2011年6月16日 ＪＲ追分駅で２日続いた信号トラブルは、初日は信号配線ミス、２日目は駅員間の引継ぎ不十分だった (修正２）

ＪＲ北海道の室蘭本線と石勝線が交差する追分駅で、青から赤に変わらない信号トラブルが、２日続けて発生した。

初日トラブルの原因は、直前に行った信号機工事での配線ミス。２日目トラブルの原因は引継ぎ不十分。

産業現場でも起こり得る事例だと感じたので、紹介する。

 

 

2011年6月15日18時31分　ＮＨＫ札幌

１４日夜、列車が発車したあと、後続列車の追突を防ぐために設置された信号機が正常に作動しなくなっているのを駅員が見つけた。

駅員が操作したところ、信号機が作動したので、そのまま運行を続行したが、その後も同様のトラブルが２回続いたので、１５日朝に、この信号機があるホームの使用を止め、北海道運輸局にトラブルを報告した。

この信号機は、通常、列車が次の駅に到着するまで赤を表示することになっている。
 

2011年6月16日8時53分　ＮＨＫ札幌

トラブルの原因を調べた結果、当日、子会社が行った信号機の配線工事に原因があった可能性の高いことがわかった。
この工事は、一部が手動だった信号機の操作をすべて自動化するために行われ、工事を段階的に進める際、途中で誤作動を起こさないように通常とは違う配線につなぎ替えていたという。
ＪＲでは、トラブルの再発を防ぐため、今後は工事後に信号機が正常に作動するか確認を徹底することにしている。

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003554131.html

 

 

2011年6月16日21時18分　読売新聞

１６日午前、追分駅４番線で、信号機が青のまま赤に変わらない故障が発生した。前日の１５日にも１番線で、同様の故障が発生したばかりだ。

同社は同駅構内のすべての信号機を停止し、手信号での列車運行に切り替えた。

原因は、１４日に行った配線工事のミスとみられ、同社本社は１５日昼、「二つの線路の信号を同時に青にすると、列車の通過後も青のままになる可能性がある」ことを把握していた。

しかし、現場は「信号を同時に操作しなければ問題ない」と判断し、信号機の使用を継続していたという。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110616-OYT1T00968.htm
 

2011年6月17日1時6分　朝日新聞

ＪＲは１６日、４番線で同日に信号が替わらなかったトラブルについて、担当駅員（５０）が４番線と５番線の複数の信号機を同時に青にしたことが発端だったことを明らかにした。

本社が同時点灯でトラブルになる可能性を伝えたが、引き継ぎを受けた駅員の理解が不十分だったという。

同社によると、１番線の信号故障の原因を調べた結果、石勝、室蘭両線の複数の信号を同時に青にした場合にトラブルが起こる可能性があることを把握。本社が１５日午後、駅長に口頭で指示した。

信号担当の契約社員（６０）は指示内容を紙に書き留め、１６日朝に次の担当駅員に引き継いだ。しかし、駅員は同日午前に室蘭線（５番線）と石勝線（４番線）の信号機を相次いで青にした。４番線から普通列車が発車したが、信号機は青から変わらなかった。
また、複数の信号点灯でトラブルが起きる可能性について、同社幹部は把握していなかったという。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106160169.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□契約社員（６０）は、指示された内容を、どのような表現で紙（引継ぎ簿？）に書き留めたのか？そこが一つのポイントだろう。
□類推の域を出ないが、表現が曖昧だったため、引継ぎを受けた駅員（５０）は、１番線の信号に限った話しだと受け取めたのかもしれない。

□とにもかくにも、トンネル内列車火災を起こしたばかりの石勝線なのだから、安全に関する引継ぎは、もっと確実にやってほしかった。

 

 

（２０１１年６月１９日　修正１　；追記）

 

2011年6月18日13時6分に朝日新聞から、同日16時0分に北海道新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲは１８日、１４日の配線工事で、つなげてはいけない配線に別の線を誤って接続し、電流が遮断されなくなったのが原因と発表。同社は１４日に作業した配線約１５０本を全て撤去した。
同社によると、信号は列車が通過すると制御回路の電流が遮断され、青から赤に変わる仕組みだが、配線工事で回路を誤って接続。石勝線の下り出発信号と、室蘭線の下り出発信号が同時に青になった場合に電流が遮断されず、赤信号への切り替えができなくなっていた。　

各信号機にはそれぞれ独立した制御回路があるが、６つの信号機の回路がすべて配線でつながれてしまっていた。
同社は「工事方法や確認作業の指示があいまいだった」と、管理の甘さを認めた。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106180039.html

 

（２０１２年１２月８日　修正２　；追記）

2012年11月30日11時3分に毎日新聞から、ＪＲ側が社内規定に反し工事会社からの図面をチェックしなかったことが原因だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ石勝線追分駅で１１年６月、信号機が青から赤に切り替わらないトラブルが４件相次いだ問題で、国交省運輸安全委員会は３０日、ＪＲ北海道が社内規則に反して配線図の事前確認を怠り、信号機の配線ミスに気付かなかったのが原因とする調査報告を公表した。
また、社員間の連絡や引き継ぎが不適切だったことでトラブルが繰り返されたとみられ、安全委は同社に社内教育の徹底などを勧告した。

同委によると、ＪＲ北海道は１１年４月から、追分駅の信号機を遠隔操作化する工事を実施。
その際、工事の請負会社から提出された配線図を担当者がチェックせず、通電先を切り替えるプラグが図面から欠落していることに気付かなかった。
工事が図面通りに行われた結果、電流が適正に流れず、先行列車が通過後、自動で赤に切り替わるはずの信号機が青のままとなった。

このトラブルは１１年６月１４日に２件発生。
しかし、社員が異常時の連絡体制に沿った関係者への連絡を怠り、交代勤務の社員に口頭で引き継ぎした。
このため１５、１６の両日にも同様のトラブルが起きた。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20121130k0000e040179000c.html

2011/06/18 (Sat) 【交通】　鉄道 Comment(0)