本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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2011年4月25日18時44分に、ｍｓｎ産経ニュース静岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２５日午後３時５分ごろ、静岡市の製茶工場から出火、鉄骨平屋工場約８３ｍ２が焼けた。けが人はなかった。
警察によると、同工場の従業員２人が製茶機で製茶中に目を離したところ、機械内から出火したとみられる。
警察によると、同工場の従業員２人が製茶機で製茶中に目を離したところ、機械内から出火したとみられる。
（ブログ者コメント）
「目を離したところ」という表現が気になる。常時監視していないと出火する恐れのある作業だったのだろうか？
[0回]
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2011年4月25日22時23分と23時00分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
ＪＲ福知山線脱線事故の遺族とＪＲ西日本が合同で事故の真相究明に当たる「課題検討会」の報告書がまとまり、２５日、公表された。
大規模事故をめぐり、加害企業と被害者側が、合同で責任追及を抜きにして検証したのは初めてのこと。
報告書は遺族側の約７０の問いにＪＲ西が回答する形の約６０ページ。
脱線事故の要因を企業風土や経営面など多面的に分析したほか、ＪＲ西がカーブの危険性を認識する技術力が不足していたことを認めるなど、踏み込んだ内容となっている。
検討会にオブザーバーとして参加した柳田邦男さんは「被害者と加害企業が議論することによって、企業側に被害者目線の安全対策を気付かせる意味がある。何年後かに同じメンバーで今回話し合われた安全対策の実施状況を検討するとよい」と提言した。
大規模事故をめぐり、加害企業と被害者側が、合同で責任追及を抜きにして検証したのは初めてのこと。
報告書は遺族側の約７０の問いにＪＲ西が回答する形の約６０ページ。
脱線事故の要因を企業風土や経営面など多面的に分析したほか、ＪＲ西がカーブの危険性を認識する技術力が不足していたことを認めるなど、踏み込んだ内容となっている。
検討会にオブザーバーとして参加した柳田邦男さんは「被害者と加害企業が議論することによって、企業側に被害者目線の安全対策を気付かせる意味がある。何年後かに同じメンバーで今回話し合われた安全対策の実施状況を検討するとよい」と提言した。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110425/dst11042523010046-n2.htm
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110425/dst11042522250044-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110425/dst11042522250044-n1.htm
（ブログ者コメント）
このようなスタイルが、今後の大事故検証の一つのモデルになりそうな気がする。
[0回]
2011年4月23日22時13分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２３日午前４時ごろ、船橋市の製鉄工場「合同製鉄船橋製造所」から爆発音がした、煙も出ている、と通行人から１１０番があった。
駆けつけた消防が消火に当たったが、工場敷地内にある電圧を調節する装置（縦３ｍ、横５ｍ、高さ４ｍ）が全焼した。けが人はなかった。警察は何らかの原因で同装置から出火したとみて調べている。
警察によると、同社では鉄くずを溶解して棒状の鉄に再加工しており、同装置は、その際に使用する電圧を調節するためのもの。屋外に設置されている。
駆けつけた消防が消火に当たったが、工場敷地内にある電圧を調節する装置（縦３ｍ、横５ｍ、高さ４ｍ）が全焼した。けが人はなかった。警察は何らかの原因で同装置から出火したとみて調べている。
警察によると、同社では鉄くずを溶解して棒状の鉄に再加工しており、同装置は、その際に使用する電圧を調節するためのもの。屋外に設置されている。
[0回]
2011年4月23日2時28分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２２日午後１時５分ごろ、鹿沼市の住宅建材販売会社で、積み荷を降ろしていた会社員男性（５３）が角材の下敷きになった。男性は右足の骨を折るなどの重傷を負ったが、命に別条はないという。
警察によると、男性は１人で角材を降ろす作業をしており、ロープを外そうとしたところ、積み荷が崩れたという。近くにいた人が発見し、フォークリフトで角材を取り除き、救助した。詳しい事故原因を調べている。
警察によると、男性は１人で角材を降ろす作業をしており、ロープを外そうとしたところ、積み荷が崩れたという。近くにいた人が発見し、フォークリフトで角材を取り除き、救助した。詳しい事故原因を調べている。
[0回]
2011年4月23日付で、毎日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２２日午前９時５０分ごろ、釜石市や宮古市など沿岸部の１０市町村で、ＮＴＴ東日本の約８万９０００回線が不通となり通話やインターネット接続ができなくなった。
東北電力の協力業者が釜石市で、電柱流失による停電を解消するため新たに電柱を建てる復旧工事をした際、地下１・２ｍの光ケーブルを誤って切断したのが原因。
約８時間後に復旧するまで避難所の電話も通じず、東北電力岩手支店は「多大な迷惑、不便をお掛けした」と陳謝した。
東北電力の協力業者が釜石市で、電柱流失による停電を解消するため新たに電柱を建てる復旧工事をした際、地下１・２ｍの光ケーブルを誤って切断したのが原因。
約８時間後に復旧するまで避難所の電話も通じず、東北電力岩手支店は「多大な迷惑、不便をお掛けした」と陳謝した。
道路を掘り返す際は、事前に他の埋設物を確認するのが基本中の基本。原因はまだ分からないが、もしかして津波で図面が無くなったとか、図面の位置からケーブルがずれていたなど、地震の影響があったのだろうか？
