2011年1月18日 大阪の病院で輸血バッグを取り違えて重症

（2011年1月26日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年1月25日20時36分に読売新聞から、同日19時6分に共同通信から、26日7時43分にｍｓｎ産経大阪本社から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

大阪市立大付属病院は、２５日、血液型Ｂ型の男性患者（５０）に、誤ってＡ型の血液製剤を輸血した、と発表した。
看護師（２２）が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。また、輸血前には別の看護師（２６）が、患者の手首に付けられたバーコードとバッグのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、バッグに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師（２６）は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後３時４０分に輸血を開始した。
午後４時すぎ、パックを取り換える際に最初の看護師（２２）が取り違えに気づき、輸血を中止。男性は、集中治療室で治療を続けているが重症。近く、事故調査委員会を設置する。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110125-OYT1T00926.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101250111.html
http://www.sankei-kansai.com/2011/01/26/20110126-048816.php

 

 

（ブログ者コメント）

 

□しっかりしたマニュアルが作られていたようだが、所詮、そのマニュアルを使うのは人間である。
□それにしても、この２６歳の看護師、コンピュータ動作が遅かったことが理由だとすれば、これまでにも同じ理由で確認しなかったことが何回もあったのではないか？今までは正しいバッグが来ていたので問題にならなかっただけ・・・・そんな気がする。

 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)