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作業員が停止中の別の電気炉の温度調節器と交換し、通常の1770~1780℃まで加熱しようと手動で調節したが上手くいかず、インターロック設定温度上限の1795℃まで炉内温度が上がり、インターロックが少なくとも2回作動して加熱が停止した。
作業員はインターロックの作動に気付かず、数回にわたって電源を入れ直したという。
13日に同社が運転履歴を調べ、インターロックの作動が分かった。電気炉は同日から停止している。
同タイプの温度調節器が故障したのは初めてで、交換する際のマニュアルはなかったという。同社は、交換作業の手順に何らかの不手際があったことで温度が上昇したとみて、作業員から事情を聴いている。
上記読売新聞の記事にある今年5月の水素漏れ発火トラブルは、下記記事参照。
(ブログ者コメント)
□インターロックが少なくとも2回作動とあるが、どういうことだろうか?約7mと長い電気炉につき、ブロック毎にインターロックを組んでいるのだろうか?
□2日後にインターロック作動を知るとは、ちと遅すぎる感あり。インターロックが作動した時、音やランプなどで作業員に知らせるシステムにはなっていないのだろうか?
この会社は国内の原子力発電所のあわせて30基の原子炉に核燃料を納入してきたが、原発事故の影響による運転の停止などで納入する原子炉は、5基にとどまるという。
会社は、「今後、運転を再開する原子炉が増えると考えており、以前と同じ規模で生産を行っていきたい」としている。
東電によると、建屋搬入口の扉の「開」と「閉」のランプが同時に点灯していたため、制御盤を調べたところ、部品に焦げ跡があった。湿気や塩分を受けてショートしたとみられ、補修した。
(ブログ者コメント)
発表が1ケ月後になったことについては、「周辺に影響がなかったことが理由」などと説明した。
公社によれば、10月中旬ごろから敷地内の漏水検知システムが「漏水注意」の反応を示していたため、業者に委託して反応箇所一帯を掘削して調べていたところ、8日、業者が作業中に誤って遮水シート(厚さ15mm)を4ケ所、1~10cmほど破損したという。すぐに補修テープを張る応急処置を施し、先月11日に修復作業を完了した。
今後、検証委員会が原因を探る予定。
事業所は、当初、「外部への流出はない」として、豊田市に報告していなかった。市は立ち入り調査した。
事業所によれば、11月19日の点検でPCBの分解処理槽の気密性をテストするため、中の窒素を抜いたところ、排気管が外れており、施設内に試験用の油が漏れたという。油には基準値の約17倍のPCBが含まれていた。
JESCOは政府出資の機関で、全国に保管されているPCBを分解、無害化する事業を行っている。
(2011年9月2日 修正1 ;追記)
その後に報道された情報を下記する。
①「2010年12月23日 朝日新聞愛知版」
原因や対応に原則を破った判断ミスが重なっていたことがわかった。
□気密試験も窒素の抜き取りも、本来は事業所の指示で運転会社が操作する原則なのに、今回は運転会社が判断して実施した。
前日に試験をし、抜き取りは金曜日で、反応槽の点検業者がその週で帰るため、急いだという。
□配管が外れていたことは、運転会社も知っていた。
窒素を抜けば、室内で酸欠の危険があると判断し、バルブを開く前に退避した。
再入室時には、酸素濃度計で確認していた。
□漏出は二つの配管で起き、一方は少量のため布でふき取った。もう一方は、漏出油をバケツで受け止めた。
運転会社の作業主任はPCB濃度測定のため、缶に入れるよう部下に指示。ところが、「缶が見あたらなかった」との理由で漏出油は処理工程に回され、測定されなかった。
□同事業所も漏出油には、外部に出して良い濃度しかPCBは含まれていなかったと判断した。
配管内に付着したPCBの認識が甘く、「不明な場合は分析」という原則が守られなかった。
所長は「排気系という安全装置を外した状態で操作した。基本にはずれ、深刻だ」と話す。判断ミスの原因については「慣れからくる油断、過信の結果」と述べた。
出典URL■■■
②「2011年1月18日 赤旗」
□事故当時の対応をしたのが本来責任を負うべきJESCOの正社員ではなく、派遣社員だったこと、1日のうち16時間が派遣社員だけで作業していることが明らかになった。
□事故対応に当たった現場の指揮者は当初、PCBが含まれていないと判断。漏れていた液体をふき取り、配管下にバケツを置いただけだった。
作業員は全員派遣社員だった。 同事業所によると、JESCOの正社員は31人、運転会社の作業員は137人で、うち派遣社員は101人。12社から派遣されている。
□1日のうち正社員がいるのは日中の8時間だけ。日常的に違う派遣会社から派遣された作業員同士で指揮命令を行っており、労働者派遣法上も問題になる。
□視察した議員は「PCBは十分な知識と訓練を受けた人が管理すべきもの。職長まで派遣社員だというのは問題といわざるを得ない。JESCOは全国に5事業所あるが、派遣社員が多いという実態がある。処理方法も含めて処理のあり方を根本的に見直すべきではないか」と指摘した。
出典URL■■■
(ブログ者コメント)
一般の会社と違い、JESCOはPCB特措法に基づき、期限を区切ってPCBを処理するための組織だ。処理終了後は解散することになる.