（２０１１年４月２４日 修正１； 追記）
2011年4月23日付で、岩手日報から以下の通りに原因に関する記事がネット配信されていた
東北電力岩手支店広報は「ＮＴＴケーブルの位置をよく確認しないまま、思い込みで工事をしてしまったようだ」と話している。
（ブログ者コメント）
なぜ確認を怠ったのか？その理由を明らかにすることが再発防止につながる。
[0回]
2011年4月22日12時7分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
静岡市で２００７年１２月、民間ヘリコプターが墜落し、２人が死傷した事故で、運輸安全委員会は２２日、「飛行中に部品が破断したことが原因」とする調査報告書を公表した。
報告書によると、事故の直接の原因は、後部回転翼を操作するラダーペダルと回転翼をつなぐコントロールロッドと呼ばれる金属製の棒が折れ、操縦がきかなくなったこと。
複数の操縦士が同機のペダル操作の違和感を訴え、事故の約２カ月前に整備会社が調査。
だが、製造元のマニュアルの手順に従わなかったため、一部の部品が腐食してさび付いていることに気付かなかった。
この結果、コントロールロッドに繰り返し強い力がかかって飛行中に破断、約２０分後に墜落したという。
報告書によると、事故の直接の原因は、後部回転翼を操作するラダーペダルと回転翼をつなぐコントロールロッドと呼ばれる金属製の棒が折れ、操縦がきかなくなったこと。
複数の操縦士が同機のペダル操作の違和感を訴え、事故の約２カ月前に整備会社が調査。
だが、製造元のマニュアルの手順に従わなかったため、一部の部品が腐食してさび付いていることに気付かなかった。
この結果、コントロールロッドに繰り返し強い力がかかって飛行中に破断、約２０分後に墜落したという。
（ブログ者コメント）
運輸安全委員会報告書の４８ページにマニュアル関係の記述があるので、参考までに転載する。
この整備会社では、自社のマニュアルを作らず、製造元の英文マニュアルだけを使って整備していたのだろうか？英語に堪能な整備士ばかりとは限らないような気もするのだが・・・。
本事故においては、次のように必ずしも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに従った整備作業が実施されていなかった。
テール・ローター・コントロール系統の故障探求が航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの故障探求手順に従って実施されなかったため、ボール・ピボットの点検が実施されず、その固着が発見されなかった。また、テール・ローター・コントロール・ロッドとヨー・アクチュエーターとの締結部が左ねじであることが航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに記載されているが、締め付けるつもりで反対の緩める方向に回された可能性が考えられる。
本事故以外にも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの不遵守が関与した航空事故が発生していることから、国土交通省航空局は、回転翼航空機、小型飛行機等を整備する者に対し、航空機製造者のマニュアル等の内容を十分に把握するよう指導を再徹底するべきである。
テール・ローター・コントロール系統の故障探求が航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの故障探求手順に従って実施されなかったため、ボール・ピボットの点検が実施されず、その固着が発見されなかった。また、テール・ローター・コントロール・ロッドとヨー・アクチュエーターとの締結部が左ねじであることが航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルに記載されているが、締め付けるつもりで反対の緩める方向に回された可能性が考えられる。
本事故以外にも航空機製造者の英文メンテナンス・マニュアルの不遵守が関与した航空事故が発生していることから、国土交通省航空局は、回転翼航空機、小型飛行機等を整備する者に対し、航空機製造者のマニュアル等の内容を十分に把握するよう指導を再徹底するべきである。
（２０１１年１１月１３日 修正１ ；追記）
2011年11月9日付の毎日新聞静岡版と読売新聞から、また9日2時19分にｍｓｎ産経ニュース静岡から、同日7時9分に静岡新聞から、事故に至る詳しい経緯などが下記趣旨でネット配信されていた。
県警は８日、整備担当者のほか、同社の整備責任者だった当時の整備部副部長（６０）を業務上過失致死傷容疑で、事故機の機長（当時５７歳）を被疑者死亡のまま、業務上過失傷害容疑で書類送検した。
これまでの捜査結果、墜落原因は、機体のバランスをとる後部回転翼と操縦席を結ぶ「コントロール・ロッド」と呼ばれるシャフトが破断したことで、シャフトを支える部品に腐食があったことなどが破断につながったとみられている。
事故機については、０７年夏から、複数の操縦士が機体の向きを変えるペダルを踏んだ際に「ガリガリと異音がする」「ガタガタ感がある」と不具合を申し出ていたが、整備士と副部長は不具合箇所についての修理経験がなく、「定期検査の際に交換すれば」として、一部を解体して中を見るなどマニュアル通りの点検をせずに、修理を先送りしたという。
警察は、この時、マニュアル通りに点検していれば、内部にある異常は発見できたとしている。
機長については、非常時の操縦法を定めた「飛行規程」に従い、「オートローテーション」（エンジンを停止して緩やかに下降する）の操作をしていれば、墜落しなかったと判断した。
機は１２月９日、定期検査のため大阪に向かう途中、静岡で墜落した。
出典ＵＲＬ■■■
■■■
■■■
■■■
（２０１１年１２月１日 修正２ ；追記）
2011年11月9日付の静岡新聞紙面に、整備士などが業務上過失致死に問われた理由に関する、下記趣旨の解説記事が掲載されていた。
警察は、事故原因が整備士や機長のプロとしての責任や義務の欠如にあると断定した。
業務上過失致死容疑の構成要件は、事故の「予見可能性」と「結果回避義務」の有無。
警察は、整備士らにはこれらが認められ、過失責任が問えると判断した。
警察は、整備士と整備部副部長に「機体を完璧に整備して飛行させる責任がある」との前提で捜査を進めた。
