事例の横展開はかくあるべきだ・・・」などと感じたが、その後、他県の状況などを調べているうちに、どうもそう単純な話ではなさそうな気がしてきた。

 

というのは、ザッと調べただけで、長野、岐阜、山形、石川、京都、和歌山などの各県では、すでに許可制あるいは届出制となっていたからだ。

ひょっとして愛媛が出遅れていただけ？それを、浅漬け事件をキッカケとして他県並みにした？

 

そうこう考えているうちに、５年前の産直新聞に、規制を受けている長野と当時は規制のなかった愛媛とを比較している記事があるのを見つけた。

興味をひかれたので、参考までに転載する。

 

【農の現場から１０】　信州｢漬け物王国」の現状について【下】
他県の実例―愛媛県で漬け物は？
　信州のおばちゃんがつけた漬け物を、もっと手軽に直売所で購入できるようにはならないのか？　もっと簡単におばちゃんたちが出荷できるようにできないのか？　それを考える特集の後半。他県の例を訪ねた。
●愛媛県西予市「どんぶり館」ではもっと手軽
　手造り漬物をもっと簡便に販売できるようになったら、直売所や農家にとって、どんなに良いことが多いだろうか？そんな視点から、他県との状況の違いを確認しようと、愛媛県西予市(旧宇和町)の大型直売施設「どんぶり館」を訪ねた。
　本紙前号の６面「直売所ウォッチング」にも紹介したが、この直売所は、年商６億円の売上げを誇り、特産品の温州ミカン、伊予柑などの柑橘類や米、野菜のほか、活きのいい魚介類の直売で人気がある。客の多くは車で１時間の松山市内の住民、関西や中国地方の都市からの観光客など。高速松山道の終点西予宇和インター出口に位置する。
　10月下旬に再訪してみると、売り場は極早生みかん、大型の栗、地元の柿、新米が目立った。野菜はなす類、パプリカ、ミニトマトニンジン、里芋が多い。長野県のように山キノコはない。また全体的にオレンジ色の商材が多く、リンゴの赤い色彩はない。
　さて、その中で「漬物」は？
　売り場を見ると、あるわあるわ、写真のようにナス、ニンジン、キュウリの３色が美しいぬか漬けセットや１００円の浅漬け、７００円のカラフルなオードブル風漬物もどんどん売れていく。(この地方ならではの節句に由来しているらしい)。お客様にも支持され明らかに農家の現金化に一役買っているようだ。
包装もとても簡易で、農家の漬物樽から出してそのまま袋に入れた感じ。長野県ではほとんど見られない形だ。愛媛県は長野県よりかなり温暖なのにどうしてなのだろうか？
　帰ってから愛媛県保健所八幡浜支所に電話で問い合わせてみた。
電話に出た担当者は、「県によって見解が違う」と前置きしながらも、「愛媛では農家が製造した漬物などの加工品については特別な許可や届出は必要ない」と話した。(ＪＡＳ法と食品衛生法による責任者票は必要)
　私の経験では隣の愛知県も同様だった。年１回保健所が実施する「食品衛生責任者講習」を受ければ販売ができる。しかも講習は、25人ほど集まれば随時実施もしてくれる。
ところが残念ながら長野県では、農家の台所で製造した漬物は販売が禁止されている。
　台所とは別に仕切りがある部屋を作り、三層式シンクや別に水道を引いた手洗い設備などを設置し、保健所の許可を取らなければ販売はできない。
　漬物などの農産物一次加工品は規格外品や余剰農産物の現金化の大切な手段。長野県の漬物販売にかかる条例が農家の衰退を加速させているのかも知れない。過去の食中毒事例だけで今の農家を縛っていいものかどうかご意見をいただきたいところだ。
　このままでは「漬物王国　信州」の伝統の味が、地域の宝が消えてしまいかねない。
　冬場に販売物が少ない長野県の直売施設では売上げが減少するのは当たり前。もしも今日売れ残った農産物が漬物に加工されて再販売されたら、例えば生ヤーコンが漬物になって一袋３００円で販売できたら……
　実際に成功している安曇野市の道の駅「ほりがね物産センター」の事例からみても、好結果を生むのは明らかだと思う。
　今こそ持続可能な産直、直売活動のためにも意見を合わせ、条例改正に向けて動き出す時ではないだろうか？
（産直新聞　２００７年１１月１日号掲載）

http://www.j-sanchoku.net/index.php?f=&ci=12443&i=12197

 

 

2012/08/20 (Mon) 【食の安全】　毒・異物・ｱﾚﾙｷﾞｰ等 Comment(0)