2011年8月17日 浜松市の天竜下り遊覧船が転覆し船頭含めた５人が死亡 （第１報 ；修正８）

本件、間接原因も、あらかた出揃った感があるので、これまでに報道された主だった記事の骨子を、まとめて掲載する。（出典元は記載省略）


①事故の第一報 (8/17)
１７日午後２時１５分ごろ、６ｋｍコースで川下りしていた遊覧船３隻のうち、２３人が乗っていた２番目の船が転覆。１人死亡、３人重軽傷、３人行方不明。（８月２２日現在、５人死亡）
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②かじをとっていた船頭は、かじとり経験が半年 (8/18)
□現場は流れが速く、水の渦が生じるが、客にスリルを味わってもらうため、普段から船を渦に近づけていた。
□しかし今回は船が渦に巻き込まれて制御困難となり、左岸岸壁に衝突した。
□かじをとっていた船頭は経験３年だが、かじとり経験は半年だった。
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③船頭は子供たちに救命胴衣は着ないでよいと説明 (8/19)
□船頭は、子供たちに救命胴衣を渡す際、「暑いので置いておいて」と説明していた。
□会社側は、「前からそういった実態は把握していたが、長年事故がなく油断していた」と話した。
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④会社は過去にライフジャケット着用義務化を検討すれど断念 (8/19)
□０３年の遊覧船事故後、会社として乗客全員にライフジャケット装着を義務付けようと検討したこともあったが、乗客への負担が大きく断念した。
□会社側は、「救命クッションがあれば問題ないとする法律があったこともあるが、認識が甘かった」と述べた。
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⑤会社の「事故処理基準」に乗客救助方法などの記載なし (8/19)
□会社の「事故処理基準」には、通報方法や事後処理方法が記載されているだけで、乗客の救助方法などは記載されていなかった。
□年に１回の緊急時訓練で、「乗客が川に落ちた」という想定はしても、転覆に備えた訓練は一度も行っていなかった。
□会社側は「そもそも船が転覆するとは思っていなかった。認識の甘さがあった」と述べた。
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⑥かじとり船頭の技量認定はベテラン船頭まかせ (8/19)
□船のかじをとる船頭の技量はリーダー格のベテラン船頭らに一任され、会社側には船頭の力量をチェックする体制や規定はなかった。
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⑦川下り遊覧船の運航を規制する法律が曖昧 (8/20)
□関連法律は、「船舶安全法」、「船舶職員法」、「海上運送法」の３つ。
□「船舶安全法」では、２０トン未満の船舶に救命胴衣かクッション型救命具の配備を要求。
□「船舶職員法」では、エンジン搭載小型船舶の船頭に対し、１２歳未満の乗客に救命胴衣を着用させるよう要求。ただ、同法対象の認可事業者９６８のうち、川下り業者は１５のみ（天竜下りは認可事業者） 。現実には、エンジンなき船で川下りしている業者は相当数ある。
□海の小型船舶には公的機関の確認や検査が行われているが、川の船については監視の目が働いていなかった可能性あり。
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⑧検証終わるまでは運行再開せず（8/22）
□運航会社である天竜浜名湖鉄道の社長は２２日、「社内の検証結果が出るまで、川下り船の営業は再開しない」との意向を示した。
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（ブログ者コメント）

いろいろと問題点が出てきているが、ブログ者は、その中でも、船頭技量の認定基準をはっきり決めていなかったことが最大の問題だと感じている。
かじとり船頭の技量はベテラン船頭が認定する、そういったやり方は、一昔前の徒弟制度であれば、そのほうが良かったのかもしれないが、組織として仕事するようになった限りは、組織としての管理が必要だろう。




（２０１１年８月２７日　修正１　；追記）

2011年8月25日12時33分に、ＮＨＫ静岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

会社の安全管理が問題になっているが、安全管理規程と実際の運営が乖離していたことが新たにわかった。

会社は平成１８年１０月に定めた安全管理規程で、事故を防ぐために、危険を感じた箇所や舟の状態など船頭らからの情報を共有してデータベース化を行うとしているが、データベースは一度も作っていないことが新たにわかった。
会社側によると、情報交換をするために船頭が気づいたことを書き込む「連絡ノート」を舟乗り場に備えていたとしている。

また、規程では安全管理の態勢を作ったりチェックしたりする「安全統括管理者」を取締役のなかから選ぶ、としているが、営業課長が「安全統括管理者」と「運航管理者」を兼任していたという。

安全管理規程と実際の運営とが乖離していることについて、会社は、「我々のような小規模な会社では規程に則した態勢を整えられない部分があった。もっと実態に合った規程を作るべきだった」としている。