「予見可能性」については、「適切な整備をしなければ機体が墜落する可能性があったにもかかわらず、それを承知で飛行させた。そのまま飛行すればテールローターに問題が起き、墜落することは予見できた」との判断を示した。
「結果回避義務」については、機長がテールローター故障時の最善の操縦とされるオートローテーションを行えば、機体はゆるやかに着陸し、同乗の女性整備士がけがをしなかった可能性があると指摘した。
オートローテーションは、プロの操縦士なら誰でも身につけている技術という。
警察は、機長が死亡したため、女性整備士にけがを負わせた過失のみで立件した。
[0回]
2011年4月20日1時49分に、ｍｓｎ産経ニュース静岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１８日午後１時２５分ごろ、島田市の製材メーカー「ナガイ」の資材置き場で、同社従業員（６２）が転落、頭を強く打って搬送先の病院で死亡した。
警察の調べでは、資材置き場にハトの糞が落ちるのを防ぐため、高さ４～５ｍ程度の場所に防鳥ネットを張る作業中だった。
ネットを張る際、板を土台代わりにする目的でフォークリフト前部に設置。３．５ｍ程度の高さまで持ち上げた板の上に乗り、作業していたという。
警察の調べでは、資材置き場にハトの糞が落ちるのを防ぐため、高さ４～５ｍ程度の場所に防鳥ネットを張る作業中だった。
ネットを張る際、板を土台代わりにする目的でフォークリフト前部に設置。３．５ｍ程度の高さまで持ち上げた板の上に乗り、作業していたという。
どのようにして転落したのかは不明だが、そもそも、このようなフォークリフトの使い方は、労働安全衛生規則で禁止されている。
（搭乗の制限）
第百五十一条の十三 事業者は、車両系荷役運搬機械等（不整地運搬車及び貨物自動車を除く。）を用い て作業を行うときは、乗車席以外の箇所に労働者を乗せてはならない。ただし、墜落による労働者の危険を防止するための措置を講じたときは、この限りでない。
※車両系荷役運搬機械；フォークリフト、ショベルローダー等
（２０１１年８月１７日 修正１ ；追記）
2011年8月12日18時57分に、ＮＨＫ静岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
労基署は、十分な安全対策をとらないまま男性をフォークリフトに乗せていたとして、会社と社長（６０）を労安法違反の疑いで書類送検した。
フォークリフトの荷受部分に人が乗るためには手すりを設けたり命綱を用意したりするなど安全対策を取ることが法律で義務づけられているが、署の調べで当時、こうした対策は取られていなかったことがわかった。
さらにフォークリフトを運転していた社長はネットの位置を調整するため男性を乗せたままフォークリフトを移動させていて、男性はバランスを崩して転落していたこともわかった。
このため署は、安全対策をしっかり取っていなかったことが事故につながったとして書類送検した。 ナガイは「再発防止に努めたい」としている。
（ブログ者コメント）
2011年8月13日付の朝日新聞（聞蔵）では、以下の表現になっていた。
板の上に立たせて作業していて、方向転換した時に落下した。
[0回]
2011年4月19日3時26分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１９日午前１時２０分ごろ、京都市の化学工業メーカー「三洋化成工業」桂研究所の作業場付近から出火し、工業機械の洗浄に使う有機溶剤「テトラヒドロフラン」約１０ℓが燃え上がって、機械の一部などが焼けた。
消防によると、消防車２２台が出動し、約３０分後に消し止めた。ともに２７歳の男性作業員２人が顔や手などに軽いやけどを負った。
作業場は５階建ての研究所棟１階にあるが、危険物の流出はないという。
消防によると、消防車２２台が出動し、約３０分後に消し止めた。ともに２７歳の男性作業員２人が顔や手などに軽いやけどを負った。
作業場は５階建ての研究所棟１階にあるが、危険物の流出はないという。
[0回]
2011年4月19日付で神奈川新聞から、18日13時13分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
18日午前８時45分ごろ、横浜市の穀物保管会社「国際埠頭」で、穀物かすの貯蔵タンク内で作業中だった２人が、かすに埋まり、病院に運ばれたが、約１時間半後に死亡した。
警察によると、死亡したのは、作業所内の清掃を請け負っていた「相模協栄」社員の49歳男性と42歳男性。
「国際埠頭」などによると、２人は同日午前８時半ごろから別の男性従業員と３人で大豆かすなどの入った円柱形の貯蔵タンク（深さ約６ｍ）内で、山状に積み上げられた穀物のかすを均等にならす作業をしていたが、突然タンク底部の排出口（約30～40ｃｍ四方）が開き、流出する穀物かすの中に吸い込まれたという。
作業開始時、タンク内には約７割ほどの穀物のかすが積まれていたといい、電動式の排出口の開閉スイッチはタンクの外に設置されていた。
もう一人の従業員はタンク内のはしごに登り、無事だった。
出典ＵＲＬ
http://news.kanaloco.jp/localnews/article/1104190007/
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110418-OYT1T00576.htm
警察によると、死亡したのは、作業所内の清掃を請け負っていた「相模協栄」社員の49歳男性と42歳男性。
「国際埠頭」などによると、２人は同日午前８時半ごろから別の男性従業員と３人で大豆かすなどの入った円柱形の貯蔵タンク（深さ約６ｍ）内で、山状に積み上げられた穀物のかすを均等にならす作業をしていたが、突然タンク底部の排出口（約30～40ｃｍ四方）が開き、流出する穀物かすの中に吸い込まれたという。
作業開始時、タンク内には約７割ほどの穀物のかすが積まれていたといい、電動式の排出口の開閉スイッチはタンクの外に設置されていた。
もう一人の従業員はタンク内のはしごに登り、無事だった。
出典ＵＲＬ
http://news.kanaloco.jp/localnews/article/1104190007/
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110418-OYT1T00576.htm
（２０１２年３月１５日 修正１ ；追記）