そのような事情があるので運転は派遣社員に任せている・・・そういったことなのだろうか?
③「2010年12月24日 豊田市委員会議事録」
□11月19日の事故以外、2件の事故・トラブルの説明。
その1)12月8日 遮蔽フード内における低濃度PCB油の漏洩事故
12月8日午後4時半頃、1階小型トランス解体エリア(遮蔽フード内)において、洗浄槽の洗浄液を分析するため、サンプリングラインに残留している不要な液を回収するポリタンクから、洗浄液約5Lが遮蔽フード内の床に漏れていることを確認した。
洗浄液は、直ちに回収し、PCBの外部への影響はなかった。
今後の対策として、暫定的には外部から確認できるよう、ポリタンクを透明なものに変更し、恒久的には、ポリタンクに回収しない方法へ変更する。
その2)11月11日 非常排煙装置誤操作
11月11日午前11時頃、定期点検中に5階通路で天井裏を確認しようとして誤って非常用排煙口を開け、約20分間、排煙装置が作動した。
PCBがない通路部分の排煙装置であったため、施設外へのPCBの流出はなかった。
今後の対策として、開放しないことを改めて徹底すると同時に、開けないように表示をした。
□これらの事故・トラブルに関する、委員とJESCOの質疑応答や意見要望が記載され、また、事故概要も資料として添付されている。
出典URL■■■
(2011年9月9日 修正2 ;追記)
11月19日の事故に関し、当時、現場で勤務していた元社員の方から、報道は事実と違う、というメールを頂戴した。 その方が体験したという事故時の状況などは下記。(漏洩量はその方の実感)
・午前7時50分ごろ、同僚と一緒に反応槽(PCB分解槽)の気密試験の現場監視をしていたところ、反応槽の排気配管からPCBを含む廃液30~50ℓが目の前で漏洩した。
・中央制御室に連絡して指示を仰いだところ、応援1名が到着し、一緒に漏れたPCBを拭き取った。
・漏洩箇所は高さ4mを超える場所であり、中2階を挟んだ1階の床には常時、PCBが降り注ぐ状況であったため、自分を含む2名が廃液を浴びた。(化学防護服は現場に常備されていないので着用しなかった)
・上司の命令により、作業服を着替え、15時に帰宅した。
・話は違うが、タンクローリーから金属ナトリウムを圧送で施設に受け入れており、専門知識のない派遣社員が大量に取り扱っていることに危惧の念を抱いている。
(ブログ者コメント)
□拭き取り作業は廃液の漏洩が止まってから実施した筈。とすれば、架台などからしずくが垂れている状態で拭き取ったと思われるが、急いで拭き取らねばならない理由でもあったのだろうか? ポタポタが収まってから、あるいはどこかに常備している筈の防護服を取りに行き、それを着用してから拭き取ればよかったのに、と感じた。
□豊田事業所では、PCBと金属ナトリウムを反応槽に入れ、常圧下、50~320℃で反応させている。 そのようなプラントは、確かに、専門知識を持った人が運転すべきと思うが、はてさて派遣社員にどのような教育訓練を行っているのだろうか?