一方、運輸安全委員会の調査によると、会社は１５ｋｇ未満の幼児用の救命胴衣を用意していなかったことがわかった。
１２歳未満の子どもには救命胴衣を着用させることや、体の大きさに合わせて体重が４０ｋｇ未満の子ども用と１５ｋｇ未満の幼児用の２つのタイプを備え付けることが法律で義務づけられている。
これまでに、会社では１２歳未満の子どもへの着用を徹底していなかったことがわかっていて、運輸安全委員会は、救命胴衣の着用だけでなく、準備にも問題があったと見て、さらに調査を進めている。



（２０１１年１０月１３日　修正２　；追記）

2011年10月12日18時29分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この事故で、国交省中部運輸局は川下りを運営する第三セクター「天竜浜名湖鉄道」に、海上運送法に基づく安全確保命令を出す方針を固めた。１２日、関係者への取材で分かった。早ければ１４日にも出すとみられる。

同局は、事業許可の取り消しや事業停止命令も視野に調査を進めたが、これらは見送られる見通し。ただ、天竜浜名湖鉄道は来季以降の川下りの営業の意思を明らかにしておらず、約１００年続く川下りの今後は依然不透明だ。

同局は事故後、特別監査（立ち入り検査）を２回実施。１２歳未満の救命胴衣の着用義務が徹底されておらず、社長も着用義務を承知していなかったことなどを把握した。安全管理や船頭の教育などが現場任せになっていた点の改善策を求めるとみられる。

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（２０１１年１１月１３日　修正３　；追記）

2011年11月9日と10日に毎日新聞静岡版から、国交省による事故原因調査状況について、下記趣旨でネット配信されていた。

国交省運輸安全委員会は８日、転覆事故現場付近で初の調査を実施した。

調査は、上流の電源開発船明（ふなぎら）発電所のダム湖上で１０月７日に行われた同型船の基本性能調査に続き２度目。
同委員会の調査官ら５人、独）海上技術安全研究所から６人、船頭４人の計１５人で、午前１０時から約２時間半、行われた。

船の速度と方向を測定する全地球測位システム（ＧＰＳ）やジャイロ、パソコンなどの機材のほか、記録用のビデオカメラ、転覆した第１１天竜丸と同じ重量にするための重りなどが積み込まれ、渦の上流から下流にかけて何度も往復して船の動きを調べた。
調査は９日も実施される予定。

同委員会の事故調査官によると、調査には川の流量が事故時と同じである必要があり、２度の台風で待機したため、実施が遅れたという。
同調査官は、「明日の観測結果も含め、コンピューター上でデータを総合し、原因究明につなげたい」と話し、調査結果が明らかになるまで、早くても数カ月はかかるとの見通しを示した。

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委員会は９日、前日に引き続き転覆事故現場で事故原因調査を行い、川面の水流に関するデータなどを収集した。

調査官らはカメラを搭載し、コンピュータープログラムに従い無人で飛行する小型ヘリコプターを用意。高度約１５０ｍの上空から川の水面を撮影し、水流の動きなどのデータを収集した。

事故調査官は、「川下り船の基本的な運動性能に関する前日の調査データと、きょう集めた水流などのデータを総合し、事故原因究明に役立てたい」と話した。

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（ブログ者コメント）

□こんなにも大々的に事故原因を調査するものかと驚いたので、情報提供する。

□しかし・・・だ。 ケチをつけるつもりは毛頭ないが、いくら多数の死傷者が出たとはいえ、相手は激流にもまれながら川を下る小さな遊覧船。それがどのように転覆したかを、このように多大なるマンアワーと費用をかけて解析して、何になるというのだろうか？

□事故原因調査の最大の目的は、何時かまた、どこか別の場所で同じような事故が再発しないよう、未然防止を図るための情報を得、それを公表することだ。
しかし、今回のケースを考えてみるに、水流など事故時の条件が他の場所でピタリ一致することなど、あり得ない。
したがって転覆状況が仮に分かったとしても、他所で役立つとは、ブログ者にはとうてい思えない。

□どうも目的が解せない。スッキリしない。警察という言葉が記事の中にないので刑事罰を科すための調査ではないようだし、・・・。まさか、調査すること自体が目的になっている？そんなことはないだろうが・・・。


また、2011年11月11日付で、ＮＨＫ静岡から、天竜浜名湖鉄道は川下りから撤退という下記趣旨の記事がネット配信されていた。

天竜浜名湖鉄道は、１１日、取締役会を開き、事業から撤退することを正式に決めた。

社長は会議の席上、川下り事業を続けるには訓練や安全対策を十分に行う必要があるため、
□今まで業務請負で契約していた船頭を正社員として採用し
□川下りを事業部として独立させる必要がある
と説明した。