2012年3月12日18時3分にＮＨＫ横浜から、当時の状況などが、下記趣旨でネット配信されていた。
警察は、当時の上司が安全確認を怠ったことが事故につながったとして、１２日、業務上過失致死の疑いで書類送検した。
書類送検されたのは、大磯町の貨物取扱会社の４７歳の元所長代理の男。
警察によると、この操作は現場にいた元所長代理が行っていたという。
死亡した２人は当初、別の場所で作業する予定だったということで、調べに対して元所長代理は「中に人がいると思わず、排出口を開けてしまった」と話しているという。
会社では「事故には責任を感じており、遺族への補償や再発防止に努めたい」とコメントしている。
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/yokohama/1053655131.html2012年3月12日18時3分にＮＨＫ横浜から、当時の状況などが、下記趣旨でネット配信されていた。
警察は、当時の上司が安全確認を怠ったことが事故につながったとして、１２日、業務上過失致死の疑いで書類送検した。
書類送検されたのは、大磯町の貨物取扱会社の４７歳の元所長代理の男。
警察によると、この操作は現場にいた元所長代理が行っていたという。
死亡した２人は当初、別の場所で作業する予定だったということで、調べに対して元所長代理は「中に人がいると思わず、排出口を開けてしまった」と話しているという。
会社では「事故には責任を感じており、遺族への補償や再発防止に努めたい」とコメントしている。
出典ＵＲＬ
（２０１２年３月３０日 修正２ ；追記）
2012年3月13日付の神奈川新聞紙面に、作業内容を告げていなかったという下記主旨の記事が掲載されていた。
警察によると、元所長代理は当時、現場責任者。５階建て倉庫の４階にタンクはあり、かすをトラックの荷台に詰め込むため、元所長代理は１階にある遠隔スイッチで排出した。
関連会社は慣例で、タンク内からかすを排出する際は朝のミーティングで申し送りをしていたが、元所長代理は２人に告げていなかったという。
2012年3月13日付の神奈川新聞紙面に、作業内容を告げていなかったという下記主旨の記事が掲載されていた。
警察によると、元所長代理は当時、現場責任者。５階建て倉庫の４階にタンクはあり、かすをトラックの荷台に詰め込むため、元所長代理は１階にある遠隔スイッチで排出した。
関連会社は慣例で、タンク内からかすを排出する際は朝のミーティングで申し送りをしていたが、元所長代理は２人に告げていなかったという。
（ブログ者コメント）
これまでの情報と合わせ考えると、元所長代理は、当日のタンク内作業は計画されていなかったので、２人に朝のミーティングで排出作業をすることを伝えなかった。
ところが実際は、計画外作業で２人がタンク内でならし作業をしていた。
そういったことだったのかもしれない。
もしそうだとすれば、このような事態は、どの事業所でも起こり得る。
仕事前のミーティング時には、相互に関連がなくても、自分は今日、ここでこのような作業をする、ということをお互いに情報交換しておくことが大切だ。
これまでの情報と合わせ考えると、元所長代理は、当日のタンク内作業は計画されていなかったので、２人に朝のミーティングで排出作業をすることを伝えなかった。
ところが実際は、計画外作業で２人がタンク内でならし作業をしていた。
そういったことだったのかもしれない。
もしそうだとすれば、このような事態は、どの事業所でも起こり得る。
仕事前のミーティング時には、相互に関連がなくても、自分は今日、ここでこのような作業をする、ということをお互いに情報交換しておくことが大切だ。
[0回]
2011年4月18日6時21分に、朝日新聞から下記趣旨のインタビュー記事がネット配信されていた。
ＪＲ西日本の佐々木社長は、宝塚線脱線事故から６年を迎えるのを前にインタビューに応じた。
後を絶たない事故、不祥事について「お客様の命を預かるＪＲ西の一員という意識が低い」と謝罪。
安全意識の徹底に向け、現場の声を経営に反映させる「下意上達」の組織編成に取り組む姿勢を見せた。
再発防止策として、班単位の組織がなかった百数十人規模の運転士の電車区、車掌区に、今年度から「チーム制」を導入することを明らかにした。
１チーム１０人前後で編成し、定期的に安全対策を話し合う。
単独勤務で仲間意識が薄くなりがちな乗務員同士の意思疎通を促し、現場のアイデアをくみ上げる。
また、安全対策を提言し、実施状況を検証する第三者機関を今年度中に設ける。
宝塚線事故の遺族、負傷者にも参加を求める。
ＪＲ西は２００８年度から５年間で計４３００億円を投資する安全対策を実施。
今年度からの２年間で残り１４００億円を投じる。
衝突時の衝撃を吸収する構造の新型車両を約１２０両（計約１７０億円）導入する。
主な一問一答は次の通り。
Ｑ．「上意下達」「風通しが悪い」と指摘された企業風土は変わったか
Ａ．『下意上達』の考えで本社から支社、現場に予算執行など権限の一部を委ねているところだ。ホームや踏切の安全対策に自主的に取り組むなど、全体に現場が元気になってきた
Ｑ．チーム制の導入のきっかけは
Ａ．百数十人の現場で先輩と口をきいたことがないという社員がいる。同じ職場なんだから、互いにコミュニケーションできると思っていたが、そうでもない。それなら、そういう場を作ってあげようと考えた
従来のような点呼や掲示物による上司から部下への一方的な業務連絡では、社員が納得ずくで安全意識を培うことはできない。お客さまの尊い命を預かっていることを毎日唱和しているが、議論して納得する機会を増やしたい。時間はかかるだろうが、不祥事の再発防止にはこれしかない
Ｑ．安全投資は計画通り進めるのか
Ａ．東日本大震災などの影響で経営的に苦しいが、投資は堅持していく
後を絶たない事故、不祥事について「お客様の命を預かるＪＲ西の一員という意識が低い」と謝罪。
安全意識の徹底に向け、現場の声を経営に反映させる「下意上達」の組織編成に取り組む姿勢を見せた。
再発防止策として、班単位の組織がなかった百数十人規模の運転士の電車区、車掌区に、今年度から「チーム制」を導入することを明らかにした。
１チーム１０人前後で編成し、定期的に安全対策を話し合う。
単独勤務で仲間意識が薄くなりがちな乗務員同士の意思疎通を促し、現場のアイデアをくみ上げる。
また、安全対策を提言し、実施状況を検証する第三者機関を今年度中に設ける。
宝塚線事故の遺族、負傷者にも参加を求める。