一方、緊急時の対応などを考えると、ある程度、化学プラントの運転経験のある人が望ましいのだが、ネットの「豊田市/PCB廃棄物処分場での機械運転業務(派)、3交替制」なる募集情報を見ると、採用条件としては「高卒以上、フォーク、乙四、クレーン」とあるだけで、スキル・経験は「不問」となっている。
そういった点が気になった。
□メールには内部告発的な内容も含まれていたが、それは本ブログの趣旨とは違うので、転記は割愛した。ただ、同じ内容が以下のHPで取り上げられている。
■■■
警察によると、走行中のジェットコースター「サンダードルフィン」の、車両が安定して走行するように取り付けている装置を固定するボルトが突然折れ、約13m下に落下。地上で跳ね返って、歩いていた女児(9)の右わき腹に当たった。
女児は軽い打撲。折れたボルトは長さ約26cm、重さ約200gだったという。
同園によると遊具は1日2回点検しており、この日も、午前8~10時ごろに車両やレールを点検したが、異常はなかったという。
今年1~2月には、車両の部品を全て分解し、整備していた。
当該遊具は03年5月に営業開始。08年4月には、車両前部のカバーを取り付けているボルトが落下し、来場者の男性に当たる事故があったが、その時はけがなし。
□この遊園地では、今年11月29日、従業員が別の遊具を点検中に指を切断する事故があったばかりだ。双方の事故に関連性はないが、以前から「事故が起きる時は続けて起きる」と言われている。不思議なものだ。
同省によると、全国では約300の遊園地がジェットコースターを設置しているが、部品の落下は想定されていないため、防護ネットなどの設置は義務付けられていない。
しかし、同省は、安全のために多重的な対策をとる必要があるとして、落下物対策を採っていない遊園地には、今後、改善指導を行うという。
(2012年9月7日 修正2 ;追記)
2012年9月3日19時41分に朝日新聞デジタルから、同日17時45分にmsn産経ニュースから、同日17時34分にNHK首都圏から、事故原因に関する、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国交省は3日、コースターの横揺れが設計時に想定されておらず、ボルトに繰り返し力が加わって折れたとの事故原因を公表した。
コースターはインタミン社(スイス)製で、レールを上、横、下の3方向から車輪で挟む構造。
走行中、先頭車両の下側車輪の軸受けを固定するボルト(長さ約28cm)4本のうち1本が根元から折れ、落下した。
その断面には時間をかけて亀裂が進んだことを示す痕跡があり、ボルトが金属疲労を起こして破壊された可能性が高いとしている。
国交省は、車輪が外れる危険性はなかったとみている。
同社の設計では、下側車輪はコースターが上方向に浮き上がるのを抑える役割だったが、その際の振動で発生する横方向の力は想定されていなかった。
同省が実走試験をしたところ、ボルトに比較的大きな力が繰り返し加わることが確認されたという。
このコースターでは、事故の3年前にも同様の落下事故が起きていた。
施設を管理する東京ドームは部品交換をしただけで、事故原因は調べなかったという。
国交省に対し「部品の不良だと思った」などと話しているという。
出典URL
http://www.asahi.com/national/update/0903/TKY201209030342.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/120903/dst12090317480011-n1.htm
(2013年7月27日 修正3 ;追記)
2013年7月26日18時29分に朝日新聞から、運転が再開されるという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京ドームは26日、サンダードルフィンの運転を、来月1日から再開すると発表した。
2010年12月、車両と車輪をつなぐ装置を固定するボルト1本が折れて落下し、女児がけがをする事故が起き、運転を休止していた。
再発防止策として、ボルトに過度な負担がかからないように設計を変えたり、レールの下に防護ネットを設けたりした。
出典URL
http://www.asahi.com/national/update/0726/TKY201307260279.html
車掌が状況を本部に伝えたところ、「写メを撮って送れ」との指示あり。
それを、20代の女性車掌は「取って送れ」と聞き違え、「現場に行って取ってきます」と返答し、素手で取り除いた。交信は1回きりで、復唱はなかったとのこと。
あるいは押し込み換気方式を採用すること。
共通食は、町学校給食センターで調理された給食で、患者の便からサルモネラ菌が検出された。2月23日の給食のもやしのナムルからも同菌が検出され、県は同センターの給食を原因とした
県によると、ナムルの具をあえる釜を熱消毒した記録が残っていなかった。釜から菌の検出は確認できなかったが、県は釜の殺菌不足が原因とみている。
(ブログ者コメント)
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20110224k0000m040079000c.html
産業現場における他社事例の活用に関心を持つブログ者としては、群馬の給食センターの責任者ならびに所轄行政の担当部署が岩見沢事例を受けてどう対応したのか、それとも他人事として放置していたのかが気になるところだ。