その上で、「最善の安全管理体制を作るのは人材の面でも費用の面でも会社にとって難しい」として、川下り事業から撤退することを提案し、全会一致で決議した。

これで、天竜浜名湖鉄道は８年前から地元の観光協会から受託して続けてきた川下り事業から撤退することが正式に決まった。
社長は、「大変な事故を起こし反省している。引継ぎ先が見つからない中、地元の観光資源であり川下り事業を返上することは申し訳ない」と話していた。
浜松市長は「単独の事業として継続するのは難しいが、例えば保存会のような形も考えられる。観光協会や地元のみなさんと川下りをどうしていくのか話し合いをしたい」と話した。

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（ブログ者コメント）

水や空気と同様、あって当たり前と思われがちな「安全」だが、いざ事故が起きてしまうと経営の根幹を揺るがす場合がある。
東電といい、このケースといい、そんなことを改めて思い起こさせる事例だ。



（２０１１年１２月１８日　修正４　；追記）

2011年12月15日付で中日新聞から、運営会社の社長が安全管理規定の存在を知らなかったという下記趣旨の記事がネット配信されていた。

天竜浜名湖鉄道の社長が、救命胴衣着用などを社内で定めた「安全管理規定」の存在を知らなかったことが、国交省中部運輸局への取材で分かった。会社側も認めている。

社長は事故直後、１２歳未満児への救命胴衣着用義務を知らなかったと認めたが、管理規定自体を掌握していなかった実態が判明した。
運輸局は「把握していれば、安全管理の改善を図れた可能性があった」とみている。
運輸局によると、担当官が事故後の特別監査で社長に聞いたところ、安全管理規定の存在を「知らなかった」と弁明したという。

国交省が、ＪＲ福知山線脱線事故を契機に２００６年１０月から導入した運輸安全マネジメント制度は、経営トップが率先して安全確保に努めるための安全管理規定の整備を各事業者に義務付けている。
天浜鉄道は制度開始に合わせて作成、運用していた。

運輸局の特別監査では、遠州鉄道から招かれ０９年６月に社長に就任した際、前任者からの引き継ぎ書類に川下りの項目は見当たらなかった。
社長は船頭から現場の意見を聴く努力を続けていたが、安全管理規定に基づく自身や運航管理者らの責務、救命胴衣着用など運航時の基準を認識していなかったという。

さらに、運航管理補助者に選任されていた船頭リーダーがその責務を会社から知らされていないなど組織の体制不備も浮き彫りとなり、運輸局は安全確保命令を出した。
天浜鉄道は人材とコスト両面から対応が難しいと判断、事業撤退を決めた。

国交省が公表した運輸安全マネジメント制度の今後の政策ビジョンは、転覆事故が発生した背景として、救命胴衣の着用不徹底とともに「社長が安全管理規定の存在さえ知らなかった」と指摘。
中小事業者への普及啓発を課題に挙げている。

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（２０１２年１月２０日　修正５　；追記）
 
2012年1月19日23時2分に朝日新聞から、天竜下りが廃止になる旨、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
事業主体の天竜観光協会は１９日、川下りを廃止する意向を明らかにした。
引き受け手が見つからないのが理由。
６０年以上続いた天竜川の夏の風物詩が姿を消すことになる。

川下りの今後のあり方を協議するこの日の検討会で、観光協会側が「安全管理体制に多額の経費がかかるなど、引き受け手がない。残念だが、事業を続けるのは困難」と説明した。

天竜浜名湖鉄道が２月末、国交省に廃止届を提出する見込み。

http://www.asahi.com/national/update/0119/TKY201201190573.html
 


（２０１２年４月２４日　修正６　；追記）　　
 
2012年4月20日20時10分にＮＨＫ長野から、飯田市の天竜下りで救助訓練が行われたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
本格的な観光シーズンを前に、飯田市を流れる天竜川で、川下りの舟の事故を想定した救助訓練が行われた。

この訓練は、大型連休が始まる本格的な観光シーズンを前に、天竜川で事故が起きた際の救助態勢を確認しようと、県が中心となって毎年、行われているもの。
飯田市の弁天港には、川下りの舟を運航している２つの会社や、県、それに警察や消防などから２６人が集まった。

訓練は、観光客を乗せた舟が岩に衝突して転覆し乗客が流されたとの想定で行われ、舟の会社の社員が救助船で乗客に見立てた人形を川岸に運んだあと、心臓マッサージや、ＡＥＤを使った救命処置を行った。
このあと、参加者たちは実際に舟に乗り込んで川を下りながらコースや川岸に危険な場所がないか点検していた。