ＪＲ西は２００８年度から５年間で計４３００億円を投資する安全対策を実施。
今年度からの２年間で残り１４００億円を投じる。
衝突時の衝撃を吸収する構造の新型車両を約１２０両（計約１７０億円）導入する。
主な一問一答は次の通り。
Ｑ．「上意下達」「風通しが悪い」と指摘された企業風土は変わったか
Ａ．『下意上達』の考えで本社から支社、現場に予算執行など権限の一部を委ねているところだ。ホームや踏切の安全対策に自主的に取り組むなど、全体に現場が元気になってきた
Ｑ．チーム制の導入のきっかけは
Ａ．百数十人の現場で先輩と口をきいたことがないという社員がいる。同じ職場なんだから、互いにコミュニケーションできると思っていたが、そうでもない。それなら、そういう場を作ってあげようと考えた
従来のような点呼や掲示物による上司から部下への一方的な業務連絡では、社員が納得ずくで安全意識を培うことはできない。お客さまの尊い命を預かっていることを毎日唱和しているが、議論して納得する機会を増やしたい。時間はかかるだろうが、不祥事の再発防止にはこれしかない
Ｑ．安全投資は計画通り進めるのか
Ａ．東日本大震災などの影響で経営的に苦しいが、投資は堅持していく
（ブログ者コメント）
「後を絶たない事故、不祥事」という言葉から、昨年９月、ＪＲ西で相次いだ不詳事、失態を思い出した。
①2010年9月4日7時43分 産経新聞ネット配信
宝塚線事故の教訓から、非常時でも防護無線が自動的に作動するよう配備された予備電源のヒューズが、同一車掌によって２２両で抜き取られていた。動機は、車掌の仕事が嫌だったためだという。
②2010年9月7日0時30分 読売新聞ネット配信
宝塚線事故の教訓から、緊急列車停止装置（ＥＢ）が配備されたが、その警報スピーカーにトイレ紙などを詰めて音量を絞る細工が数１０車両で見つかった。複数の運転士が、音がうるさいので前からやられていた、と証言しているという。
③2010年9月14日 ４７ニュースからネット配信
奈良線の普通電車で、出発前、一時的な過電流で自動列車停止装置（ＡＴＳ）と緊急列車停止装置（ＥＢ）のブレーカーが両方落ち、警報が鳴ったが、経験浅い運転士は故障と勘違いし、次の駅まで走行した。
宝塚線事故は、ＪＲ西にとって安全文化を見直す大きな契機になった筈。
にもかかわらず、その事故の教訓として設置した安全設備の機能を阻害するとは・・・。言葉が出ないほどに信じられない不祥事である。
にもかかわらず、その事故の教訓として設置した安全設備の機能を阻害するとは・・・。言葉が出ないほどに信じられない不祥事である。
これがＪＲ東になると、ざっと調べた結果、金銭絡みの不祥事があることはあるが、安全を脅かすような不祥事はなかった。
西と東で、安全文化がそんなに違うのだろうか？組織体制についても調べてみたが、特段の違いは見当らなかった。細かいところは分からないが。
安全設備にいくら投資しても、結局のところ、安全の確保は現場第一線で働く人の心構え一つ。
今回の社長の思いが従業員一人一人の心にまで届くことを願うばかりだ。
[1回]
2011年4月17日22時38分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東電は１７日、福島第１原発にある共用の使用済み燃料プールの水を冷却する装置への電源が一時止まり、プール水の冷却機能が約３時間にわたり停止したと発表した。
原因は、作業員の誤操作で冷却装置付近の電気系統がショートしたためだった。復旧後の水温は停止前と変わりなく、影響はないとしている。
東電によると、共用プールは第１原発の１～６号機で燃やした後の燃料を冷やしており、冷却が停止したのは１７日午後２時３５分ごろ。
作業員が機器類への電源供給をスイッチで切り替える「配電盤」を操作していた際、誤って別のスイッチを入れた。東日本大震災の被害を受け、通常は使用していない配電盤を使っていたため習熟訓練をしていた。
原因は、作業員の誤操作で冷却装置付近の電気系統がショートしたためだった。復旧後の水温は停止前と変わりなく、影響はないとしている。
東電によると、共用プールは第１原発の１～６号機で燃やした後の燃料を冷やしており、冷却が停止したのは１７日午後２時３５分ごろ。
作業員が機器類への電源供給をスイッチで切り替える「配電盤」を操作していた際、誤って別のスイッチを入れた。東日本大震災の被害を受け、通常は使用していない配電盤を使っていたため習熟訓練をしていた。
（ブログ者コメント）
ミスはミスとして、現場では非定常作業の連続であろうことが伝わってくる事例だ。
[0回]
2011年4月17日18時20分にｍｓｎ産経ニュースから、また18日1時57分に同広島版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１７日午後０時２０分ごろ、広島市環境局の中工場で、ごみ焼却灰を高温で溶かして固めリサイクルする溶融炉の底が損傷し、約１３００℃の液状溶融物が構内に流出した。
工場は運転を停止し、消防の放水で流出は止まった。けが人なし。
炉は直径３・３ｍ、高さ３ｍの円柱形で鉄製。今年２～３月の定期検査では異常はなかった。作業員が流出に気付き１１９番した。市が原因を調べている。
工場は運転を停止し、消防の放水で流出は止まった。けが人なし。
炉は直径３・３ｍ、高さ３ｍの円柱形で鉄製。今年２～３月の定期検査では異常はなかった。作業員が流出に気付き１１９番した。市が原因を調べている。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110417/dst11041718220026-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110418/hrs11041801570002-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110418/hrs11041801570002-n1.htm
（２０１１年１１月４日 修正１ ；追記）
2011年10月5日付で、中国新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
発生前日に灰溶融炉の内部の温度が上昇し、異常を知らせる警報が出ていたことが４日、分かった。
２００３年の稼働後、初の事態だったが、運転管理を請け負う業者は炉の運転停止や点検をせず、市にも報告していなかった。