保健所はすでに、2月9日の給食に混入していたサルモネラ菌が食中毒の原因と断定し、前日の回転釜の金属棒(アームシャフト)の洗浄消毒が不十分だったため、被害を拡大したと指摘。市の検証チームは今回、職員が調理所独自のマニュアルを守らず、「洗浄後に消毒していなかった」と断定した。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/280373.html
警察によると、クレーン車のアームは長さ約40mあり、アームを伸ばす作業中に根元の約10mを残して折れたという。工事の元請け会社によると、アームはワイヤを巻き上げて伸ばす仕組みだったが、クレーン車の操縦者がワイヤを巻き上げすぎてアームに負荷がかかった可能性があるという。
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焼津市立総合病院は14日、同病院に勤務する研修医(30代)が今月7日に、気管に挿入する呼吸補助用のカニューレと呼ばれるチューブの交換作業中に医療事故を起こしたと発表した。治療を受けた男性(88)は14日朝に死亡。警察は、業務上過失致死の可能性もあるとみて調べている。
同病院によると、研修医は7日午後3時すぎ、看護師2人の介助でカニューレ交換を行った際、本来は外すべきカニューレ内の筒を抜かずに処置を終えた。処置後、男性が窒息状態に陥ったため、すぐに研修医が筒を抜いたが、14日午前5時すぎに死亡した。 同病院は院内マニュアルで、研修医が患者に危険を与える可能性がある処置を行う場合、複数の医師の立ち会いが必要と定めているが、処置を依頼した主治医は立ち会っていなかった。研修医はマニュアルの内容は知っていたという。
院長は会見で「極めて初歩的なミス。病院に全面的な責任があり、非常に申し訳なく思っている」と過失を認め、死亡との因果関係については「判定が難しいが、影響はあったと思う」との認識を示した。 今後、第三者で組織する医療事故調査委員会が事故の経緯などを調査する。同病院はすでに遺族に謝罪し、研修医13人を含めた全職員にマニュアル順守の徹底を指導したという。
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同社によると、同日午後5時12分ごろ、作業員が大型容器内の二酸化ウラン粉末をサンプリング装置に吸入するため、スイッチを入れたところ、装置内で粉末が舞い上がり、一部がノズル差込口のすき間から漏れ出た。粉末は床にこぼれ、飛散したとみられる。
工場内で作業をしていた9人のうち、直接サンプリング作業に当たった2人と、事故後に駆け寄った2人の計4人の体内被ばくが判明。放射線量は最大0・123ミリシーベルトで、胸部X線検査(0・05ミリシーベルト)の約2・5倍。
同社は「何らかの原因で装置内の空気が逆流した可能性がある」と説明。作業員は防護マスクを着用しておらず、同社は「粉末が漏れ出るのは想定外だった」と釈明した。
同社はこぼれた粉末の回収作業を行うとともに、今後、詳しく原因を調べる方針。
同社は国内有数の原子燃料製造メーカーで、原料の再転換加工から燃料集合体の組み立てまでを一貫して行う。二酸化ウランは原料の再転換工程により精製される。
「粉末が漏れるのは想定外」という説明は論外。もし報道のとおりだとすれば、核燃料を取り扱う会社として、安全管理システムを根本から見直したほうがよいのではないだろうか。
□本来は粉末を吸い込むはずのサンプリング装置から空気が吹き出し、粉末が飛散した。
□装置を調べたところ、一部の配線のプラスとマイナスが逆になっていた。
□飛散したに参加ウランは約2.1gだった。
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110210/ibr11021002050001-n1.htm
□同社によると、昨年秋から今年1月にかけて工場内の制御システムを更新するため、社員立ち会いのもとで専門業者がモーターの電源部を取り外した。この作業後、装置を使用するのは8日が初めてだった。
□同社は国と県に報告するとともに、配線ミスの原因を調べている。
http://www.tokyo-np.co.jp/article/ibaraki/20110211/CK2011021102000061.html
報告書では、作業員4人が被ばくした要因について
□粉末の漏えいを想定していない作業中に、粉末が漏洩した
□作業員は異常を感じたが、粉末が漏えいしていることを認識できなかった
□漏洩箇所に近づく前に、粉末が漏洩していたことが知らされなかった
などを挙げた。
なお、異常を感じた作業者から現場責任者への連絡、現場責任者からの退避指示等は適切に処置できていたとしている。
同社は今後、モーターを誤接続した経緯などについてさらに調査を進め、再発防止策をまとめる方針。
http://www.ibaraki-np.co.jp/news/news.php?f_jun=12985407393473
http://www.mnf.co.jp/pages/notice.htm
発表によると、UH1には旧型と改良型の2タイプあり、操縦桿の動きを回転翼に伝える油圧系統のスイッチ操作が異なっている。事故機は旧型で、ホバリング中にスイッチを切ると操縦に障害が発生する構造になっていた。
そのような状況下、空中で停止するホバリング中に副操縦士が誤って当該スイッチを切ったため、機体が不安定になった。そこで副操縦士が機体の姿勢を修正しようとスイッチを再び入れ直したところ、操縦桿に過剰な力が加わり、回転翼が反り返り尾翼を切断、墜落した、としている。
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201102040097.html
