本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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2012年1月27日14時4分に朝日新聞から、同日11時6分に同紙（時事通信）から、また27日12時57分に読売新聞から図解付きで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
全日空系のエアーニッポン（ＡＮＫ）機が２０１０年秋、旭川空港への着陸態勢中に近くの山肌に約２２０ｍまで異常接近した問題で、運輸安全委員会は２７日、機長（３５）らが山中で低高度へ誘導する管制官の誤指示に抵抗感を覚えながら、管制官に確認していなかったとする調査結果を公表した。
管制の誤指示は、発生直後に明らかになっていた。
安全委によると、１０年１０月２６日、旭川空港への着陸態勢に入っていたＡＮＫ機が山肌に異常接近。警報音が鳴ったため、機長が機体を上昇させたが、山との衝突まで２０～３０秒の距離まで高度を下げていたという。
調査結果によると、札幌航空交通管制部の男性管制官（３２）が、ＡＮＫ機に対し、維持すべき最低高度（高度３０００ｍ）よりも低い１５００ｍまで高度を下げるよう指示した。
当時、この管制官は９機の航空機とやりとりしており、旭川空港の上空で旋回待機中だった別の飛行機との衝突を避けるため、山よりのルートを指示していたが、この飛行機との距離を置くことに気を取られ、最低高度の確認を忘れていたという。
一方、安全委はＡＮＫ機側の問題も指摘。
管制官は最低高度を踏まえているだろう、と機長が考える一方、副操縦士（５０）は計器で異常接近をいち早く認識したが、後輩が機長だったことに気兼ねし、「自分が出過ぎて、機長の仕事を侵してはいけない」と思っていて、注意喚起できなかったと指摘した。
ＡＮＫは操縦士らに「疑問はためらわずに口に出すことが重要」と指導していたが、「十分に実践できていなかった」と安全委は指摘している。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0127/TKY201201270241.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201201270040.html
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120127-OYT1T00419.htm
（ブログ者コメント）
□管制官が他のことに気をとられて誤指示を出し、機長は抵抗感を覚えつつも最低高度を踏まえての指示だろうと勝手に思いこみ、副操縦士は異常に気がついたのに機長に遠慮して注意喚起しなかったという、３人３様のヒューマンエラーが重なったためのヒヤリ事例。
３つもヒューマンエラーが重なって、よくぞヒヤリで済んだものだ。
□９機の航空機と同時にやりとりすることが管制官にとって普通なのか、ブログ者には分からない。
ただ、ブログ者に同時に９つの事象に対応せよと言われても、それは困難きわまる話だ。
複数の航空機と同時にやりとりする場合のミス防止策はどうしているのだろう？必ず、何かある筈だが・・・。
全日空系のエアーニッポン（ＡＮＫ）機が２０１０年秋、旭川空港への着陸態勢中に近くの山肌に約２２０ｍまで異常接近した問題で、運輸安全委員会は２７日、機長（３５）らが山中で低高度へ誘導する管制官の誤指示に抵抗感を覚えながら、管制官に確認していなかったとする調査結果を公表した。
管制の誤指示は、発生直後に明らかになっていた。
安全委によると、１０年１０月２６日、旭川空港への着陸態勢に入っていたＡＮＫ機が山肌に異常接近。警報音が鳴ったため、機長が機体を上昇させたが、山との衝突まで２０～３０秒の距離まで高度を下げていたという。
調査結果によると、札幌航空交通管制部の男性管制官（３２）が、ＡＮＫ機に対し、維持すべき最低高度（高度３０００ｍ）よりも低い１５００ｍまで高度を下げるよう指示した。
当時、この管制官は９機の航空機とやりとりしており、旭川空港の上空で旋回待機中だった別の飛行機との衝突を避けるため、山よりのルートを指示していたが、この飛行機との距離を置くことに気を取られ、最低高度の確認を忘れていたという。
一方、安全委はＡＮＫ機側の問題も指摘。
管制官は最低高度を踏まえているだろう、と機長が考える一方、副操縦士（５０）は計器で異常接近をいち早く認識したが、後輩が機長だったことに気兼ねし、「自分が出過ぎて、機長の仕事を侵してはいけない」と思っていて、注意喚起できなかったと指摘した。
ＡＮＫは操縦士らに「疑問はためらわずに口に出すことが重要」と指導していたが、「十分に実践できていなかった」と安全委は指摘している。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/national/update/0127/TKY201201270241.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201201270040.html
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120127-OYT1T00419.htm
（ブログ者コメント）
□管制官が他のことに気をとられて誤指示を出し、機長は抵抗感を覚えつつも最低高度を踏まえての指示だろうと勝手に思いこみ、副操縦士は異常に気がついたのに機長に遠慮して注意喚起しなかったという、３人３様のヒューマンエラーが重なったためのヒヤリ事例。
３つもヒューマンエラーが重なって、よくぞヒヤリで済んだものだ。
□９機の航空機と同時にやりとりすることが管制官にとって普通なのか、ブログ者には分からない。
ただ、ブログ者に同時に９つの事象に対応せよと言われても、それは困難きわまる話だ。
複数の航空機と同時にやりとりする場合のミス防止策はどうしているのだろう？必ず、何かある筈だが・・・。
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プロフィール Profile
ＨＮ：
魚田慎二
性別：
男性
自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
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