市は炉の製造元の三菱重工環境・化学エンジニアリングと合同調査を進めてきた。 運転管理を委託する重環オペレーション（同）の対応に落ち度はなかったかを含めて原因を特定。その上で市は炉の存廃を年内に判断する方針だ。
灰溶融炉は家庭ごみの焼却灰を１５００℃で溶かし、舗装などに使うスラグに再資源化する。炉壁は鉄製で内部は耐火れんがを敷き詰めてある。 ４月の火災では炉の底に穴が空き、液体状の灰が流れ出して床などを焼いた。劣化したれんがの隙間を高温の灰が通り抜け、炉壁を溶かしたとみられる。
れんがの温度は常時計測され、運転中は約５００℃。市の調査によると同16日、安全管理上の上限の６００℃を越え警報ブザーが鳴った。灰の投入を中断すると約５時間後に６００℃を下回ったため運転を続けたという。
出典ＵＲＬ■■■
（２０１１年１１月１０日 修正２ ；追記）
2011年11月5日付の毎日新聞広島版から、「市、委託会社に賠償請求へ」というタイトルで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。また、同趣旨の記事が朝日新聞広島版（聞蔵）からもネット配信されていた。
広島市は４日、事故の調査報告書をまとめた。
市が運転管理を委託した会社が、メーカーの定める適切な管理値を順守しなかったなど、あまりにもずさんな運転管理をした結果、異常事態の発見や適切な対応が遅れ、溶融物の流出に至ったと考えられるとして、この会社に損害賠償を求める方向で検討中としている。
同市によると、火災は４月１７日午後０時２０分ごろ、溶融炉室内で発生。内壁や配管など約７４ｍ２を焼いた。
溶融炉底部に開いた６カ所の穴から、高温で溶け出した１３００℃の金属や焼却灰が飛び散り引火したという。
報告書によると、同１４～１７日に炉底面の耐火れんがが消失し、溶融物が炉底を破って流出。この間、溶融の停止をしなかった。
メーカー「三菱重工環境・化学エンジニアリング」は、溶融物の厚さや焼却灰を熱で溶かすプラズマ電圧の高さなどの管理値を定めていたが、運転管理をしていた会社「重環オペレーション」は「運転操作要領書」に管理値を定めていなかったり、メーカーと異なる管理値を設けたりしていた。
１４日午後１１時には溶融物の厚さが異常値を示しており、報告書は「流出事故までの約６０時間、電圧や音頭など各種の運転データに異常サインが現れており、適切な対応を行っていれば事故は免れたと推定される」としている。
溶融炉は同工場内に２基あり、火災後は２基とも停止している。
運転再開について同市は「管理運営に年間約８億円かかる。今年度中に廃炉にするかどうか判断したい」と話している。
出典ＵＲＬ■■■
以下は、市の報告書。
■■■
[0回]
2011年4月16日22時27分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１６日午後７時４５分ごろ、東京電力柏崎刈羽原発の水処理建屋で煙が発生し、火災報知機が作動。煙はすぐに収まり、けが人はなかった。
煙が出たのは、水道水の不純物をろ過する装置の電源操作盤。作業員数人が操作盤を点検作業中、スイッチを入れたり切ったりしている際、操作盤から火花が発生し、煙が上がった。
東電が発煙の原因を詳しく調べている。
煙が出たのは、水道水の不純物をろ過する装置の電源操作盤。作業員数人が操作盤を点検作業中、スイッチを入れたり切ったりしている際、操作盤から火花が発生し、煙が上がった。
東電が発煙の原因を詳しく調べている。
[0回]
（2011年4月16日 旧ブログ掲載記事）
2011年４月15日3時1分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
航空や鉄道の重大事故をめぐり、運輸安全委員会と警察庁が、事故原因の調査と警察の捜査との関係を見直す方向で合意した。
警察は、これまで安全委の調査結果を捜査に活用してきたが、今後は警察が独自に事故原因を調べる手法を試行する。
警察の捜査は、遺族の処罰感情も考慮して個人の刑事責任追及に重きを置いてきた。
一方、航空関係者らは、個人の責任を追及すると原因調査と再発防止に悪影響を与えるとして異議を唱えてきた。
警察はこれまで、安全委がまとめた事故調査報告書を鑑定書として刑事訴追の証拠に使ってきた。
今後も求めがあれば報告書を警察に渡すが、警察はそのまま証拠としては扱わないという。
欧米では、機長らの刑事責任を免責した上で原因調査に協力させるケースが主流だ。
国際条約も、原因調査の目的を「再発防止」に限り、捜査に使わないよう求めている。
だが、安全委の調査では対象者に黙秘権がないため、外国の航空会社などが報告書を元に警察から刑事責任を追及されることをおそれ、安全委の調査に協力しない可能性がある。
前原誠司国土交通相（当時）が昨年８月、日航機墜落事故の追悼慰霊式で「調査が優先されるような話し合いを行っていきたい」と表明。安全委は警察庁側と協議してきた。
http://www.asahi.com/national/update/0414/TKY201104140494.html
警察は、これまで安全委の調査結果を捜査に活用してきたが、今後は警察が独自に事故原因を調べる手法を試行する。
警察の捜査は、遺族の処罰感情も考慮して個人の刑事責任追及に重きを置いてきた。
一方、航空関係者らは、個人の責任を追及すると原因調査と再発防止に悪影響を与えるとして異議を唱えてきた。
警察はこれまで、安全委がまとめた事故調査報告書を鑑定書として刑事訴追の証拠に使ってきた。
今後も求めがあれば報告書を警察に渡すが、警察はそのまま証拠としては扱わないという。
欧米では、機長らの刑事責任を免責した上で原因調査に協力させるケースが主流だ。
国際条約も、原因調査の目的を「再発防止」に限り、捜査に使わないよう求めている。
だが、安全委の調査では対象者に黙秘権がないため、外国の航空会社などが報告書を元に警察から刑事責任を追及されることをおそれ、安全委の調査に協力しない可能性がある。
前原誠司国土交通相（当時）が昨年８月、日航機墜落事故の追悼慰霊式で「調査が優先されるような話し合いを行っていきたい」と表明。安全委は警察庁側と協議してきた。
http://www.asahi.com/national/update/0414/TKY201104140494.html
（ブログ者コメント）
個人の責任を追及し過ぎると、責任を逃れようとして真実がネジ曲げられる恐れがある。ネジ曲げられた真実では、事故の再発防止につながらない。