そのような状態であれば、よほど注意していても、その注意をすり抜けてトラブルが発生する可能性がある。ヒューマンエラーとは、そういうものだ。
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小平市で、2006年、日常生活に支障のない認知症の80代女性=09年に死亡=がスーパーの自動ドアに接触して転倒し、症状が進んだとして、遺族が「生活協同組合コープとうきょう」に3300万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、東京地裁は3日、1175万円の支払いを命じた。
裁判官は、現場の自動ドアについて、「高齢者らが利用することを前提とした安全性を備えていたとはいえない」と指摘。その上で「女性の筋力低下や認知症の進行には、事故による骨折が影響している」として因果関係を認めた。 判決によると、女性は06年8月28日午後3時すぎ、前方の客に続いて店に入ろうとした際、閉まりかけた自動ドアに接触して転倒、右大腿骨を骨折した。その後、歩けなくなり、認知症の症状も進んだ。女性は09年4月、急性心不全で死亡した。 コープとうきょうは「判決をよく検討しておらず、現段階ではコメントは差し控える」としている。 |
同電力によると、停電は高圧配電線の機器取り換え工事中に発生。器具の取り付け手順を誤ったため、本来より広い範囲で停電したという。
同電力は「迷惑をかけた方に深くおわびする。速やかな再発防止策の構築に全力で取り組んでいく」としている。
県によると、土木工事会社が川の水をせき止めて川底を掘削していたところ、高さ約1・2m、幅約3mにわたって護岸の土砂が崩落したという。
県は、「原因を究明し、今後の対策を講じたい」としている。
看護師(22)が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。また、輸血前には別の看護師(26)が、患者の手首に付けられたバーコードとバッグのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、バッグに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師(26)は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後3時40分に輸血を開始した。
午後4時すぎ、パックを取り換える際に最初の看護師(22)が取り違えに気づき、輸血を中止。男性は、集中治療室で治療を続けているが重症。近く、事故調査委員会を設置する。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110125-OYT1T00926.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101250111.html
http://www.sankei-kansai.com/2011/01/26/20110126-048816.php
(ブログ者コメント)
□それにしても、この26歳の看護師、コンピュータ動作が遅かったことが理由だとすれば、これまでにも同じ理由で確認しなかったことが何回もあったのではないか?今までは正しいバッグが来ていたので問題にならなかっただけ・・・・そんな気がする。
紛失した筋弛緩剤のアンプル10本とほかの薬剤が入った箱は、9日午後3時半から午後8時までの間、薬剤科の通路に放置されていた。通路は関係者以外立ち入り禁止とされているが、鍵はないという。
午後8時ごろ、看護師が箱ごと病棟のナースステーションに運び、10日午前2時に交代した別の看護師が筋弛緩剤10本がないのに気づいた。病棟に運んだ時点では、箱の中の薬剤を確認しなかったという。
ふだん、筋弛緩剤などは鍵のかかる冷蔵庫で管理し、平日なら担当職員が薬剤科から薬を受け取り、病棟に届けるという。だが、9日は日曜で人手が足りず、長時間、薬剤科の通路に箱ごと置かれたままになったという。
院長は「毒薬に指定される薬剤を紛失し、誠に申し訳ない。原因究明とともに再発防止策を講じたい」と話した。
(2011年1月14日 旧ブログ掲載記事)
一昨日アップした昨年12月の「関電ヘリ資材落下」記事を、以下のとおりに全面改訂しました。
(理由)2011年1月12日に毎日新聞福井版から、より詳しい下記趣旨の記事がネット配信されていたため。
関西電力の送電鉄塔資材を運搬していたA社のヘリコプターが昨年12月、福井県の山林と海に計900kgの資材を落下させた事故で、両社は11日、ヘリのフックと荷物を吊るすワイヤーをつないだ作業手順に原因があったと発表した。
事故当時の状況から、飛行中にフックからワイヤーが外れたと判断。
再現実験から、以下の可能性があると推定した。
□ワイヤーの穴がフックの取り付け部を通過して外れやすくなる「またがかり」
□ワイヤーのねじれ
□フックのストッパー部に異物が挟まった
再発防止策
□フックとワイヤーの間に直径が小さいリングを挟んで「またがかり」を防ぐ
□荷物とワイヤーの間も、ロック式のフックでつなぐ
国交省航空局によると、リングの必要性は1990年代から指摘されていたという。
A社は、米国のフック製造元から2004年にリングを使用するよう推奨されていたが、「ワイヤーの掛け方に注意すればリングなしでも問題ない」と判断し、使用していなかったという。
http://mainichi.jp/area/fukui/news/20110112ddlk18040493000c.html
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

