［昔の事例の顛末］ 2009年10月25日 熊本の遊漁船岩場激突事故は、船長の「眠気なき居眠り」が原因

（2011年1月29日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年1月28日12時48分に、毎日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

熊本県上天草市で０９年１０月２５日午後０時４５分ごろ、遊漁船が岩場に激突して釣り客２人が死傷した事故で、運輸安全委員会は、２８日、船長（５３）の「眠気なき居眠り」が原因とする報告書をまとめた。
船長は眠気の自覚はなかったが、委員会は体内時計の働きなども重視、睡眠の質を総合的に分析し、船長が慢性的な睡眠不足で居眠りしたと結論付けた。慢性的な睡眠不足の場合、自覚症状として眠気を感じず、治療が遅れ、事故に至る危険性が指摘されている。

報告書によると、事故は、船長が２人の釣り客と母港へ戻る時に起きた。船長は、事故前約２分間の記憶がない一方、眠気はなく、熟睡感の不足もなかったと証言。事故９カ月後の脳波検査では重い睡眠時無呼吸症候群（ＳＡＳ）との確認はできなかった。
しかし、委員会は、
　①船長は事故約１週間前から、午後１１時ごろに就寝し午前４～５時に起床していたが、いびきをかいたり、午前２～３時に頻繁に目覚めるなどＳＡＳ特有の症状を家族が証言しており、慢性的な睡眠不足状態だったとみられる。
　②一般に単調作業の注意力は３０分で低下するが、事故当時は穏やかな天候の中、単調な操船が２５分程度続いていた。
　③早朝起床の朝型生活で、体内時計による眠気の生じやすい時間帯が通常（午後２～３時）より早めだった。
などから船長の居眠りと断定した。

http://mainichi.jp/select/jiken/news/20110128k0000e040049000c.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□運輸安全委員会のホームページを覗いたとこと、以下のとおりに報告書が公表されていた。
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/report/MA2011-1-4_2009tk0011.pdf

 

□冒頭、「労働科学研究所慢性疲労研究センターから眠気のメカニズムに関する知見について情報提供を受けた」と記されており、報告書の中で詳細に眠気に関する解析が行われている。
□報告書では、事故は船長の居眠りによって起きたが、居眠りしたのには以下のようなことが複合的に関与した可能性がある、と結論づけている。
　①慢性的に睡眠の質が低下した状態であった上、事故前の睡眠も不足していた。
　②風や波が穏やかになって緊張感が薄れ、単調な操船を続けていた。
　③概半日リズムによる眠気の生じやすい時間帯であった。
　　（概半日リズムについては、報告書１４ページ参照）

□海難事故については、このような、事故当時の状況や原因解析に関する詳細な報告書が作成され、かつ公表されている。これは、再発防止に非常に大切なことだ。
産業事故を統括する経済産業省、自治省なども、国土交通省のこういった姿勢を見習い、是非とも過去に遡って調査報告書を公表してもらいたいものだ。

 

 

2011/04/11 (Mon) 【ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ】　断片知識 Trackback() Comment(0)