この点、ブログ者は、この決定にもろ手を挙げて賛成する。
望むらくは、産業事故にもこの考えを取り入れていただきたいものだ。
この点、ブログ者は、この決定にもろ手を挙げて賛成する。
望むらくは、産業事故にもこの考えを取り入れていただきたいものだ。
（２０１１年４月２２日 修正１； 追記）
2011年4月21日16時18分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
中野国家公安委員長は２１日、運輸安全委員会が、調査と捜査を独立させる取り組みの試行を警察庁と検討しているとした点について、「安全委と協議した事実はない」と否定した。
一方で委員長は、安全委と支障なく協力関係を築いてきたことを強調。「協議の申し入れがあれば、必要な意見を述べる」とした。
一方で委員長は、安全委と支障なく協力関係を築いてきたことを強調。「協議の申し入れがあれば、必要な意見を述べる」とした。
（ブログ者コメント）
「オレは聞いてない」的な発言なのだろうか？せっかくの動きが後退しそうなのは残念だ。
[0回]
（2011年4月15日 旧ブログ掲載記事）
2011年4月13日21時14分に、毎日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１３日午後２時半ごろ、天理市の化学薬品メーカー、大東化成の工場から出火。爆発を繰り返しながら鉄骨平屋建て工場と倉庫計約５５０ｍ２を全焼した。男性従業員（４４）が顔面にやけど。近隣の宿泊施設の利用者らが避難するなど、現場は一時騒然となった。
警察の調べでは、工場では廃油から揮発性の有機溶剤を精製。男性従業員が１人で溶剤をバケツからドラム缶に移す作業をしていたところ、突然発火したという。警察は、溶剤などの保管方法や保管量に問題がなかったか調べている。
警察の調べでは、工場では廃油から揮発性の有機溶剤を精製。男性従業員が１人で溶剤をバケツからドラム缶に移す作業をしていたところ、突然発火したという。警察は、溶剤などの保管方法や保管量に問題がなかったか調べている。
（ブログ者コメント）
おそらくは接地不良。静電気対策が不十分だったことによる典型的な静電気火災だと思われる。
（２０１１年６月１５日 修正１； 追記）
2011年6月14日12時15分に読売新聞から、同日18時54分にＮＨＫ奈良から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は、１４日、トルエン約１０００ℓを無届けで保管していたとして、元経営者（７５）と元従役員の次男（４４）を消防法違反容疑で逮捕した。危険物として保管する際に届け出が必要なトルエンを、無許可で工場に貯蔵していた疑い。
同社は、大阪府内の精密機械工場などで溶剤として使われたトルエン化合物を回収し、工場内で薬剤を使って水などとトルエンに分離。製品として同府内の業者に納品していたという。
ちなみに、顔面に火傷を負ったのは元役員の次男だった。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110614-OYT1T00491.htm
http://www.nhk.or.jp/lnews/nara/2053506082.html
同社は、大阪府内の精密機械工場などで溶剤として使われたトルエン化合物を回収し、工場内で薬剤を使って水などとトルエンに分離。製品として同府内の業者に納品していたという。
ちなみに、顔面に火傷を負ったのは元役員の次男だった。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110614-OYT1T00491.htm
http://www.nhk.or.jp/lnews/nara/2053506082.html
（ブログ者コメント）
□安全管理以前の問題がある会社だったようだ。
□ｍｓｎ産経ニュース奈良には、ファイヤーボールの写真が掲載されている。思ったより大規模な事故だった。
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110614/nar11061416350006-n1.htm[0回]
（2011年4月15日 旧ブログ掲載記事）
2011年4月14日付で、毎日新聞鳥取版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１３日午前１０時５０分ごろ、鳥取市の工場だった建物内で作業員２人が倒れていると１１０番通報があった。救急隊員らが駆けつけたところ、３０歳と２０歳の男性作業員２人が気を失って倒れていた。１人は軽症、もう一人も１週ほどで回復する見込みという。
警察の調べでは、２人は同日午前８時半ごろから発電機を使って床に溝を掘る作業をしていた。発電機の排気ガスが充満して、一酸化炭素中毒になったらしい。
警察の調べでは、２人は同日午前８時半ごろから発電機を使って床に溝を掘る作業をしていた。発電機の排気ガスが充満して、一酸化炭素中毒になったらしい。
[0回]
（2011年4月15日 旧ブログ掲載記事）
2011年4月13日13時59分に、中日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１３日午前８時５５分ごろ、名古屋市のキリンビール港輸送センター解体工事現場で、取り壊し中の建物の壁が高さ４ｍ、幅２０ｍにわたって倒れ、隣接のマンション駐車場の車３台を押しつぶした。別の車２台もフロントガラスが割れたり、車体が傷ついたりした。けが人はなかった。
警察によると、重機で壁を内側に引き倒す作業をしていたところ、壁がマンション側に倒れたという。解体工事は６日からで、この日は１４人が作業にあたっていた。
マンション住人の男性（４９）は「メリメリとワイヤの切れるような音がした後、突き上げるような地響きがした。ベランダに出ると、車がペシャンコになっていた」と話した。
警察によると、重機で壁を内側に引き倒す作業をしていたところ、壁がマンション側に倒れたという。解体工事は６日からで、この日は１４人が作業にあたっていた。
マンション住人の男性（４９）は「メリメリとワイヤの切れるような音がした後、突き上げるような地響きがした。ベランダに出ると、車がペシャンコになっていた」と話した。
[1回]
（2011年4月14日 旧ブログ掲載記事）