２つの舟の会社によると、去年８月、浜松市の天竜川で起きた５人が死亡する舟の転覆事故などの影響で、昨シーズンは、観光客がいつもの年に比べて３割ほど減ったという。
県や会社では、「訓練や点検を通じて、長野県内の天竜川の川下りが、安全運航のために取り組んでいることを知ってもらい、観光客を呼び戻したい」としている。
 
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/nagano/1014554621.html
 
 
 
（ブログ者コメント）
 
天竜下りが浜松以外にもあったことを、この記事を見て初めて思い出した。
旅が趣味で、かの地にも足を運んだことがあるブログ者にしてこの程度につき、世の中には、天竜下りは、もうやってないと誤解したままの人も多いことだろう。
 
事故当時、天竜下りは他にもあるという報道に接した覚えはない。
メディアも、そこまでは気がつかなかったのだろう。
 


（２０１２年４月３０日　修正７　；追記）
 
2012年4月25日15時15分に静岡新聞から、同日19時41分にＮＨＫ静岡から、調査の途中経過が報告されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。また同日20時59分に毎日新聞からは、現場での繰船状況図がネット配信されていた。
 
国の運輸安全委員会は２５日、調査の経過報告を公表した。
 
船は現場付近で流れを受け上流方向に旋回、船頭＝死亡＝が船外機の回転数を上げて左に回頭する操船を行ったものの右舷側を左岸に向けたまま岩場に接近し、乗り上げた可能性を指摘。
死亡した２歳男児には救命胴衣が未配布だったとした。
安全委は、事故原因を分析中としている。さらに究明を進め、調査報告書をまとめる。

経過報告によると、現場は川が急に深くなり、流れが不規則に変わる場所。
船は現場付近で、水面に湧き上がる噴流のやや右側へ指導通りに進入したところ、噴流の流れに押され、上流へさかのぼる右岸側の反流に乗り上流方向へ旋回。右舷側を左岸に向けた姿勢となった。
さらに上流の強い流れを左舷側から受け、船頭は船外機の回転数を増して左方向へ操船したが、右舷側を左岸に向けた姿勢のまま左岸の岩場に接近。右舷船首が乗り上げ、左舷船尾から浸水した。乗船者全員が落水したと考えられる、とした。

過去にも複数の船頭が、事故前月に発生した台風による増水後、川幅が狭まり、噴流は強く大きく、右岸の反流も強くなったと感じていたが、この情報は、安全管理者には伝えられず、会社として共有されていなかった。
 
一方、１２歳未満の子どもには救命胴衣を着用させることが法律で義務づけられているが、転覆した舟では、「暑い時期は着けなくてもよい」などと、着用を徹底させておらず、乗っていた７人の子ども全員が救命胴衣を着けていなかった。
さらに、舟には法律で定められた体重１５ｋｇ未満の幼児用の救命胴衣がなく、死亡した幼児には、救命胴衣が配られなかった。
 
出典ＵＲＬ
http://www.at-s.com/news/detail/100118805.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/3034562361.html
http://mainichi.jp/select/news/20120426k0000m040095000c.html
 


（ブログ者コメント）
 
他の複数の船頭が現場で感じていた、一種のハット体験。
これを会社として共有していて、はたして事故が防げたかどうかは不明だが、やることをやった上での事故でない分、悔いは残るだろう。




（２０１２年１２月２２日　修正８　；追記）

2012年12月21日13時35分に毎日新聞から、船頭養成プログラムが作成されていなかったなどとする委員会の調査結果が、下記趣旨でネット配信されていた。

国交省運輸安全委員会は２１日、調査結果を公表した。
運航会社の天竜浜名湖鉄道が、船外機やかじを扱う船頭の養成プログラムを作成せず、十分な操船技術を身に着けさせていなかったことから事故につながった可能性があるとしている。

同委によると、船頭２人と乗客２１人を乗せた天竜丸は、１１年８月１７日午後２時１７分ごろ、湾曲部にできた激しい流れ（噴流）の右側を通り抜けようとした際、流れに巻き込まれ旋回。船首が上流を向き、流されて左岸の岩場に乗り上げ転覆した。船外機が付いていたが、船尾にいた船頭は思うように操船できなかったとみられる。

運航会社は、養成プログラムやマニュアルを作成していなかったほか、噴流が操船に与える影響について教育していなかった。
また、社内規定で乗客に救命胴衣の着用を求め、１２歳未満には着用させるよう明記していたのに、天竜丸では子供を含め全員が未着用で、船頭は備え付けのクッション式救命具の使用方法も説明していなかった。
　

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20121221k0000e040193000c.html

2011/08/23 (Tue) 【娯楽・イベント・店舗等】 Comment(0)