2011年4月12日18時41分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
茨城労働局は１２日、東日本大震災の復興工事中に高所から転落して死傷するなどの労災事故が県内で１０件に上ったと明らかにした。工事の集中で技量や防止措置が不十分なまま作業させたのが原因とみられる。
震災のあった先月１１日～今月８日に発生し、職場復帰に４日以上かかった負傷事例を県内の労基署を通じ集計。その結果、４日につくば市で住宅の屋根瓦を修繕していた男性作業員（７３）が約６ｍの高さから転落して死亡したほか、計９人が骨折などのけが。いずれも高所で作業中に足を滑らせたり、ヘルメットを着用しなかったりしたケースが目立つという。
一方、県警によると、今月１１日には牛久市の店舗新築工事現場で男性作業員（５７）が福島、茨城両県で震度６弱の余震のあった直後に高さ約３ｍの足場から落ち頭を強打。１２日に死亡した。
震災のあった先月１１日～今月８日に発生し、職場復帰に４日以上かかった負傷事例を県内の労基署を通じ集計。その結果、４日につくば市で住宅の屋根瓦を修繕していた男性作業員（７３）が約６ｍの高さから転落して死亡したほか、計９人が骨折などのけが。いずれも高所で作業中に足を滑らせたり、ヘルメットを着用しなかったりしたケースが目立つという。
一方、県警によると、今月１１日には牛久市の店舗新築工事現場で男性作業員（５７）が福島、茨城両県で震度６弱の余震のあった直後に高さ約３ｍの足場から落ち頭を強打。１２日に死亡した。
（２０１１年８月３日 修正１ ；追記）
2011年8月3日1時48分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
つくば市で４月、震災で損壊した民家の屋根の復旧工事中に男性作業員（７３）が転落死した事故で、土浦労基署は，２日、労安法違反の疑いで、つくば市内の設計事務所と同社社長（６２）ら３人を書類送検したと発表した。
東日本大震災の復旧工事では１日までに６０件の労災事故が発生。書類送検は県内で初めてという。
警察によると、男性は４月４日、２階建て住宅の屋根瓦の撤去後に防水シートをかける作業中、高さ約６ｍの屋根から転落、頭などを強く打ち死亡した。同社などは手すりの設置など転落防止に必要な措置を講じないまま作業させていた。
出典ＵＲＬ■■■
[0回]
（2011年4月14日 旧ブログ掲載記事）
2011年4月11日19時4分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１１日午後５時半ごろ、福島県いわき市の第一三共プロファーマ小名浜工場のＬＮＧタンクから出火。消防が消火活動を行い、同日午後６時４０分ごろ鎮火した。出火は落雷によるものとみられる。
同工場は医薬品原料の生産拠点だが、東日本大震災による設備損傷で操業を停止している。
同工場は医薬品原料の生産拠点だが、東日本大震災による設備損傷で操業を停止している。
（ブログ者コメント）
雷が落ちてタンクベント排ガスに着火したものと思われる。文献で読んだことはあるが、報道を目にすることは珍しい。
[0回]
（2011年4月14日 旧ブログ掲載記事）
2011年4月10日付の朝日新聞と毎日新聞の青森版ならびに10日2時6分に時事通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
□７日深夜の余震時、２系統あった外部からの送電が停止した。
□非常用ディーゼル発電機は３台あったが、２台は定期検査中。
□運転可能な１台が地震直後に起動し、原子炉などの冷却機能は維持できた。
□８日未明に外部電源１系統が復旧。
□そして８日午後２時に、起動して運転中だったディーゼル発電機から油が漏れたため、同発電機を停止した。
□結果、非常用ディーゼル発電機が１台も運転できない空白時間が生じてしまった。油漏れが外部電源復旧前であれば、原子炉などの冷却は電源車に頼るしかない状態だった。
□油漏れは、燃料循環ポンプの軸封部で発生。定期検査後、３月９日に組み立て直した際、作業員がパッキンを逆向きに取り付けたため、パッキンに軸がぶつかって一部が欠け、そこから油が漏れたという。
http://mytown.asahi.com/aomori/news.php?k_id=02000001104100005
http://mainichi.jp/area/aomori/news/20110410ddlk02040025000c.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201104090114.html
□非常用ディーゼル発電機は３台あったが、２台は定期検査中。
□運転可能な１台が地震直後に起動し、原子炉などの冷却機能は維持できた。
□８日未明に外部電源１系統が復旧。
□そして８日午後２時に、起動して運転中だったディーゼル発電機から油が漏れたため、同発電機を停止した。
□結果、非常用ディーゼル発電機が１台も運転できない空白時間が生じてしまった。油漏れが外部電源復旧前であれば、原子炉などの冷却は電源車に頼るしかない状態だった。
□油漏れは、燃料循環ポンプの軸封部で発生。定期検査後、３月９日に組み立て直した際、作業員がパッキンを逆向きに取り付けたため、パッキンに軸がぶつかって一部が欠け、そこから油が漏れたという。
http://mytown.asahi.com/aomori/news.php?k_id=02000001104100005
http://mainichi.jp/area/aomori/news/20110410ddlk02040025000c.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201104090114.html
（ブログ者コメント）
□些細なミス、単純なミスであっても、それが大事故につながる可能性を持つことがある。そういった警鐘を鳴らしてくれている事例だ。
□３台ある非常用発電機の、なぜ２台を同時に定期検査したのだろうか？集中検査で費用低減？
□３台ある非常用発電機の、なぜ２台を同時に定期検査したのだろうか？集中検査で費用低減？
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ＨＮ：
魚田慎二
性別：
男性
自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。